Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 2/2007 НЕВРОЛОГИЯ / ИНСОМНИИ

Инсомнии Нарушения сна у пожилых: особенности терапии


Л.П.Соколова, Н.Д.Кислый

Клиническая больница №1 Управления делами Президента РФ, факультет повышения квалификации медработников РУДН, Москва

Сон для человека, что завод для часов.
Шопенгауэр

Актуальность изучения нарушений сна очевидна. Если без пищи как основной биологической потребности человек может прожить 21 день, без питья – 10, то без сна – лишь 5 дней. После 5 дней депривации сна наступает изменение сознания – психоз.
   В настоящее время в развитых странах не менее 50% взрослых людей страдают от расстройств сна, при этом у 13% из них проблема является достаточно тяжелой, а 46% населения отмечают дневную сонливость. Результатом этих расстройств являются громадные потери для отдельных людей и общества: так, в США в результате сниженной производительности труда в год теряется 18 млрд долларов.
   Длительность сна влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч, смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин – в 1,6 раза [1].
   К сожалению, в практической деятельности врач не всегда имеет возможность отнестись внимательно к жалобам пациента на неудовлетворенность сном, так как большинство пациентов, обратившихся к врачу, имеют нарушения сна в той или иной степени. Существует мнение, что в настоящее время мы имеем дело с "невыспавшимся поколением".
   Особенно часто жалобы на нарушения сна предъявляют пожилые пациенты. Практически все пожилые люди в той или иной степени жалуются на плохой сон. В условиях полиморбидности у пожилых, когда одна патология накладывается на другую, усугубляя и утяжеляя проявления, лечить нарушения сна у этой категории пациентов весьма трудно. Зачастую врачи не лечат инсомнию, чтобы избежать полипрагмазии и ятрогенной патологии.
   Нарушения качества и количества ночного сна вызывают некачественное дневное бодрствование: снижение работоспособности, быструю утомляемость, невнимательность, снижение когнитивных способностей, заторможенность. Кроме того, нарушения сна усугубляют астеноневротические проявления, липотимические и психогенные головокружения, вследствие чего увеличивается риск падений. У пожилых пациентов на фоне постменопаузального и сенильного остеопороза, а часто и стероидного остеопороза в условиях полиморбидности падение часто равнозначно инвалидизации, резкому ограничению подвижности, обездвиженности, а следовательно, резкому снижению качества жизни или даже смерти. Как говорил Александр Моисеевич Вейн: "Не сон ради бодрствования, а сон и бодрствование ради жизни" [1].
   Нарушения сна являются причиной усугубления артериальной гипертонии, коронарной недостаточности и, следовательно, фактором риска развития инфарктов миокарда, инсульта. Кроме того, недостаток качества и количества сна влияет на психоэмоциональное состояние пациента, провоцирует тревожно-депрессивные проявления во время бодрствования. Обостряются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, проявления которых коррелируют с психоэмоциональным статусом. Коме того, существует ряд заболеваний, которые, возникая во сне, имеют совершенно иное (более тяжелое) течение: синдром апноэ во сне, ночные инфаркты миокарда, инсульты, стенокардия, ночная пароксизмальная мерцательная аритмия, эпилепсия, мигрени, панические атаки, цервикалгии, бронхиальная астма, гипертонические кризы (night-pickers), гипотонические или дистонические кризы (over-dippers), гастроэзофагеальный рефлюкс, абдоминалгии, синдром беспокойных ног и многое другое. Существует целый раздел психосоматической патологии – "медицина сна" [1].
   Нарушения сна подразделяются на инсомнию, гиперсомнию и парасомнию.
   Инсомния (недостаток качества и количества сна) – расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности [4]. Часто вместо термина "инсомния" используют не совсем корректный термин "бессонница". Гиперсомния – это переизбыток сна (например, синдром Пиквика), парасомнии – нарушение ритма сна. К парасомниям относят скрежетание зубами, снохождение, сноговорение.
   Инсомнии в свою очередь подразделяются на недостаток сна с преобладанием:
   • пресомнических нарушений (трудности засыпания и начала сна);
   • интрасомнических нарушений (чуткий, "поверхностный" сон, частые ночные пробуждения);
   • постсомнических нарушений (разбитость, сниженная работоспособность, неудовлетворенность сном вскоре после пробуждения, раннее пробуждение) [2, 6].
   Преобладание пре-, интра- или постсомнических нарушений в структуре инсомний имеет возрастные закономерности. Пресомнические нарушения характерны, как правило, для людей молодого возраста, интрасомнические – среднего трудоспособного возраста, кроме того, интрасомнии характерны чаще для женщин с тревожно-мнительными эмоциональными расстройствами. Для пожилых пациентов наиболее характерны постсомнические нарушения, им свойственно раннее пробуждение и неудовлетворенность сном.
   По течению инсомнии подразделяют на острые и хронические. К острым инсомниям относят нарушения сна длительностью менее 3 нед, к хроническим – более 3 нед. Инсомния длительностью менее одной недели определяется как транзиторная или ситуационная. По степени выраженности выделяют инсомнию слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную. Для пожилых пациентов наиболее характерно хроническое течение инсомнии. Часто у пожилых пациентов имеет место несовпадение объективных характеристик сна и субъективной его оценки. Больные могут предъявлять жалобы на полное отсутствие сна, тогда как при объективном полисомнографическом исследовании выясняется, что структура сна деформирована незначительно, а его продолжительность превышает 5 ч. Такая ситуация определяется как "агнозия сна", или искаженное восприятие сна [3]. В подобных случаях необходимо сделать акцент на немедикаментозных методах лечения и психотерапии.
   К основным причинам нарушений сна относят стрессы (отрицательные и положительные события в жизни человека, требующие дополнительной адаптации), неврозы (тревога, депрессия и др.). Достаточно частой причиной нарушений сна является бесконтрольный и некорректный прием медикаментов (например, длительный прием "долгоживущих" бензодиазепинов или прием ноотропов в вечернее время и др.), обострение соматических или неврологических заболеваний также является причиной нарушений сна.
   Провоцирует нарушение сна и развитие инсомнии нерациональный ритм профессиональной деятельности (работа в ночное время, смена часовых поясов и т.п.).
   На наш взгляд, следует затронуть проблему интоксикаций (алкогольных, наркотических) как причину нарушений сна. В определенных кругах существует мнение, что рюмка крепкого алкогольного напитка вечером способствует хорошему крепкому сну. Такое мнение абсолютно ошибочно: алкогольная интоксикация ускоряет процесс засыпания, но нарушает структуру сна, происходит срыв нормального соотношения стадий и фаз сна (укорачивается фаза быстрого сна, сокращается его общая продолжительность). Такой сон не физиологичен, он не обеспечивает достаточного восстановления, особенно эмоционального. Как уже говорилось, именно в фазу быстрого сна (которая сокращается при алкогольной интоксикации) происходит переработка психоэмоциональной информации и настройка программы поведения человека на следующий день. Следовательно, если физическое восстановление в "алкогольную ночь" и происходит, то этого нельзя сказать о психологическом восстановлении. Некоторые авторы даже связывают всю психопатологию алкоголизма именно с дефицитом и нарушениями сна. Таким образом, считаем совершенно нецелесообразным использовать алкоголь ("рюмку коньяка") в качестве снотворного.   

Причины нарушений сна у пожилых
   
Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. Все причины подразделяются на первичные и вторичные. К первичным нарушениям сна у пожилых относят синдром апноэ во сне (САС), синдром беспокойных ног и ночной миоклонус. Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, неврологическими нарушениями.
   Такие болезни, как артериальная гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва желудка, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона, способствуют возникновению инсомнии. Хроническая боль, вызванная остеоартрозом, остеохондрозом, миалгией, различными травмами, может сопровождаться инсомнией. Среди всех вторичных нарушений сна у пожилых пациентов 2/3 приходится на психические нарушения, наиболее часто в роли которых выступает депрессия. Именно для депрессивных больных характерен навязчивый страх перед наступлением ночи, формирование "страха постели". Для инсомний на фоне депрессии наиболее характерны постсомнические нарушения.
   Следует остановится на таком понятии как ятрогенная инсомния у пожилых. Ряд лекарственных препаратов способен вызвать бессонницу. Например, психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), кортикостероиды, бронходилататоры (тербуталин, теофиллин), бета-блокаторы и фенитоин [19], некоторые антибиотики (хинолоны), гиполипидемические средства, антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин), противокашлевые средства и др.
   Не следует забывать и о существовании "рикошетной инсомнии" (инсомнии отмены). Данный вид ятрогенного нарушения сна возникает при отмене коротко- и среднеживущих бензодиазепинов.
   Бесконтрольный прием пациентами психотропных средств (очень часто "длинноживущих" бензодиазепинов, например феназепама, хлордиазепоксида, диазепама и др.) также приводит в нарушениям сна. Можно даже говорить о существовании "абузусной" инсомнии у пожилых, или инсомнии злоупотребления (от английского "abuse" – злоупотребление).
   Безусловно, частой причиной нарушений сна у пожилых пациентов является снижение их физической активности во время бодрствования в силу ограничения жизнедеятельности.
   При нарушениях сна используются следующие методы обследования:
   1) клиническая оценка пациентов (изучаются жалобы и анамнез пациента, проводится стандартное обследование соматического, неврологического, психологического статуса);
   2) анкетный метод (используют анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, анкету для скрининга апноэ во сне, анкету причин нарушений сна (по мнению пациента), шкалу дневной сонливости (Epworth) и др.);
   3) тестирование психической сферы для выявления психоэмоциональных причин, лежащих в основе инсомнии (депрессия, тревога и др.);
   4) полисомнография. Во время сна непрерывно регистрируется электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электромиограмма (ЭМГ), электроокулограмма (ЭОГ). Кроме того, регистрируется электрокардиограмма (ЭКГ), пульс, артериальное давление (АД), температура тела, двигательная активность, движения грудной и брюшной стенки, ороназальный ток воздуха, уровень насыщения кислородом крови, выраженность храпа, эрекция пениса, производится видеомониторирование;
   5) инструментальные и лабораторные исследования для выявления возможных органических причин нарушений сна.   

Архитектура сна
   
Сон человека не является однообразным состоянием. По данным полисомнографии, выделяют 5 стадий сна, 2 фазы сна (фаза медленного сна, фаза быстрого сна). Первая и вторая стадии сна – так называемый поверхностный неглубокий медленноволновый сон. В первую стадию (5% от общей продолжительности сна) часто возникают непроизвольные мышечные движения, вздрагивания, так называемые сонные миоклонии, от которых человек может проснуться. Длительность второй стадии сна (дремота) – 45% от общей продолжительности сна. В течение первой и второй стадий человека легко разбудить.
   Третья и четвертая стадии сна – глубокий медленноволновой сон (дельта-сон). В эти стадии наблюдается физиологический минимум – значительно снижается температура тела, АД, частота сердечных сокращений и дыхательных движений. Глубже этих стадий только кома. Именно в эти стадии происходит накопление энергетических и в первую очередь фосфатергических связей, синтез пептидов и нуклеиновых кислот, происходит пик секреции соматотропного гормона ("ребенок растет во сне"), пролактина, мелатонина, повышается функциональная активность интерлейкина-1 и интерлейкина-2 и других компонентов иммунной системы [14], т.е. именно в фазу медленного глубокого сна происходит восстановление физической активности организма. В эти стадии человека очень трудно разбудить.
   Наконец, пятая стадия – парадоксальный сон, стадия быстрых движений глаз (REM-сон): дыхание становится более частым, нерегулярным, частота сердечных сокращений увеличивается, АД повышается, а у мужчин возникают эрекции, происходит пик выработки стрессорных гормонов (адренокортикотропного, тиреотропного), именно в эту стадию мы видим сновидения. Стадию парадоксального сна называют "вегетативной бурей", когда "мозг бушует". Мышцы же конечностей в эту стадию максимально расслаблены. Парадоксальный сон (REM-сон) играет важную роль в консолидации мозгом информации, полученной в течение дня (память, обучение), идет переработка эмоциональной информации, восстановление психологического статуса, закладка программы поведения на завтра. REM-сон важен для процессов обучения и запоминания, воздействует на настроение [13, 20], творческие способности и сексуальную активность [12, 16].
   Первые циклы сна в начале ночи обычно содержат длительные периоды глубокого сна и короткие периоды парадоксального сна. В течение ночи продолжительность периодов парадоксального сна увеличивается, а количество глубокого сна уменьшается. К утру люди проводят практически все время своего сна в первой, второй стадиях сна (поверхностный сон) и REM-сне: первая половина ночи идет на восстановление физической активности, а вторая – на восстановление психоэмоционального статуса и закладку программы поведения.
   Для физического и умственного здоровья важна не только общая продолжительность сна, но и соответствующий баланс всех его стадий. Если "архитектура" сна нарушена, возникают инсомнии. Возрастные изменения приводят к изменениям в структуре сна [18].
   Для пожилых пациентов характерно снижение общей длительности сна в течение суток, увеличение длительности поверхностных (первой и второй) стадий сна, увеличение времени засыпания и бодрствования внутри сна, фрагментация сна, укорочение стадий медленного глубокого сна (особенно у мужчин) [10], относительная сохранность фазы быстрого сна [15], повышенная двигательная активность во время сна (больные "крутятся в постели") [7]. Длительность периода засыпания с возрастом значительно не меняется. Для пожилых наиболее характерен синдром беспокойных ног, ночной миоклонус. Во второй половине жизни учащается САС.
   Как известно, синдром апноэ во сне (остановка дыхания во сне или удушье) бывает центрального и периферического генеза. Периферические апноэ развиваются вследствие изменения тонуса мышц или механической окклюзии верхних дыхательных путей. Центральные апноэ возникают в результате возникновения патологического процесса в надсегментарных отделах мозга (опухоль, киста, черепно-мозговая травма, дегенеративное заболевание и др.). Дифференциальную диагностику между центральным и периферическим апноэ проводят по изменению ороназального тока воздуха, который фиксируется во время сна при полисомнографии. Для "здоровых" пожилых пациентов наиболее характерны периферические апноэ, хотя и центральные апноэ вследствие дегенеративных изменений головного мозга и повреждения структур дыхательного центра также имеют место. Предшествует САС обычный храп, который через некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) перерастает в остановки дыхания во сне. Чаще всего апноэ во сне страдают мужчины старше 40 лет с избыточной массой тела.
   Во время бодрствования для пожилых пациентов характерны дневной сон, микрозасыпания во время бодрствования, увеличение представленности медленных ритмов и замедление частоты основного ритма на ЭЭГ.
   Для пожилых пациентов характерен сдвиг фаз сна на более ранний период в результате десинхронизации между внутренней ритмичностью и факторами внешней среды. Возникает так называемый синдром раннего наступления фаз сна. Пожилые пациенты жалуются на выраженную сонливость в 19–20 ч, в 3–4 ч утра они просыпаются и не могут больше заснуть. В ряде исследований десинхронизация фаз сна подтверждается уменьшением числа нейронов, участвующих в функционировании "биологических часов" по мере старения. Изменения стиля жизни, например уменьшение социопрофессиональных связей, также оказывает влияние на десинхронизацию.   

Лечение нарушений сна
   
Начинать лечить нарушения сна нужно немедикаментозными средствами. Особенно это касается лечения пожилых пациентов. Начинаем лечение с обсуждения основ гигиены сна. Спать нужно в удобной постели, в удобном белье. В комнате для сна должно быть прохладно и темно. Именно в темноте вырабатывается мелатонин – "гормон молодости и здоровья", поэтому в спальной комнате следует иметь плотные темные шторы (особенно в городских квартирах) или использовать накладки на глаза. Ложиться спать и вставать утром нужно в одно и то же время, даже если нет необходимости идти на работу. Необходимо обеспечить легкую физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 3 ч до сна (например, прогулка). Перед сном желательны контрастные водные процедуры: прохладный душ (легкое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания) следует чередовать с теплым (до ощущения легкого мышечного расслабления). Излишне горячие и холодные ванны не рекомендуются. Не следует употреблять на ночь чай и кофе, желательно стакан теплого молока, можно с медом. Следует исключить дневной сон, особенно во второй половине дня, снизить психоэмоциональные и умственные нагрузки в вечернее время.
   Такие простые и на первый взгляд банальные советы действительно приносят облегчение пациентам.
   Для улучшения качества ночного сна целесообразно улучшить качество дневного бодрствования. К сожалению, с каждым годом увеличиваются психоэмоциональные нагрузки и уменьшается необходимость в нагрузках физических. Однако если человек физически не "устал" за день, он будет плохо спать ночью. Таким образом, нужно находить возможность днем пройтись несколько лишних остановок пешком, сходить в бассейн или в тренажерный зал. Можно просто руководствоваться принципом: до четвертого этажа лифта нет, вниз – только пешком по лестнице.
   Если причиной нарушений сна являются психоэмоциональные расстройства, например депрессия или тревожно-фобический синдром, особенно это касается острых инсомний, целесообразно обратиться к психотерапевтическим методикам (индивидуальная и групповая психотерапия, аутотренинг и др.).
   При любых видах нарушений сна в комплексной терапии очень эффективна рефлексотерапия (МКБ-10: расстройства сна неорганической этиологии F51, сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии F 51.1, снохождение, сомнамбулизм F 51.3, ужасы во время сна (ночные ужасы) F 51.4) [8].
   В последнее время все больше обращают внимание на лечение инсомний светотерапией. Ученые из Медицинской школы Сент-Луиса (США) проводили исследование, в котором участвовали пожилые пациенты из дома престарелых, и сделали вывод, что пребывание в течение 30–60 мин под прямыми солнечными лучами улучшает качество и продолжительность сна. Вообще к солнечному свету следует относиться как к высокоэффективному лекарству, необходимо больше находиться на солнце. Кроме того, при постсомнических нарушениях, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов, следует использовать так называемую фототерапию. Утром при пробуждении необходимо включать в доме, особенно в темное время года, яркий белый свет. Метод фототерапии основан на том, что яркий свет влияет на нейротрансмиттерные системы мозга и через систему глаз, гипоталамус, эпифиз управляет циркадными ритмами. Таким образом, не нужно экономить на свете утром, если вы хотите иметь хорошее настроение и бодрость днем.
   Следует обратить внимание на достаточно новый метод "энцефалофония – музыка мозга", который заключается в преобразовании биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в музыку с помощью специальных компьютерных программ. Прослушивание пациентом такой музыки, являющейся результатом обработки собственной ЭЭГ и записанной в состоянии расслабленного бодрствования, приводит к оптимизации психофизиологических параметров в цикле сон–бодрствование [3].
   И только использовав все перечисленные методы борьбы с нарушением сна, мы прибегаем к лекарственной терапии.   

Общие принципы лекарственной терапии инсомний
   
Начинать лечение лучше с растительных средств. При назначении медикаментов в начале терапии следует отдавать предпочтение "короткоживущим" или "среднеживущим" препаратам.
   При подозрении на апноэ во сне желательно не применять бензодиазепины ввиду их выраженного миорелаксирующего эффекта. В этом случае лучше назначать зопиклон, золпидем, доксиламин.
   Курс лечения инсомнии в среднем составляет 10–21 день. Желательно регулярно (каждый вечер) применять снотворное средство. Принимать препараты от случая к случаю, нерегулярно не следует. Только регулярный прием в течение курса дает надежду нормализовать сон и не использовать в дальнейшем снотворные средства. Если после курсового лечения возникает необходимость продолжить лечение снотворными, иногда используют прерывистую терапию [9].
   Острые и ситуационные (транзиторные) инсомнии лечатся более успешно и за более короткий срок, чем хронические. Чем больше "стаж" инсомнии, тем более упорной и длительной будет терапия. Если лечение нарушенного сна затянулось, целесообразно делать "лекарственные каникулы". Необходимо отменить снотворное средство хотя бы на 2 нед "под прикрытием" растительных средств, рефлексотерапии, психотерапии, физиолечения, лечебной физкультуры и др.   

Фармакотерапия инсомний
   
Для лечения нарушений сна используют лекарственные препараты разных фармакологических групп: растительные (сборы трав, валериана, пустырник и др.), бензодиазепины (феназепам, диазепам, хлодиазепоксид, бротизолам триазолам, мидазолам и др.), барбитураты (фенобарбитал), циклопирролоны (зопиклон), имидазопиридины (золпидема тартрат), блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (доксиламин), мелатонин, антидепрессанты (амитриптилин, миансерин, тразодон и др.), нейролептики (алимемазин, левомепромазин и др.).
   Барбитураты в настоящее время практически не применяются в качестве снотворных средств ввиду их многочисленных побочных эффектов и появления на рынке более современных средств. Нейролептики также нецелесообразно применять в качестве снотворных средств, учитывая высокую вероятность развития побочных эффектов, например, таких как нейролептический паркинсонизм, поздние нейролептические гиперкинезы.
   Все бензодиазепины подразделяются на коротко-, средне- и длинноживущие. К бензодиазепинам короткого действия относятся мидазолам (7,5–15 мг/сут, период полувыведения 1–2 ч), триазолам (0,125–0,250 мг/сут, период полувыведения 1,5–5,5 ч). Именно препаратам короткого действия следует отдавать предпочтение в начале медикаментозной терапии инсомний. Однако данные препараты будут эффективны только в случае нарушений засыпания и инициации сна (пресомнические нарушения). Для лечения интра- и постсомнических нарушений используют бензодиазепины среднего (оксазепам, лоразепам, бротизолам, флунитразепам, нитразепам) и длительного (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам) действия.
   При тревожно-фобическом синдроме как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии, наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины). При наличии у пациента ночного миоклонуса и синдрома беспокойных ног эффективны будут также бензодиазепины. Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам, следовательно, без особой необходимости назначать данные препараты на срок более 3 нед регулярного приема крайне нежелательно. При назначении бензодиазепинов пожилым пациентам следует помнить о возможном усугублении САС.
   При определении у пациента проявлений депрессии, как явной, так и маскированной, в качестве препарата, улучшающего сон, целесообразно использовать антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин (начинать с 1/4 таблетки по 25 мг, но пожилым пациентам лучше не назначать), миансерин (30–90 мг/сут), тризодон (25–100 мг/сут). Подбирая дозу каждого препарата, пожилым пациентам следует уменьшать среднетерапевтическую дозу в среднем в 2 раза.
   В 1990-е годы на рынке фармпрепаратов впервые появились чисто снотворные препараты – циклопирролоны (зопиклон), затем имидазопиридины (золпидем). У данных препаратов отсутствует миорелаксирующий и холинолитический эффекты. Они относятся к препаратам с коротким периодом полувыведения. Препараты эффективны при нарушениях засыпания и поддержания сна (пре- и интрасомнические нарушения). При постсомнических нарушениях, которые наиболее характерны для пациентов пожилого возраста, целесообразно применять препараты более длительного действия.   

Особенности терапии инсомний у пожилых пациентов
   
При проведении лекарственной терапии нарушений сна у пожилых пациентов следует учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики.
   Как известно, у пожилых пациентов имеют место возрастные органные и системные изменения:
   • снижение кровотока и моторики желудочно-кишечного тракта;
   • изменение концентрации белка в крови;
   • снижение кровотока и ферментативной активности печени;
   • снижение клубочковой фильтрации;
   • снижение количества рецепторов и нейромедиаторов в центральной нервной системе (ЦНС), что проявляется выраженностью и длительностью действия препаратов на ЦНС.
   Следует учитывать, что в условиях старческой полиморбидности часто имеет место вынужденная полипрагмазия. Кроме того, в пожилом возрасте течение заболеваний, как правило, носит хронический характер, а значит, существует необходимость в длительной терапии. Нельзя не учитывать также особенности психосоциального статуса пожилых пациентов, нарушение комплаентности и трудности контроля за применением лекарств.
   Все это обусловливает предпочтение немедикаментозных методов лечения или соблюдения принципа тщательно подобранной монотерапии.   

Особенности медикаментозной терапии нарушений сна у пожилых  пациентов
   С учетом снижения скорости метаболических процессов у пожилых требуется применение уменьшенных доз препаратов. Кроме того, следует учитывать, что у пожилых часто встречаются утренние пробуждения, поэтому применение короткодействующих препаратов не всегда будет эффективно.
   Одним из препаратов для лечения инсомнии у пожилых может быть блокатор Н1- гистаминовых рецепторов доксиламин.
   Действует доксиламин не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием.
   Доказана хорошая переносимость препарата. Доксиламин не изменяет структуру сна. При его примен его применении не выявлено признаков апноэ во сне и признаков синдрома отмены. Доксиламин не влияет на память и когнитивные функции, не изменяет скорость реакций [11].
   По эффективности доксиламина сукцинат сопоставим с золпидемом [17]. Препарат эффективен как при острой, так и при хронической инсомнии, что важно для гериатрической практики. Отмечено выраженное терапевтическое действие доксиламина на больных с грубой дезорганизацией сна.
   Проведенные полисомнографические исследования показали, что при применении доксиламина снижается длительность засыпания, увеличиваются длительность сна и время фазы быстрого сна, улучшается индекс качества сна [5].
   Важным преимуществом доксиламина для применения в гериатрической практике является то, что период его полувыведения в среднем составляет 10 ч. Это наиболее оптимальное время для лечения инсомний с преобладанием постсомнических нарушений, с десинхронизацией фаз сна, характерных для пожилых пациентов. Назначение препарата позволяет избежать наступления "рикошетной инсомнии", так как снижение его концентрации происходит более медленно, чем у короткоживущих препаратов.   

Литература
1. Вейн А.М. Медицина сна: проблемы и перспективы. Сборник клинических лекций "Медицина сна: новые возможности терапии". М., Медиа Сфера, 2002, Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова". Прил., с. 3–16.
2. Вейн А.М. О сне. Соврем. психиатр. им. П.Б.Ганнушкина. 1998; с. 4–6.
3. Ковров Г.В., Левин Я.И. Инсомния и ее лечение. Качество жизни. Медицина, 2004; 4 (7): 54–7.
4. Левин Я.И., Вейн А.М. Проблема инсомнии в общемедицинской практике. Рос. мед. журн. 1996; 3: 16–9.
5. Левин Я.И. Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии. Рос. мед. журн. 2006; 14 (9): 704–9.
6. Левин Я.И. Инсомния и принципы ее лечения. Соврем. психиатр. им. П.Б.Ганнушкина. 1998; с. 6–10.
7. Левин Я.И. Современная терапия нарушений сна: мировой и российский опыт. Сборник клинических лекций "Медицина сна: новые возможности терапии". Москва, Медиа Сфера, 2002, Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. Прил., с. 17–27.
8. Мейзеров Е.Е., Шаткин Г.В., Зольников С.М., Осипова Н.Н. О новом перечне показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии в медицинской практике и повышении качества статистической документации рефлексотерапевта. Традицион. мед. 2006; 1 (6): 36–47.
9. Яковлева О.Б. Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте. Рос. мед. журн. 1998; 1 (6).
10. Gottlieb GL. Sleep disorders and their management: special considerations in the elderly. Am J Med 1990; 88 (suppl. "а"): 29S–33S.
11. Hausser-Hauw et al. Effect on sleep architecture and residual effect of dose of 15 mg of Doxylamine in health volunteers. Sep Hop Paris 1995; 71: no 23–4, 742–50.
12. Karacan L, Moore CA, Hirshkowitz M et al. Uterine activity during sleep. Sleep 1986; 9: 393–8.
13. Kupfer DJ, Reynolds CF III, Grochocinski VJ et al. Aspects of short REM latency in affective states: a revisit. Psychiatry Res 1986; 17: 49–59.
14. Moldofsky H, Lue FA, Eisen J et al. The relationship ofinterleukin-I and immune functions to sleep in humans. Sleep Research 1985; 33: 19.
15. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA et al. Geriatrics: sleep disorders and aging. N Engi J Med 1990; 323: 520–6.
16. Rosen RC, Goldstein L, Scales V III et al. Psychophysiologic correlates of nocturnal penile tumescence. in normal males. Psychosom Med 1986; 48: 423–9.
17. Schadeck B, Chelly M et al. Sep Hop Paris 1996; 72: no 13–4, 428–39.
18. Spiegel R, Koberle S, Alien SR. Significance of slow wave sleep: considerations from a clinical viewpoint. Sleep 1986; 9: 66–79.
19. Vollmer ME. Rational use of drugs in geriatric insomnia. Drug Ther 1988; 18 (5): 15–30.
20. Vogel GW, Vogel F, MeAbee RS et al. Improvement of depression by REM sleep deprivation. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 247–53.



В начало
/media/consilium/07_02/133.shtml :: Wednesday, 23-May-2007 12:16:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster