Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 2/2007 ДОРСОПАТИИ

Дифференциальный подход к локальной терапии в составе комплексного лечения больных с дорсопатией


Н.А Шостак

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Широкое распространение боли в спине (БС), в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливает большое социально-экономическое значение данной проблемы. По этой причине в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках "Декады костей и суставов" (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.) отнесены и боли в спине (WHO, 1999) [7].
   Вместе с тем многие вопросы диагностики и лечения БС не решены и находятся на стадии обсуждения и изучения. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника и другие методы лечения БС не решили проблему. Хирургическая стабилизация с декомпрессией позвоночника является дорогостоящей процедурой, применяемой лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала и др.).

Схема. Основные механизмы патогенеза болевого синдрома у пациентов с БС.

Таблица 1. Правила лечения боли в поясничной области

Лечение боли в поясничной области с позиций доказательной медицины основано на следующих правилах [1, 7]:
• больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее (уровень доказательности А);
• больному рекомендуется избегать длительного (более 2 дней) постельного режима (уровень доказательности А);
• эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при БС доказана (уровень доказательности А);
• при острой боли в поясничной области активные физические упражнения в течение первых 2 нед заболевания не эффективны (уровень доказательности В);
• достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует (уровень доказательности С).

Таблица 2. Требования к местным лекарственным препаратам

• Препарат должен быть высокоэффективным при лечении патологии,
то есть обладать анальгетическим действием
• Не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций
• Должен проникать через кожу, достигая ткани-мишени
• Концентрация препаратов сыворотки в крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам
• Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении

   В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной.
   В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М99)", при этом выделены:
   • артропатии (МОО-М25);
   • системные поражения соединительной ткани (М30-М36);
   • дорсопатии (М40-М54);
   • болезни мягких тканей (М60-М79);
   • остеопатии и хондропатии (М80-М94).
   Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М95-М99).
   Под термином "дорсопатия" понимают болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Дорсопатии разделяются на три основные группы: деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии, включающие дорсалгии [4].
   Важнейшей разновидностью дорсопатий является дорсалгия - БС, которая, по определению экспертов ВОЗ, в конце XX века приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения.
   Дорсалгия - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв) [6]. Среди всех видов дорсалгий на долю люмбалгии приходится около 70% случаев. Известно, что основой люмбалгии чаще всего является спондилез позвоночника в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Клинически заболевание может протекать остро (до 12 нед) или хронически (более 12 нед в году или до 25 эпизодов БС в течение 1 года ранее). Провоцирующими факторами острого течения люмбалгии могут быть травма, подъем непосильного груза, неподготовленные движения, длительное пребывание в нефизиологической позе, переохлаждения.   

Виды боли в спине
   
Выделяют четыре вида БС:
   • локальные,
   • проекционные,
   • радикулярные (корешковые)
   • боли, возникающие вследствие мышечного спазма.
   Наиболее часто в практике интерниста встречаются сочетанные формы болевых синдромов, в частности люмбоишиалгия, которая имеет три формы: мышечно-тоническую в виде синдромов грушевидной мышцы, икроножной мышцы, ягодичных мышц; нейродистрофическую; нейрососудистую.
   Локализация боли при мышечно-тонических синдромах связана с подвергающимся ирритации корешком, а также с особенностями вторичного поражения нервных стволов по компрессионно-ишемическому типу на уровне спазмированных мышц.
   Нейродистрофическая форма люмбоишиалгий формируется на базе мышечно-тонического рефлекса, когда наряду с очагами нейроостеофиброза (триггерных точек) возникает неравномерная бугристая структура, чаще всего в области тазобедренного или коленного суставов. Так, периартроз коленного сустава встречается наиболее часто. У всех пациентов боль вначале локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Тазобедренный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под паховой связкой и при поколачивании по большому вертелу бедренной кости.
   Главными отличительными чертами нейродистрофического синдрома являются:
   1) начальные выраженные боли в пояснице, которые продолжаются несколько лет;
   2) наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при ревматических заболеваниях;
   3) гомолатеральность поражения сустава со стороны люмбалгии;
   4) рефрактерность к фармакологическим методам лечения.
   Таким образом, особенностями течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно считать возникновение боли и изменений в суставах на фоне поясничных болей или сразу же после них; дистрофическим изменениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные; имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице.
   Нейрососудистая люмбоишиалгия подразделяется на вазоспастическую, вазодилататорную и смешанную формы. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). Больные с вазоспастической формой люмбоишиалгии жалуются на зябкость, онемение и похолодание в одной из нижних конечностей (справа или слева), появление болей и ощущения тяжести. При осмотре выявляют вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава. При вазодилататорном варианте больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях; при осмотре отмечаются побледнение голени и стопы, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.
   Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием описанных признаков. Иногда диагностируется синдром "псевдоэндартериита" с побледнением пальцев, снижением пульсации на тыле одной стопы на фоне длительной боли в пояснице. При дифференциальной диагностике с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей необходимо учитывать отсутствие при последнем предшествующих длительных болей в пояснице, симметричного поражения, а также достоверное снижение пульсации сосудов нижних конечностей.
   Таким образом, в основе дорсалгии, как правило, лежат:
   • поражение позвоночника (спондилез, спондилоартроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжи диска);
   • спазм и растяжение мышц, спазм и растяжение связок.
   Известны два основных механизма болевых синдромов в области позвоночника (см. схему) [3, 5-7].
   Воздействия на указанные механизмы должны определять тактику ведения больных с дорсопатией (табл. 1).
   "Золотым стандартом" противовоспалительной и анальгетической терапии при дорсопатиях являются НПВП, которые рекомендуется назначать с первого дня заболевания [1, 2]. Их противовоспалительное действие обусловлено ингибированием циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2). Новейшие данные свидетельствуют о том, что НПВП не только угнетают циклооксигеназный метаболизм, но и активно влияют на синтез простагландинов, связанный с мобилизацией Са2+ в гладких мышцах. Важную роль в противовоспалительном действии НПВП играет их влияние на метаболизм и биоэффекты кининов. Снижение образования брадикинина приводит к торможению активации фосфорилазы, что ведет к уменьшению синтеза арахидоновой кислоты и как следствие к проявлению эффектов продуктов ее метаболизма. Не менее важной является способность НПВП блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, которая приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса. Поскольку калликреин-кининовая система играет наиболее важную роль в развитии острых воспалительных реакций, наибольшая эффективность НПВП, как показали наблюдения, отмечается в ранних стадиях болевого синдрома. Однако при длительном течении болевого синдрома в связи с развитием ряда нежелательных побочных эффектов НПВП (диспепсии, НПВП-гастропатии, энтеропатии, задержка жидкости, повышение артериального давления) в алгоритм лечения целесообразно включать локальную терапию, которая является важным элементом лечения дорсопатий.   

Локальная терапия
   
Локальная терапия зарекомендовала себя как эффективный дополнительный метод лечения, в ряде случаев имеющий существенные преимущества перед пероральными формами препаратов. Для лечения БС рекомендуюся мазевые, кремовые и гелевые формы НПВП, а при упорных болевых симптомах, связанных с механическими факторами, - препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. В последние годы разработаны специальные требования для локально применяемых препаратов (табл. 2).
   Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у ряда больных дорсопатиями местное воспаление выступает на первый план, а в ряде случаев вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей. Кроме большей целенаправленности действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном (на кожу) назначении этих лекарств терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступает лишь незначительное его количество, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов.
   В то же время, учитывая фармакологические особенности различных средств локальной терапии, необходим дифференцированный подход к их назначению при разных состояниях, в том числе в зависимости от варианта течения заболевания.
   Так, например, Финалгель не только уменьшает боль, но и купирует воспаление. Он хорошо проникает в подкожную жировую клетчатку, мышцы, связки и синовиальную жидкость, обладая анальгетическим, противовоспалительным, противоотечным и охлаждающим действием, что позволяет использовать его в остром периоде болевого синдрома. Большим преимуществом препарата является то, что его гелевая форма:
   • способствует проникновению активного вещества в глубокие ткани;
   • эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании других форм (мази, крема);
   • вызывает дополнительный охлаждающий эффект;
   • удобна в применении.
   Основными показаниями к применению Финалгеля, кроме острого болевого синдрома в спине, являются:
   1) анкилозирующий спондилоартрит,
   2) остеоартроз,
   3) ревматоидный артрит,
   4) ювенильный идиопатический артрит,
   5) тендинит, тендовагинит,
   6) плечелопаточный периартрит,
   7) спортивные травмы (ушибы, вывихи, повреждение связок).
   Однако, учитывая комплексный характер болевого синдрома с развитием местных нарушений микроциркуляции, отека ткани, спазма мускулатуры и сосудистой стенки, в локальную терапию при БС необходимо включить препараты, обладающие местным раздражающим действием. К числу высокоэффективных препаратов данного ряда принадлежит Финалгон.
   Препарат Финалгон представляет собой комбинацию из двух сосудорасширяющих веществ - нонивамида и никобоксила. Первый компонент обладает болеутоляющим действием в результате непосредственной стимуляции чувствительных нервных окончаний, а никобоксил приводит к расширению капилляров и создает ощущение тепла. Под действием Финалгона активизируются обменные процессы, расширяются кровеносные сосуды, усиливается местный кровоток, снижается тонус мышц. Препарат действует как эффективное раздражающее средство и как тепловой пластырь, при этом отмечается уменьшение выраженности мышечного спазма, миалгий и артралгий. Средство хорошо переносится больными, в редких случаях возможны аллергические кожные реакции. Финалгон рекомендуется только после стихания острых болей, показаниями к его назначению являются: 1) артриты, артралгии; 2) спортивные травмы, ушибы и растяжения, мышечные боли, связанные с перенапряжением; 3) люмбаго; 4) неврит; 5) бурсит, тендовагинит; 6) необходимость местнораздражающей терапии при расстройствах периферического кровообращения.   

Лечение острой дорсалгии должно основываться на соблюдении следующих рекомендаций:
   • постельный режим (твердая поверхность в течение 1-3 дней);
   • использование холода или легкого сухого тепла;
   • ношение корсета в течение несколько дней, далее - по требованию;
   • НПВП в первые сутки болезни (мелоксикам 15 мг/сут, диклофенак 50 мг 3 раза в день и др.);
   • миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут, толперизон 100-150 мг/сут не более 2 нед);
   • локальная терапия (Финалгель с первых суток в течение 7-10 дней, при рецидиве болей показан Финалгон);
   • по показаниям - блокада местными анестетиками.
   Лишь после стихания острого болевого синдрома в спине возможно проведение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения, мануальной терапии. Необходимо помнить о трех абсолютных противопоказаниях к мануальной терапии: 1) остеопороз, 2) анкилозирующий спондилоартрит, 3) метастатическое поражение позвоночника.
   Тактика ведения больных с хронической дорсалгией сходна с принципами лечения острой дорсалгии. Так, при обострении хронического болевого синдрома в спине, обусловленного чаще всего спондилоартрозом, назначаются: НПВП (в том числе мелоксикам 15 мг/сут), локальная терапия (Финалгель с первого дня, Финалгон с 3-5-го дня обострения, блокады анестетиками), анальгетики (парацетамол не более 2 г/сут), миорелаксанты (тизанидин 4-8 мг/сут не более 2 нед), хондропротекторы (хондроитин сульфат, пиаскледин и другие в течение 6 мес).
   При стихании обострения рекомендуется увеличение двигательной активности больного, использование немедикаментозных методов лечения, коррекция психологического статуса больных, обучение пациентов двигательному стереотипу.
   Таким образом, в настоящее время дифференцированное лечение дорсопатий оптимизировано использованием комбинированной терапии с обязательным включением в программу лечения препаратов местнорефлекторного (Финалгон) и противовоспалительного (Финалгель) действия в связи с их отчетливо выраженной положительной динамикой на течение дорсопатий, регрессом болевого синдрома, увеличением двигательной активности пациентов.   

Литература
1. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. М., 2001.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., 2000.
3. Павлов В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. М., Медицина, 1988.
4. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика). Атмосфера. Нервные болезни. 2002; 2: 2-8.
5. Шеметов Д.А. Клинико-гемодинамические показатели при спондилезе (спондилоартрозе), осложненном болями в нижней части спины, и их динамика в процессе терапии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
6. Borenstein D. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли. Международн. мед. журн. 2000; 35: 36-42.
7. WHO. Department of noncomunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneva, 1999.



В начало
/media/consilium/07_02/47.shtml :: Wednesday, 23-May-2007 12:16:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster