Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 2/2007 НЕВРОЛОГИЯ / ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Комплексная программа вторичной профилактики инсульта: место препарата Вазобрал


*,**Т.Т.Батышева, *Е.В.Костенко, ***П.А.Ганжула, ***Е.Ю.Журавлева, ***Л.Н. Лисинкер, ***А.А.Хозова, *К.А.Зайцев, ****А.Н.Бойко

* Поликлиника восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО Москвы; ** кафедра неврологии и ПДО МГМСУ; *** окружные неврологические отделения УЗ АО Москвы; **** кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, Москва

Цереброваскулярные заболевания являются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в России. Проблема церебрального инсульта носит не только медицинский, но медико-социальный и экономический характер [1]. До 80% выживших после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются инвалидами, нуждающимися в финансовой поддержке государства. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические ОНМК продолжают доминировать (70-85% случаев) в структуре всех цереброваскулярных расстройств, а инфаркт мозга по-прежнему развивается примерно в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг (25-30% случаев). В последние годы в России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов [2]. При этом наблюдается "омоложение" инсульта с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста [3]. В Москве каждую неделю госпитализируется от 600 до 800 человек с острым инсультом.
   В структуре общей смертности населения в Москве цереброваскулярные заболевания занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, а по госпитальной летальности - первое. Наряду с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия инсультов - развитие стойкой инвалидности с потерей трудоспособности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Частота инвалидизации после инсульта составляет 3,2 на 100 000 населения (первое место среди всех причин инвалидизации), а к труду возвращаются не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших составляют люди трудоспособного возраста [4]. Максимально раннее и патогенетически обоснованное дифференцированное лечение ишемического инсульта в сочетании с целенаправленной профилактикой повторных ОНМК позволят приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским регионарным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение первого месяца заболевания до 20% и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 мес от его начала не менее чем у 70% выживших пациентов.
   Выделяют стационарный, амбулаторный и санаторный этапы медицинской реабилитации. В последнее время приоритет отдается амбулаторному проведению реабилитационных мероприятий. В первую очередь это объясняется значительно более низкой стоимостью и доступностью восстановительного лечения в амбулаторных условиях в сравнении со стационарными.
   Наиболее действенным и экономически выгодным путем для борьбы с инсультом является организация эффективных мер первичной и вторичной профилактики [1, 5, 6].
   Первичная профилактика инсульта обеспечивает предупреждение заболевания у здоровых лиц, пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии и в группах повышенного риска развития инсульта.
   Вторичная профилактика направлена на предотвращение возникновения повторных ОНМК.
   Общий риск повторного ОНМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Частота повторного инсульта в течение первого года неодинакова для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, при лакунарном - 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне - 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне - 20%. Этот уровень риска схож с таковым у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола [1,6]. Приведенные данные обусловливают значимость разработки адекватной системы предупреждения повторных нарушений мозгового кровообращения. Вторичная профилактика должна осуществляться для ТИА уже с момента развития первых клинических симптомов, для ишемического инсульта - начиная со 2-3-й недели заболевания [1, 3, 6].
   Реабилитация больных и профилактика инсульта проводятся в системе поэтапной программы:
   этап 1 - установление реабилитационного диагноза, отражающего клиническую форму, стадию заболевания, наличие сопутствующей патологии, психоэмоциональные нарушения; проводится оценка психологического состояния с использованием нейропсихологического тестирования; оценка качества жизни пациентов; при необходимости проводятся дополнительные исследования (эхоэнцефалография, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, биомеханодиагностика и др.);
   этап 2 - разработка индивидуальной реабилитационной программы с учетом биопсихосоциальной модели болезни и при активном участии пациента. Предпочтение отдается комплексному лечению с одновременным назначением различных его видов: фармакотерапия, кинезитерапия, физиотерапия, лазеротерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, биомеханотерапия, ортезотерапия, психотерапия, гирудотерапия и др.;
   этап 3 - контроль эффективности на основании данных клинико-неврологического осмотра и нейропсихологического тестирования с последующим проведением необходимой коррекции реабилитационных мероприятий;
   этап 4 - заключительный, с оценкой эффективности проведенной реабилитации и составление плана по дальнейшему ведению пациента.
   В связи с изложенным существует проблема разработки патогенетических методов и оптимизации схем профилактики инсульта с применением различных фармакотерапевтических средств. В последнее время в неврологической практике профилактики инсульта широкое применение нашли препараты, обладающие нейротрофическими и модуляторными свойствами, улучшающие пластичность нервной ткани и образование новых ассоциативных связей, нормализующие метаболические процессы в периферической и центральной нервной системе (ЦНС) и препараты комбинированного действия (нормализующие метаболизм и микроциркуляцию): винпоцептин, кортексин, Вазобрал, бенциклан, фезам и другие.
   Вазобрал оказывает стимулирующее влияние на дофаминергические и серотонинергические рецепторы ЦНС, обладает нейропротективным, антигипоксическим и вазоактивным действием. При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, улучшаются кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Препарат применяют перорально по 2 мл 2 раза в сутки в течение 1,5 мес.
   Цель исследования: изучить эффективность применения Вазобрала в комплексной вторичной профилактике инсульта.   

Материалы и методы
   
В исследование включены 60 больных с установленным диагнозом последствия ишемического инсульта различной локализации, в том числе 37 женщин в возрасте 45-76 лет (средний возраст 62,4 года) и 23 мужчины в возрасте 46-65 лет (средний возраст 58,5 года). Давность перенесенного инсульта колебалась у мужчин от 1 до 16 мес, составляя в среднем 5,16 мес, у женщин - от 2 до 11 мес, в среднем 5,5 мес, преобладали больные в возрасте 50-60 лет (83,3%). Средняя продолжительность заболевания составила 5,48±2,1 мес. По подтипам ишемического инсульта больные, включенные в исследование, распределились следующим образом: атеротромботический - 38%; кардиоэмболический - 24%; гемодинамический - 18%; лакунарный - 20%. У больных, включенных в исследование, были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь: 64,5% случаев в контрольной группе (21 пациент) и 67,5% случаев в основной группе (22 пациента).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель Основная группа Контрольная группа
Средний возраст, лет 59,5±3,1 61,8±2,6
Средняя длительность заболевания, годы 5,48±2,4 5,3±2,1
Всего... 30 (18/12)* 30 (19/11)
* В скобках указано распределение мужчин и женщин (ж/м)

Таблица 2. Неврологические синдромы у больных, перенесших инсульт

Синдромы Контрольная группа Основная группа
Слабость
в руке 19 18
баллы 4,4±0,4 4,4±0,4
в ноге 9 7
баллы 4,6±0,4 4,6±0,4
Чувствительные нарушения 19 18
Головная боль 17 16
Атактические нарушения 16 17
Шум в ушах 11 13
Головокружение 9 10
Снижение памяти 8 (23,0±0,56) 7 (22,5±0,91)
(MMSE - средний балл)    
Депрессия 11 12
Шкала Бартела (средний балл) 72,1±0,49 74,0±0,45

Таблица 3. Динамика неврологических синдромов

Синдромы

Контрольная группа

Основная группа

p
до лечения после лечения до лечения после лечения
Слабость
в руке, баллы 4,3±0,04 4,5±0,038 4,3±0,04 4,6±0,03 0,043
в ноге, баллы 4,5±0,04 4,6±0,07 4,5±0,04 4,8±0,065 0,041
Чувствительные нарушения 23,3% 20% 23,3% 16,6% 0,82
Головная боль ВАШ 6,8±0,17 2,1±0,18 6,7±0,18 1,6±0,17 0,048
Атактические нарушения 86,6% 36,7% 83,3% 30,0% 0,76
MMSE 23,0±0,56 24,0±0,65 22,5±0,91 25,9±0,5 0,024
Шкала Бартела 72,1±0,49 73,9±0,39 74,0±0,45 75,0±0,36 0,043

Таблица 4. Оценка (в %) результатов лечения

Результат лечения

Контрольная группа

Основная группа

самостоятельная оценка больными оценка врачами самостоятельная оценка больными оценка врачами
Удовлетворительный 36 33 28 24
Хороший 62 64 65 67
Очень хороший 2 3 7 9

Таблица 5. Результаты катамнеза (2 года)

События Контрольная группа Основная группа
Смерть больного 1 0
Декомпенсация    
цереброваскулярной болезни 22 11
Прогрессирование цереброваскулярной болезни 21 9
ТИА 7 2
Инфаркт мозга (повторный) 1 0

   Все пациенты рандомизированы на 2 группы. В группу 1 (контроль) включили 30 пациентов с ишемическим инсультом, получающих стандартную схему лечения. В группу 2 вошли 30 пациентов с ишемическим инсультом, которые наряду со стандартной схемой лечения получали Вазобрал. Основная и контрольная группы сопоставимы по возрастно-половому составу, клиническим проявлениям.
   Пациентам контрольной группы проводили терапию с использованием медикаментозных и физиотерапевтических, рефлекторных методик: гипотензивные препараты, витамины группы В, лечебная физкультура, физиотерапия, ИРТ, массаж. Не применяли препараты вазоактивного и нейропротекторного действия. Пациентам основной группы на фоне стандартной терапии дополнительно проводили лечение Вазобралом перорально по 2 мл 2 раза в сутки в течение 1,5 мес. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование представлена в табл. 1.
   Всем больным, включенным в исследование, проводили следующие обследования: клинический неврологический осмотр, биомеханику движений, триплексное сканирование сосудов головного мозга, электроэнцефалографию, психологическое тестирование. В табл. 2 представлены основные неврологические синдромы у обследованных больных.
   Неврологический статус, состояние психических функций по шкале MMSE, субъективную выраженность неврологических симптомов (в баллах), активность пациента в повседневной жизни (индекс Бартела) и изменения по шкале общего клинического впечатления оценивали до начала терапии, через 3 нед лечения и после окончания курса терапии. Степень выраженности терапевтического ответа и переносимость препарата сравнивали в обеих группах больных.    

Результаты и обсуждение
   
При оценке неврологического статуса 30 больных по окончании курса лечения отмечен постепенный регресс двигательных и чувствительных расстройств, головных болей, головокружения, шума в ушах. Динамика неврологических синдромов представлена в табл. 3.
   Статистически достоверное улучшение прослеживалось при оценке психических функций по шкале MMSE (p<0,05), повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности - индекс Бартела (p<0,05) - во всех группах пациентов. Исходно нарушения ориентации, восприятия, речи, письма и чтения у обследованных больных по шкале MMSE соответствовали легкой деменции. На фоне терапии Вазобралом отмечена тенденция к нарастанию показателей во всех группах, преимущественно по критериям внимания, счета и памяти. Отчетливо увеличивался во всех группах общий показатель теста, достигая уровня легких когнитивных нарушений к окончанию исследования.    

Оценка эффективности терапии
   
К моменту завершения исследования терапевтический эффект разной степени выраженности при балльной оценке наблюдали у всех пациентов (100%), в том числе очень хороший терапевтический эффект - у 4 (9,13%), хороший - у 18 (66,7%) и удовлетворительный - у 8 (24,17%) человек.
   Таким образом, на примере больных основной группы в сравнении с контрольной схема лечения с включением Вазобрала продемонстрировала высокую результативность проведенного лечения по основным синдромам: нарушение памяти, головная боль, головокружение, шум в ушах.
   Далее пациентам основной группы рекомендовано принимать Вазобрал перорально по 2 мл 2 раза в сутки в течение 1,5 мес курсами 2 раза в год. Катамнез наблюдения за больными основной и контрольной групп составил 2 года (табл. 5). Как видно из представленных данных катамнеза, отмечена высокая эффективность Вазобрала в комплексной программе вторичной профилактики инсульта.   

Выводы
   
1. В проведенном исследовании показана эффективность Вазобрала как нейропротективного, антигипоксического и вазоактивного средства, что позволяет комплексно подходить к проблеме лечения и профилактики пациентов, перенесших инсульт.
   2. При лечении Вазобралом отмечена высокая эффективность в отношении таких синдромов, как головокружение, атактические расстройства, головная боль, шум в ушах. Препарат оказывает положительное влияние на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных нарушений у больных. Отмечены повышение мобильности и способности к самообслуживанию, бытовой активности, нормализация сна.
   3. Отмечена хорошая переносимость Вазобрала и отсутствие серьезных побочных проявлений при его применении перорально по 2 мл 2 раза в сутки в течение 1,5 мес курсами 2 раза в год у больных, перенесших инсульт.
   4. Вазобрал может быть рекомендован для использования в комплексной программе вторичной профилактики инсульта.   

Литература
1. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А.. Первичная профилактика инсульта. М.: Медицина, 2006.
2. Горбачева Ф.Е. Лечение церебрального инсульта. РМЖ. 2006; 14: 436-8.
3. Белова А.Н. Нейрореабилитация. М., 2000.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. Атмосфера. 2002; 1: 3-7.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГеотарМед, 2003.
6. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002.



В начало
/media/consilium/07_02/79.shtml :: Wednesday, 23-May-2007 12:16:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster