Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 3/2007 РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Внебольничная пневмония у взрослых


А.И.Синопальников*

Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

* По материалам практических рекомендаций Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии: Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86.

Введение
   
Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) - едва ли не наиболее распространенная острая патология человека и, вероятно, самая частая причина временной нетрудоспособности. Спектр ИНДП достаточно многообразен - от малосимптомной колонизации/инфекции слизистой дыхательных путей, острого бронхита, обострения хронического бронхита до тяжелой, жизнеугрожающей пневмонии.
   Абсолютное большинство ИНДП вызывается вирусами и характеризуется высокой вероятностью спонтанного самоизлечения, что делает неоправданным назначение антибиотиков в данной клинической ситуации. Однако только в США около 3/4 всех выписываемых на амбулаторном этапе антибиотиков рекомендуется для лечения острых респираторных инфекций. Частота же назначения антибиотиков при наиболее распространенной форме ИНДП - остром бронхите - достигает 70-90%. Между тем хорошо известно, что среди причин селекции и распространения лекарственноустойчивых микроорганизмов (в том числе и респираторных патогенов) наибольшее значение имеет объем проводимой антимикробной химиотерапии, особенно когда показания для ее проведения отсутствуют.
   Однако серьезный прогноз пневмонии, а также то обстоятельство, что в отличие от абсолютного большинства ИНДП данное заболевание ассоциируется, главным образом, с бактериальной инфекцией, диктует необходимость неотложной антибактериальной терапии (задержка с введением первой дозы антибиотика на 4-8 ч сопровождается ростом летальности).

I. Терминология, классификация
   
Термином "пневмония" обозначается группа разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемом при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также в разной степени выраженными лихорадочной реакцией и интоксикацией. Поскольку пневмонии в принципе являются острыми инфекционными заболеваниями, то, очевидно, определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, тем более, что термин "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.
   В "Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) X пересмотра" (1992 г.) пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики "Пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая бензиновая пневмония), а также имеющие аллергическое ("эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии, гранулематоз Вегенера) происхождение. Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики "Пневмония". Особенно важным является разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего встречающегося интерстициального вирусного поражения легких.
   В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяются следующие виды пневмонии:
   1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (ВП; синонимы: домашняя, амбулаторная).
   2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
   3. Аспирационная пневмония.
   4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
   Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (внутрибольничные или госпитальные) Разделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) оказывается близким к ранее распространенному делению на "первичные" и "вторичные" пневмонии.

. Необходимо отметить, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
   Итак, под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения і14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.   

II. Эпидемиология
   
ВП относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте і18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев заболевания, а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны: в Республике Татарстан (2004) - 2,8%, Свердловской области (2004) - 3,5%, Санкт-Петербурге (2003) - 2,96%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам, достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти данные не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000-2005 гг. превышала 38,0%.
   Согласно результатам зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (і18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6%; в старших возрастных группах - 25-44%. В течение года общее число взрослых больных (і18 лет) ВП в пяти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек.
   В США ежегодно диагностируется 5-6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 тыс. человек. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения. Смертность от ВП в Республике Татарстан в 2002 г. составила 23 случая на 100 000 человек, в Санкт-Петербурге в 2003 г. - 34,4 случаев на 100 000 человек, в Екатеринбурге с 2000 по 2004 гг. - 35,8-39,9 случаев на 100 000 человек.
   Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания і30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30%.
   Анализ российских данных по отдельным регионам свидетельствует о том, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.   

III. Патогенез и этиология
   
Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.
   Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
   • аспирация секрета ротоглотки;
   • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
   • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
   • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
   Необходимо отметить, что основными являются первые два указанных механизма.
   Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.
   При повреждении механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
   Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
   С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния его здоровья.
   Пневмонию могут вызывать разные возбудители. Так, из ткани легких больных, умерших от пневмонии, в разное время удалось выделить более 100 видов микроорганизмов. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев пневмонию вызывает ограниченное количество возбудителей.
   Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев заболевания).
   Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:
   • Chlamydophila pneumoniae;
   • Mycoplasma pneumoniae;
   • Legionella pneumophila.
   К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:
   • Haemophilus influenzae;
   • Staphylococcus aureus;
   • Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеробактерии.
   В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
   Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или коинфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
   Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным "проводником" бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально отличается. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку, собственно, бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего встречающегося интерстициального вирусного поражения легких.
   Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести коронавирус, ассоциируемый с тяжелым острым респираторным синдромом, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.
   Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
   • Streptococcus viridans;
   • Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки;
   • Enterococcus spp.;
   • Neisseria spp.;
   • Candida spp.
   Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии; в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий.
   С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 1).   

IV. Резистентность основных возбудителей к антимикробным препаратам
S. pneumoniae

   Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.
   Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.
   Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации в рамках многоцентрового исследования ПеГАС с 1999 по 2005 гг. представлены в табл. 2. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллино-резистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0 до 2%.
   Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остается невысокой - частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), составляет 6-9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам находится на еще более низком уровне (Ј4,5%).
   Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003-2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин.
   Следует отметить тенденцию к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу несмотря на отмечающееся в последние годы существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.
   H. influenzae
   Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в Российской Федерации в 2003-2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III-IV (цефтриаксон, цефепим), карбапенемам, хинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину - 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).   

Таблица 1. Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

Группа Характеристика пациентов Вероятные возбудители
1-я Амбулаторные пациенты: ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
2-я Амбулаторные пациенты:
ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией
S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae
3-я Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля):
ВП нетяжелого течения
S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae
4-я Госпитализированные пациенты (отделение реанимации и интенсивной терапии): ВП тяжелого течения S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae

Таблица 2. Резистентность S. pneumoniae к различным антибиотикам [по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 1999-2005 гг.]

Название

% штаммов

1999-2000 гг. (n=210) 2001-2003 гг. (n=581) 2003-2005 гг. (n=919)
  УР/Р УР/Р УР/Р
Бензилпенициллин 7/2 8,3/1,9 6,9/1,2
Амоксициллин 0,5/0 0/0 0,3/0
Амоксициллин/клавуланат 0/0 0/0 0,3/0
Цефтриаксон 1/1 0/0 1,1/0,9
Эритромицин 0/6 0,2/8,8 0,2/6,4
Азитромицин 0,5/5,5 0,5/8,3 0,2/6,2
Кларитромицин 0,5/5,5 0,5/8,1 0,3/6,1
Мидекамицин 3/1 0,5/4,0 0/0,1
Клиндамицин 0/2 0,2/3,3 3,6/0
Левофлоксацин 0/0 0/0 0,1/0
Тетрациклин 2/25 2,4/25,1 4,8/24,8
Ко-тримоксазол 26/7 26,5/5 29/11,7
Хлорамфеникол 0/5 0/8,6 0/5,9
Ванкомицин 0/0 0/0 0/0
Примечание. УР - умеренно резистентные, Р - резистентные.

Таблица 3. Критерии диагностики ВП

Диагноз Рентгено- логические признаки Физические признаки Острое начало, Т>38,0°С Кашель, мокрота Лейкоцитоз (>10ґ109/л) и/или палочко- ядерный сдвиг (>10%)
Определенный + Любые два критерия    
Неточный/ - + + + +/-
неопределенный          
Маловероятный - - + + +/-

Таблица 4. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии

Условия возникновения Вероятные возбудители
Алкоголизм Streptococcus pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии кишечной группы (например, Klebsiella pneumoniae)
Хронический бронхит/табакокурение S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, Staphylococcus aureus
Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, возбудители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamidophila (Chlamydia) pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта Анаэробы
Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae
Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы
Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазии, муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Legionella pneumophila
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae

Таблица 5. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители Препарат выбора Альтернативные препараты Комментарий
Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1 Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь2  
Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Амоксициллин/ клавуланат или амоксициллин/ сульбактам внутрь Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз при ВП: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, истощение
Примечание.

1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на "атипичную" этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae).

2Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на "атипичную" этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители

Рекомендованные режимы терапии

Комментарий
Препараты выбора: Альтернативные препараты:
Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae бензилпенициллин в/в, в/м±макролид внутрь1; ампициллин в/в, в/м±макролид внутрь1; амоксициллин/клавуланат в/в±макролид внутрь1; цефуроксим в/в, в/м±макролид внутрь1; цефотаксим в/в, в/м±макролид внутрь1; цефтриаксон в/в, в/м±макролид внутрь1 респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в азитромицин в/в3 Предпочтительна ступенчатая терапия.
При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь
Пневмония тяжелого течения2 S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат в/в+макролид в/в
Цефотаксим в/в+макролид в/в
Цефтриаксон в/в+макролид в/в
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в+цефалоспорины III поколения в/в  
Примечание. в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.
1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, спирамицину).
2При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все указанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).
3При отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции.

Таблица 7. Ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых

Назначение Комментарий
По выбору препарата
Гентамицин Отсутствие активности в отношении пневмококка и "атипичных" возбудителей
Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)
Ко-тримоксазол Высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов
Доксициклин (монотерапия) Высокая резистентность S. pneumoniae в России
Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae
Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H. influenzae
   
Антибиотики + нистатин Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные затраты
По длительности терапии
Частая смена
антимикробных препаратов
в процессе лечения,
"объясняемая" опасностью
развития резистентности
Показания для замены антибиотика:
• клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии;
• развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
• высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения
Продолжение
антибактериальной терапии
до полного исчезновения
всех клинико-лабораторных
показателей
Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП:
• нормализация температуры тела;
• уменьшение кашля;
• уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др.
Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии

V. Диагностика и дифференциальная диагностика
   
Установление диагноза пневмонии затруднено тем, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на этот диагноз. Впрочем, скорее отсутствие какого-либо неспецифичного симптома, как и отсутствие локальных стетоакустических изменений в легких делают диагноз пневмонии менее вероятным.
   В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки ВП могут быть сформулированы следующим образом:
   • анализ особенностей клинического течения и рентгенологических данных позволяет в ряде случаев высказать предположение о том или ином возбудителе, но эта информация имеет относительную ценность;
   • внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке плеврального характера, лобарная пневмоническая инфильтрация характерны для Streptococcus pneumoniae (нередко при этом удается выделить пневмококк и из крови), отчасти для Legionella spp., реже - для других возбудителей. Данная картина абсолютно не типична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae инфекций;
   • "классические" признаки пневмонии (остролихорадочное начало, боли в груди и т.д.) могут отсутствовать (особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста);
   • примерно у 25% больных старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь в 50-70% случаев. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами.
   • поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии обусловливают худший прогноз: летальность среди больных старше 65 лет достигает 10-25%;
   • наиболее частыми рентгенологическими признаками пневмонии являются очаговые затенения в проекции сегмента(ов);
   • в случаях лобарной пневмонической инфильтрации феномен "воздушной бронхограммы" визуализируется у 33% больных;
   • плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в прогнозировании этиологии заболевания;
   • образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов;
   • ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
   Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
   Информация, получаемая при физическом обследовании больных ВП, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать (примерно у 20% больных).
   Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Не будет преувеличением сказать, что практически всегда для диагностики ВП требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой поражения органов дыхания. Хотя существует распространенное мнение, что статоакустические признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, в многочисленных исследованиях показана невысокая чувствительность и специфичность выслушиваемой инспираторной крепитации и перкуторно определяемого уплотнения легочной ткани в диагностике пневмонии.
   Существует несколько причин, позволяющих объяснить получение ложноотрицательных результатов рентгенографии органов грудной клетки у больных пневмонией. К ним относятся обезвоживание (данных, подтверждающих эту теорию, недостаточно), глубокая нейтропения, обусловливающая невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани, ранние стадии заболевания (существует мнение, что по аускультативным данным можно распознать пневмонию еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме: этот промежуток времени составляет примерно 24 ч) и, наконец, случаи пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovici (carinii) у ВИЧ-инфицированных больных (считается, что у 10-20% больных с пневмоцистной пневмонией патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют).
   Иногда возникают диагностические проблемы, связанные и с ложноположительными результатами рентгенологического исследования. Это понятно, поскольку большое число заболеваний органов дыхания, как инфекционных, так и неинфекционных, сопровождается развитием неспецифичных очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме.
   Ценность рентгенографии органов грудной клетки заключается не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, то есть в верификации диагноза пневмонии (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и служат своеобразным "проводником" в выборе антибактериальной терапии.
   Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследованием. Очевидно, что ни общее количество лейкоцитов в периферической крови, ни лейкоцитарная формула не позволяют с определенностью установить потенциального возбудителя пневмонии. Однако лейкоцитоз более 10-12ґ109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3ґ109/л или лейкоцитоз выше 25ґ109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
   К числу стандартных методов исследования у больных ВП, нуждающихся в госпитализации, относятся и биохимические анализы крови, включающие функциональные тесты печени и почек, а также содержание электролитов.
   У госпитализированных больных ВП обязательно проведения микробиологических исследований: посев крови дважды (до назначения антибиотиков), при наличии продуктивного кашля - бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и ее посев.
   У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрации, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PO2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.
   При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободносмещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
   Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков: острой лихорадки в начале заболевания (Ті38,0 °С), кашля с мокротой, физических признаков (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), лейкоцитоза >10ґ109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП (табл. 3). При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
   Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
   Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое иссмокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным.
   Очевидно, что установление факта ВП, основывающееся на результатах физического и рентгенологического исследований, может быть приравнено лишь к синдромному диагнозу, нозологическим же он становится после определения возбудителя. Безусловным свидетельством причинной роли микроорганизма в развитии пневмонии является его выделение из легочной ткани, однако в повседневных клинических условиях подобный диагностический подход неприемлем. В этой связи клиницисту приходится доверяться результатам микробиологических исследований крови (но они оказываются положительными в 6-10% случаев), плевральной жидкости лишь при наличии достаточного количества плеврального экссудата (толщина слоя свободносмещаемой жидкости на латерограмме >1,0 см), мокроты (здесь необходимо учитывать возможную контаминацию бронхиального секрета при его прохождении через ротоглотку) или иммуносерологическим тестам, а также анамнестическим и эпидемиологическим данным (табл. 4).   

Микробиологические исследования
   
Стандартными методами исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. При сборе и исследовании мокроты следует соблюдать следующие правила:
   • мокроту необходимо собирать до приема пищи (по возможности получить мокроту до начала антибактериальной терапии);
   • перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (тщательное полоскание кипяченой водой);
   • больных необходимо проинструктировать о необходимости получить содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не ротоносоглотки;
   • сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры;
   • продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.
   Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал представляет собой содержимое ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (грамположительные ланцетовидные диплококки - S. pneumoniae; скопления грамположительных кокков в виде гроздьев - S. aureus, грамотрицательные коккобациллы - H. influenzae) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 105 КОЕ/мл (КОЕ - колониеобразующие единицы).
   Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
   Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных больных, следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (кровь берется из разных мест с интервалом в 10 мин и более).
   Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериального лечения. Особенно это относится к больным с тяжелым течением заболевания.   

Серологическая диагностика
   
Серологическая диагностика Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Legionella pneumophila инфекций не рассматривается как обязательный метод исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.   

Определение антигенов
   
В настоящее время за рубежом получил широкое распространение иммуноферментный тест с определением специфичного растворимого антигена Legionella pneumophila (1-й серотип) в моче при тяжелой ВП. Однако в нашей стране этот дорогостоящий метод экспресс-диагностики легионеллезной инфекции проводится лишь в отдельных клинических центрах. Как перспективный дополнительный метод рассматривается определение антигена Streptococcus pneumoniae в моче, однако имеющихся данных недостаточно, чтобы дать однозначные рекомендации.   

Полимеразная цепная реакция
   
Этот метод развивается весьма быстро и представляется перспективным для диагностики таких возбудителей, как Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Однако место полимеразной цепной реакции еще не определено и этот метод не может быть рекомендован в широкую клиническую практику.

Инвазивные методы диагностики
   
Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала ("защищенная" браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для отдельных случаев (пневмония у иммуносупрессивных больных, подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивный пневмонит на почве рака легкого, аспирированного инородного тела бронха и т.д.).
   К сожалению, в большом числе случаев в силу субъективных и объективных трудностей (некорректный забор материала или его отсутствие (мокрота), погрешности в проведении микробиологического исследования, распространенная практика приема больным антибактериальных препаратов до обращения к врачу, например, прием даже одной дозы потенциально эффективного антибиотика делает маловероятным выделение культуры пневмококка) не удается определить возбудителя пневмонии.
   Весьма важной и одновременно непростой задачей является разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска развития воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку, собственно, бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.
   Очевидно, однако, что дифференциальная диагностика ВП не ограничивается разграничением, собственно, пневмонии и вирусных респираторных инфекций, поскольку большое число заболеваний органов дыхания обусловливают развитие неспецифичных очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме.
   Особого внимания заслуживает дифференциальная диагностика ВП с очагово-инфильтративным туберкулезом легких. В этом контексте (с учетом сложившейся неблагополучной эпидемиологической ситуации в нашей стране) чрезвычайно актуальным становится высказывание Роберта Хэгглина (Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Москва: Миклош, 1993. С. 382): "Надо поставить за правило - каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний".
   Чрезвычайно важным для клинициста (особенно при обследовании больного с медленно разрешающейся пневмонией) является исключение злокачественного новообразования. Эндобронхиальная опухоль может полностью или частично вызвать обструкцию дыхательных путей, приводя к развитию так называемой постобструктивной пневмонии. При этом в большинстве случаев рентгенологические признаки ателектаза отсутствуют, поскольку воздухосодержащие респираторные отделы оказываются заполненными воспалительным экссудатом. У больных с эндобронхиальной опухолью небольших размеров рентгенологические признаки уменьшения объема легочной ткани могут быть выражены в минимальной степени или отсутствовать, поскольку в этих случаях дистальные отделы легкого сохраняют адекватную вентиляцию.
   Некоторые типы рака легкого могут манифестировать легочными инфильтратами, что наиболее характерно для бронхиолоальвеолярного рака (БАР). В каждом третьем случае БАР проявляется лобарной консолидацией легочной ткани, причем иногда визуализируется воздушная бронхограмма, что усиливает убежденность в диагнозе пневмонии (крупозной пневмонии). При бронхоскопии отсутствует эндобронхиальный рост опухолевых масс. Однако браш-биопсия, цитограмма жидкости бронхиоло-альвеолярного лаважа или трансбронхиальная биопсия могут оказаться полезными в диагностике опухолевого процесса.
   Лимфома также может манифестировать преимущественно внутригрудным процессом. Так, например, паренхиматозные легочные поражения встречаются при лимфогранулематозе примерно в каждом 10-м случае (реже - при неходжкинской лимфоме). Важно, что практически во всех случаях паренхиматозный процесс "соседствует" с прикорневой или медиастинальной лимфаденопатией.
   В редких случаях причиной обратного развития очагово-инфильтративных изменений в легких могут быть и доброкачественные опухоли, например, аденома бронха.
   Курильщики старше 40 лет и больные из других групп риска развития рака легкого в случаях медленного регресса пневмонической инфильтрации, безусловно, подлежат фибробронхоскопическому исследованию.
   У лиц с наличием факторов риска глубокого венозного тромбоза (хирургическое вмешательство, травма, застойная сердечная недостаточность, беременность, ожирение, варикозная болезнь, длительный постельный режим и др.) и развитием очагово-инфильтративных изменений в легких следует исключать тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт легкого. В ряду характерных рентгенологических проявлений ТЭЛА, осложненной развитием инфаркта легкого/геморрагий, фигурирует и очаговая инфильтрация, представленная сегментарными/полисегментарными гомогенными затенениями, прилежащими основанием к диафрагме или костальной плевре, а вершиной обращенными к корню (признак Hampton). Данная рентгенологическая находка обнаруживается через 12 ч или несколько дней после эмболического эпизода. Для инфаркта легкого не характерны воздушная бронхограмма и образование полостей распада. Исходом инфаркта легкого часто является остаточный пневмоплеврофиброз, так называемый синдром "тающего кубика льда".
   Вероятность ТЭЛА оказывается весьма высокой у больных с известными факторами риска венозного тромбоза, одышкой, тахипноэ, плевральными болями, нарушениями газового состава крови (гипоксемия, гипокапния), не имеющими другого объяснения.
   Особое значение в диагностике ТЭЛА имеют визуализация "причинного" тромба в системе глубоких вен нижних конечностей/нижней полой вены (рентгеноконтрастная венография, импедансная плетизмография, дуплексная ультразвуковая диагностика), перфузионное (или перфузионное/вентиляционное) сканирование легких и селективная ангиопульмонография.
   Гранулематоз Вегенера, как правило, характеризуется образованием множественных (иногда транзиторных) легочных инфильтратов, поражением верхних дыхательных путей (синусит) и почек. В каждом третьем случае рентгенологически визуализируются сегментарные или лобарные инфильтративные изменения. Поражения легких при гранулематозе Вегенера (чаще - узловатое затенение, реже - фокусная или массивная инфильтрация, плевральный выпот, ателектаз, альвеолярные геморрагии) встречаются в 70-85% случаев и могут ошибочно расцениваться как пневмония, особенно у лихорадящих пациентов. Однако наличие внелегочных проявлений заболевания заставляет изменить диагностический подход. В 2/3 случаев при гранулематозе Вегенера развивается гломерулонефрит; кроме того, в патологический процесс вовлекаются верхние дыхательные пути (хронический синусит, средний отит), центральная или периферическая нервная система (20-34% случаев), кожа (40-5% случаев), суставы (60% случаев).
   Реже в круг дифференциальной диагностики при ВП включаются и другие системные васкулиты: синдром Churg-Srauss (некротизирующий гранулематозный васкулит, для которого обязательно "присутствие" аллергических заболеваний - аллергический ринит, бронхиальная астма, гиперэозинофилия периферической крови); "микроскопический полиартериит" (при котором, в отличие от узелкового периартериита, нередко описывается многофокусная альвеолярная инфильтрация и практически не встречается полиневрит); синдром Goodpasture (своеобразная комбинация легочных геморрагий и гломерулонефрита с появлением антител к базальной мембране клубочков почек и альвеол).
   В 1-4% случаев у больных системной красной волчанкой развивается волчаночный пневмонит, сопровождающийся такими симптомами, как кашель, одышка, боли в груди, гипоксемия и лихорадка. Преимущественная распространенность заболевания среди женщин в возрасте 20-30 лет, прогрессирующий характер течения и полиорганность поражения (кожа, суставы, почки и др.), обнаружение антинуклеарных антител и антител к ДНК позволяют правильно оценить конкретную клиническую ситуацию.
   Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией в типичных случаях развивается у лиц 60-70 лет. Заболевание характеризуется такими симптомами, как многонедельный кашель, лихорадка, одышка, слабость и многофокусная альвеолярная инфильтрация. Диагностика заболевания чрезвычайно важна, поскольку большинство больных хорошо "отвечают" на системную глюкокортикоидную терапию. Для постановки диагноза часто приходится прибегать к открытой или торакоскопической биопсии легкого (специфический признак - своеобразные гранулематозные "пробки" в просвете дистальных бронхов с распространением на альвеолярные ходы и альвеолы - так называемые тельца Masson).
   Хроническая эозинофильная пневмония (синдром Carrington) - идиопатическое заболевание, развивающееся преимущественно в среднем возрасте, в 2 раза чаще у женщин. Приблизительно у 50% пациентов имеются клинико-анамнестические признаки атопии и/или симптомокомплекс бронхиальной астмы. Симптомы заболевания (лихорадка, кашель, одышка, свистящие хрипы, ночное потоотделение, похудание) могут развиваться в течение недель и месяцев, до того как будет заподозрен правильный диагноз. Эозинофилия периферической крови встречаются у абсолютного большинства пациентов. Рентгенологическая картина представлена, как правило, билатеральной "пятнистой" инфильтрацией преимущественно в проекции периферических и базальных отделов легких. Характерным для хронической эозинофильной пневмонии является быстрый "ответ" на назначение системных глюкокортикоидов (регресс клинических проявлений заболевания наступает уже через 1-2 дня, а рентгенологическое "выздоровление" - через 7-10 дней).
   В редких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между ВП и токсическими реакциями на прием лекарственных средств. Токсичность, связанная с приемом цитостатиков (например, метотрексата), как правило, манифестирует диффузными интерстициальными изменениями в легких и не создает особых проблем в дифференциальной диагностике с собственно пневмонией. Напротив, при приеме амиодарона наряду с интерстициальными (ретикулонодулярными) диффузными изменениями могут визуализироваться и локализованные легочные инфильтраты. Отчетливый регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены препарата и назначения системных глюкокортикоидов убеждает в правильности высказанного предположения.
   Очевидно, что приведенный перечень заболеваний, с которыми следует дифференцировать ВП, не является исчерпывающим. Здесь следует вспомнить, что, согласно МКБ X пересмотра (1992 г.), из рубрики "Пневмония" исключены заболевания, обусловленные физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая бензиновая пневмония) факторами, а также воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.). Указанные заболевания (при наличии соответствующих анамнестических или эпидемиологических данных) также следует включать в круг дифференциальной диагностики у пациента с предположительным диагнозом "ВП".   

VI. Антибактериальная терапия
   
Для выбора адекватной антимикробной химиотерапии ВП необходим учет следующих ключевых положений:
   1) ВП характеризуется значительной распространенностью и высокими показателями смертности;
   2) диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию пневмонии, имеют весьма ограниченную ценность (по меньшей мере, в 30-50% случаев этиологию ВП установить не удается);
   3) антибактериальная терапия ВП носит эмпирический характер;
   4) чрезвычайно важным (нередко определяющим) для прогноза ВП является выбор инициальной антимикробной терапии;
   5) относительно небольшое число видов микроорганизмов вызывают абсолютное большинство случаев заболевания: основными возбудителями ВП являются S. pneumoniae, а также "атипичные" возбудители (M. pneumoniae, C. pneumoniae);
   6) в развитии ВП доказан реальный "вклад" копатогенной или смешанной инфекции (например, S. pneumoniae и M. pneumoniae или C. pneumoniae);
   7) все более острой становится проблема распространения штаммов актуальных респираторных патогенов.
   Выбор эмпирической антибактериальной терапии (когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют) основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательные явления антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и сопутствующая медикаментозная терапия, а также эпидемиологический анамнез и стоимость препарата.
   Определение места лечения пневмонии (на дому, в отделении общего профиля, реанимации и интенсивной терапии) - один из ключевых обсуждаемых вопросов. Объясняется это, прежде всего, стремлением осуществлять помощь (без ущерба конечной эффективности лечения) наиболее экономичным путем.
   В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Принятие решение о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем.
   Определенную помощь при решении вопроса о выборе места лечения могут оказать прогностические шкалы - PSI (Pneumonia Severity Index) Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-41. и CURB-65 (Сonfusion - нарушения сознания, Urea nitrogen - азот мочевины крови >7,0 ммоль/л, Rate - частота дыхания і30/мин, Вlood - снижение диастолического Ј60 мм рт. ст. или систолического артериального давления <90 мм рт. ст., 65 - возраст і65 лет) Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-82..
   Однако следует помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром при выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается "искусством медицины", которое не способен подменить ни один алгоритм оценки прогноза заболевания.
   Переходя непосредственно к обсуждению вопросов антимикробной химиотерапии ВП, необходимо упомянуть следующие основополагающие принципы: а) предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности использование препаратов широкого спектра; б) следует иметь в виду значение "атипичных" возбудителей в каждой выделенной группе пациентов с ВП, в том числе и в форме "смешанной" или коинфекции; в) первая доза антибиотика должна быть введена как можно раньше, не позже 4 ч с момента поступления пациента в стационар, поскольку задержка с началом антибиотикотерапии коррелирует с более высокой летальностью.
   Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 5. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.
   В 1-ю группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.
   Макролидам следует отдавать предпочтение, в первую очередь, при непереносимости b-лактамов или подозрении на "атипичную" этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.
   Во 2-ю группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела.
   У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
   Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В подобных клинических ситуациях предпочтение следует отдавать цефтриаксону; возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.
   У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применения антибиотика до завершения полного курса терапии. При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.
   Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в табл. 6.
   При лечении госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II-III поколения. По данным ряда исследований, наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении "атипичных" микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии - b-лактам+макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   Согласно результатам ряда клинических исследований, ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией - цефуроксим±эритромицин, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием факторов риска антибиотико-резистентных S. pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции Факторы риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae: возраст старше 65 лет, терапия b-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами); факторы риска грамотрицательных энтеробактерий (живущие в домах престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые, например застойная сердечная недостаточность, и бронхолегочные, например хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания, проводимая антибактериальная терапия); факторы риска P. aeruginosa: "cтруктурные" заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия глюкокортикоидами (преднизолон >10 мг/сут), терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение..
   При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и "атипичных") тяжелой ВП.
   Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП.
   Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация b-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
   Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых, наблюдаемые в практике российского здравоохранения, представлены в табл. 7.

VII. Индикаторы качества ведения пациентов
   
Для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП в Российской Федерации рекомендуется использовать следующие критерии:
   • рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;
   • бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения;
   • начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 ч с момента поступления;
   • соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;
   • использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении антибиотиков;
   • ежегодная вакцинация против гриппа пациентов из группы риска;
   • рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной пациентов из группы риска.
   Традиционно применяющиеся параметры оценки качества лечения некоторых заболеваний (летальность, частота госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии, длительность пребывания в стационаре, частота осложнений и др.) характеризуются низкой чувствительностью при ВП, их использование в качестве индикаторов не рекомендуется.   

Литература
1. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. Под ред. А.Г.Чучалина, А.И.Синопальникова. М.: Издательство "Атмосфера", 2005.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86.
3. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl. 4): 1-64.
4. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults - 2004 update. Available from: www.britthoracic.org.uk
5. Huchon G, Woodhead M. and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-91.
6. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.
7. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
8. Mandell L, Bartlett J, Dowell S et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-33.
9. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.
10. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF et al., the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian gudelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
11. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resisntant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-408
.



В начало
/media/consilium/07_03/5.shtml :: Wednesday, 06-Jun-2007 21:27:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster