Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 3/2007 БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Место формотерола в лечении бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей


И.К.Волков, О.Ф.Лукина

Кафедра детских болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова; Лаборатория функциональной диагностики НЦЗД РАМН, Москва

Под бронхообструктивным синдромом (БОС) понимают совокупность клинических признаков, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. БОС является ведущим признаком, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний по основному симптомокомплексу, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза. Вместе с тем БОС часто сопровождает респираторные заболевания, особенно у детей младшего возраста, и рациональная терапия данного состояния является серьезной проблемой педиатрии.
   Причины, способствующие возникновению БОС у детей многообразны. Среди них:
   • возрастные особенности дыхательных путей и грудной клетки;
   • действие вирусной и бактериальной инфекции (РС, парагрипп, аденовирус, микоплазма и др.);
   • особенности местного иммунитета;
   • мукостаз, дисфункция цилиарного эпителия;
   • пассивное курение;
   • загрязнение окружающей среды;
   • преморбидный фон (недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, рахит, дистрофия и др.).
   Вследствие того что дыхательные пути ребенка узкие и воспалительные изменения в дыхательных путях легко приводят к их сужению, БОС может сопровождать самые различные респираторные заболевания, например, такие, как:
   • бронхиальная астма;
   • обструктивный бронхит, бронхиолит;
   • аспирационный синдром;
   • инородные тела трахеи, бронхов, пищевода;
   • хронический бронхиолит с облитерацией;
   • хронический бронхит;
   • локальные пневмосклерозы;
   (хроническая пневмония);
   • врожденные пороки развития легких;
   • муковисцидоз;
   • бронхолегочная дисплазия;
   • опухоли трахеи и бронхов;
   • иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких;
   • сдавление трахеи и бронхов извне;
   • врожденные пороки сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.;
   • заболевания центральной и периферической нервной системы.
   Многообразие причин, лежащих в основе этого симптомокомплекса, отражается на терапевтических подходах к лечению. Наряду с применением противовирусных, антибактериальных, муколитических средств и методов, улучшающих эвакуацию мокроты из бронхиального дерева, используются препараты, обладающие бронхорасширяющим действием. Бронходилятаторы традиционно включаются в комплекс терапевтических мероприятий для лечения БОС у детей с острыми и хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ) [1, 2]. В последнее время внимание педиатров привлекают препараты, обладающие пролонгированным действием. Возможность сокращения кратности приема препарата является весьма привлекательной, особенно при лечении БОС в детском возрасте.
   Целью настоящего исследования была оценка эффективности препарата "формотерола фумарат" (Форадил) у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких, протекающими с БОС.
   Формотерол является селективным b2-адреностимулятором. Он оказывает бронхорасширяющее действие у пациентов с обратимой и необратимой обструкцией дыхательных путей. Действие препарата начинается быстро, через 1-3 мин, и сохраняется на значимом уровне в течение 12 ч после ингаляции [3-5]. Показано, что формотерол эффективно предотвращает бронхоспазм, вызываемый вдыхаемыми аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом, гистамином или метахолином [2, 5]. В связи с тем что бронхорасширяющий эффект формотерола остается выраженным в течение 12 ч после ингаляции, поддерживающая терапия, назначаемая 2 раза в сутки, позволяет в большинстве случаев обеспечить необходимый контроль бронхоспазма, обусловленного хроническими заболеваниями, как в течение дня, так и ночью [3, 4, 6]. Показанием для применения формотерола является профилактика и лечение бронхоспазма у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей, такими как бронхиальная астма и хронический бронхит, при наличии и без эмфиземы, а также профилактика бронхоспазма, вызываемого вдыхаемыми аллергенами, холодным воздухом или физической нагрузкой [3, 4]. В исследовании использовался препарат "Форадил" (формотерол) производства фирмы "Novartis Pharma AG" (Швейцария).   

Материалы и методы
   
Под наблюдением находились 38 детей (51 наблюдение) с ХЗЛ в возрасте 7-17 лет. Курс лечения составлял от 14 дней до 2 мес. Формотерол (в виде сухого порошка в капсулах для ингаляционного применения) назначали в дозе 12-24 мкг 2 раза в день через аэролайзер. Контрольное исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и фиксирование клинических данных проводили исходно, спустя 7, 14 дней, 1 и 2 мес от начала терапии. У 12 детей исследования проведены через 10 мин и 2 ч после ингаляции препарата.
   Учитывая характер и тяжесть заболевания, больные были разделены на группы. Группу 1 (n=6) составили больные с хронической пневмонией и постоперационным хроническим бронхитом (после резекции нижней доли левого легкого), группу 2 (n=23) - дети с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, группу 3 (n=8) - больные с сочетанием ХЗЛ и бронхиальной астмы легкого течения в периоде ремиссии. Группу 4 (n=14) - дети с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения. Группу сравнения составили больные с локальными пневмосклерозами (хроническая пневмония), протекавшими с БОС (n=15 пациентов), которые получали в течение первых 7 дней только антибактериальную и муколитическую терапию, а затем в лечение был добавлен Форадил.
   Критериями клинической эффективности терапии являлись улучшение состояния больных, уменьшение или исчезновение одышки, положительная динамика аускультативной картины в легких. Критериями функциональной эффективности являлись полная нормализация или улучшение показателей бронхиальной проходимости, по данным ФВД.
   До начала лечения всем больным проводили исследование ФВД на аппарате Мастерскрин - ИОС ("Егер", Германия), затем - фармакологическую пробу с формотеролом. В качестве должных величин использовали данные отделения функциональной диагностики НЦЗД РАМН. Лечение продолжали в том случае, если была зафиксирована положительная реакция на формотерол - прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) после ингаляции препарата на 190 мл и более [7].   

Результаты
   
Клиническая эффективность Форадила имела место через 7 дней от начала терапии у большинства пациентов.
   Отмечено исчезновение жалоб на одышку, навязчивый кашель и полное купирование симптомов спустя 14 дней. Аускультативные проявления БОС исчезли в 36 (70,6%) случаях к 7-му дню терапии, а их существенное уменьшение отмечено у 15 (29,4%) больных. Более медленное разрешение БОС отмечено у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких и пациентов в период обострения среднетяжелого течения бронхиальной астмы.
   Контрольное исследование ФВД через 7 дней от начала терапии (см. таблицу) показало достоверное увеличение большинства параметров кривой поток-объем (КПО) во всех группах больных (p<0,05). Улучшение ПСВ выявлено у больных групп 2, 3 и 4 (p<0,03). Отмечено, что максимальный прирост показателей, отображающих бронхиальную проходимость крупных, средних и мелких бронхов, имел место у больных бронхиальной астмой, в меньшей степени у больных хронической пневмонией и врожденными пороками развития бронхолегочной системы, а прирост МОС25, МОС50, МОС75 у больных с сочетанной патологией был недостоверным.
   Через 14 дней лечения, по данным КПО, отмечен небольшой прирост функциональных показателей, т.е. их максимальное увеличение происходило на 1-й неделе терапии (см. таблицу). Бронходилятирующий эффект был достигнут к 7-му дню терапии и сохранялся на протяжении всего курса лечения у всех больных бронхиальной астмой. В то же время у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями ко 2-му исследованию было выявлено небольшое снижение ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75. Особенно тяжелой и трудно поддающейся терапии категорией оказались больные с сочетанной бронхолегочной патологией, у которых достоверного улучшения показателей ФВД выявлено не было.
   У больных контрольной группы на фоне лечения антибактериальными и муколитическими препаратами значимого улучшения бронхиальной проходимости не выявлено. Увеличение параметров КПО отмечено спустя 7 дней после подключения к терапии формотерола (p<0,02).
   Через 2 мес лечения у 12 больных с ХЗЛ улучшение показателей КПО выявлено в среднем в группе детей с врожденными пороками развития бронхов и легких (n=6), значимое только для ОФВ1 (p<0,05) и достоверное (p<0,05) улучшение функциональных параметров у детей с бронхиальной астмой (n=6).
   За время наблюдения за больными 2 детей предъявляли жалобы на возникновение тремора на 2-е сутки терапии, который имел тенденцию к самостоятельному исчезновению. В течение 14 дней терапии отсутствовало значимое снижение содержания калия в крови; отрицательной динамики состояния сердечно-сосудистой системы, по данным ЭКГ, выявлено не было.  

Изменение параметров ФВД у детей с ХЗЛ на фоне лечения Форадилом (значения приведены в % от должного)

Параметр Группа 1 (n=6) Группа 2 (n=23) Группа 3 (n=8) Группа 4 (n=14)
ОФВ1
до лечения 74,33±3,38 70,0±2,68 74,75±5,23 81,42±4,84
через 7 дней лечения 80,16±3,75; p1,3<0,05 76,08±2,8; p1,3<0,0001 79,5±5,47; p1,3<0,02 99,78±2,22; p1,3<0,0008
через 14 дней лечения 82,0±3,14; p1,4<0,01 76,21±2,77; p1,4<0,00005 77,37±4,35; p1,4=0,1 102,28±2,93; p1,4<0,004
ИТ
до лечения 90,16±1,16 91,43±1,32 80,62±3,9 88,92±3,74
через 7 дней лечения 96,16±1,32; p1,3<0,01 92,73±1,53; p=0,1 83,0±4,15; p=0,1 99,78±2,46; p1,3<0,001
через 14 дней лечения 96,5±1,2; p1,4<0,01 91,3±1,45; p=0,9 81,0±3,41; p=0,79 101,28±2,87; p1,4<0,003
ПСВ
до лечения 82,83±5,1 77,82±4,24 92,75±7,11 77,71±6,13
через 7 дней лечения 92,16±7,43; p1,3=0,1 87,3±4,09; p1,3<0,0005 100,75±6,7; p1,3<0,03 94,71±3,94; p1,3<0,002
через 14 дней лечения 90,5±4,77; p1,4=0,1 86,39±4,55; p1,4<0,002 93,62±5,8; p1,4=0,78 98,71±4,03; p1,4<0,002
МОС50
до лечения 49,16±2,74 45,04±2,46 45,37±5,57 51,14±4,58
через 7 дней лечения 58,33±3,15; p1,3<0,01 51,73±3,24; p1,3<0,001 49,5±6,71; p1,3=0,14 74,28±3,76; p1,3<0,00002
через 14 дней лечения 61,0±4,76; p1,4<0,02 51,47±2,92; p1,4<0,0007 47,12±5,73; p1,4=0,28 77,57±5,17; p1,4<0,002
Примечание. ИТ - индекс Тиффно; ПСВ - пиковая скорость выдоха; МОС50 - максимальная объемная скорость потока воздуха в точке, соответствующей 50% жизненной емкости легких.

Обсуждение
   
БОС нередко сопровождает течение хронических воспалительных заболеваний легких у детей и подростков. По данным клинических наблюдений, у каждого третьего больного с локальными пневмосклерозами и бронхоэктазами (хроническая пневмония) отмечаются эти проявления, а у детей с врожденными пороками развития легких еще чаще [2, 8]. Причем за последние 20 лет частота этих состояний нарастает с 5-6 до 35% [1, 8, 9].
   Причины БОС многообразны. Сообщается о связи БОС с некоторыми видами патогенной микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального секрета, например моракселлой катарралис, грибами Кандида [8, 10]. Отмечается возможное влияние воспалительных изменений стенки бронха и гиперсекреции на появление симптомов БОС [1, 2, 8], а также возможное влияние механизмов аллергического воспаления [2]. В некоторых случаях БОС расценивается как бронхиальная астма, имея типичные проявления, характерные для данного заболевания, однако в большинстве случаев БОС не имеет столь яркой клинической симптоматики.
   Лечение больных с ХЗЛ, протекающих с БОС, наряду с методами, традиционно используемыми в терапии этих состояний, такими как кинезитерапия, применение муколитических средств, антибиотиков, включает применение бронхорасширяющих препаратов [1, 8]. Наиболее часто для этой цели используются b2-агонисты и теофиллины, реже - препараты других групп [1, 2, 8]. Применение препаратов пролонгированного действия, несомненно, более привлекательно, так как снижает лечебную нагрузку на больного, получающего в стационаре немало лечебных процедур и препаратов.
   Формотерол является самым распространенным и хорошо изученным пролонгированным b2-агонистом, представленным сегодня на мировом фармацевтическом рынке. Сообщается о его высокой эффективности у детей с бронхиальной астмой [5-7, 11-15]. В систематических исследованиях, посвященных применению пролонгированных препаратов, сообщается о его высокой эффективности при лечении взрослых и детей с бронхиальной астмой, а также безопасности длительного применения [12]. В последние годы показана эффективность формотерола и при таких состояниях, как хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких [5, 6]. Наряду с бронхорасширяющим эффектом сообщается о противовоспалительном действии формотерола [3, 4, 6]. Поэтому использование формотерола у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких и сопутствующим БОС привлекательно и с точки зрения его бронхорасширяющего эффекта и возможного противовоспалительного эффекта.
   Результаты настоящего исследования подтверждают, что формотерол является эффективным бронхорасширяющим препаратом и может использоваться для лечения БОС у детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких. Терапия формотеролом показана как больным бронхиальной астмой, так и больным хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, особенностью течения которых является вторичный БОС. Применение Форадила позволяет увеличить общий терапевтический эффект, контролировать течение заболевания и восстанавливать бронхиальную проходимость у больных с обратимой бронхиальной обструкцией или улучшать ее у пациентов с частично обратимой обструкцией, несмотря на небольшие сдвиги функциональных параметров.   

Литература
1. Практическая пульмонология детского возраста под ред. В.К.Таточенко. М., 2006.
2. Nielsen KG, Bisgaard H. Bronchodilatation and bronchoprotection in astmatic prescool children from formoterol administered by mechanically actuated dry-powder inhaler and spacer. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164 (2): 256-9.
3. Княжеская Н.П. В терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ. Атмосфера, 2001; 1: 26-8.
4. Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. И его место в терапии бронхиальной астмы. Medline. 7.
5. Stelmach I, Gorski P, Jerzynska J et al. A randomized, double-blind trial of the effect of treatment with formoterol on clinical and inflammatory parameters of asthma in children. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (1): 67-73.
6. Wilton LV, Shakir SA. A post-marketing surveillance study of formoterol (Foradil): its use in general practice in England. Drug Saf 2002; 25 (3): 213-23.
7. Лукина О.Ф. Функциональная диагностика бронхиальной обструкции у детей. Респир. забол. 2002; 4: 7-9.
8. Panitch HB. Pediatric Pulmonology, Mosby, Inc, 2005; 236.
9. Рачинский С.В., Волков И.К., Симонова О.И. Принципы и стратегия терапии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей. Детский доктор. 2001; 2: 63-6.
10. Щербакова Н.Ю.Деформирующий бронхит как вариант течения хронической пневмонии у детей. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005; 23.
11. Геппе Н.А. Современные представления о тактике лечения бронхиальной астмы у детей. РМЖ. 2002; 10 (7).
12. Walters E, Gibson P, Lasserson T, Walters J. Long-acting beta2-agonists for chronic asthma in adults and children where background therapy contains varied or no inhaled corticosteroid. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1: CD001385.
13. Berger WE. The use of inhaled formoterol in the treatment of asthma Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 97 (1): 24-33.
14. Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Long-acting
b2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD003137.
15. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D et al. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma Chest 2006; 130 (6): 1733-43.



В начало
/media/consilium/07_03/62.shtml :: Wednesday, 06-Jun-2007 21:27:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster