Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 3/2007 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Тактика ведения больных с частыми простудными заболеваниями


Ю.А.Горностаева

ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России Кафедра клинической иммунологии и аллергологии ФПДО МГМСУ

Проблема лечения пациентов, страдающих частыми простудными заболеваниями, является весьма актуальной для практикующих врачей разных специальностей. Употребляя некорректный термин "простудные" заболевания, мы главным образом имеем в виду респираторные инфекции. Ежегодно в России регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, среди них острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп составляют до 90%. В современном мире возросла частота как острых, так и хронических инфекционных заболеваний, поражающих слизистые оболочки. Причинами этого явления считаются скученность населения в больших городах, плохая экология, большая мобильность населения, неполный охват вакцинацией, низкая гигиеническая культура людей, неполноценное питание (некачественное, избыточное, недостаточное, несбалансированное). Особую опасность ОРВИ и грипп представляют для детей, пожилых людей, лиц, страдающих хронической патологией верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы, иммунокомпрометированных пациентов. Статистические данные по частоте осложнений ОРВИ и смертности в масштабах нашей страны и мира (по зарегистрированным случаям) выглядят впечатляюще. По данным Всемирной организации здравоохранения, от ОРВИ и их осложнений ежегодно умирают 4 млн детей в возрасте до 5 лет. Опасность простудных заболеваний заключается также в том, что рецидивирующая бактериальная и грибковая инфекция при длительной персистенции может приводить к развитию сенсибилизации и способствовать формированию аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дераматита). Частота аллергопатологии резко возросла в последние десятилетия. Таким образом, широкая распространенность, высокая частота осложнений и смертности в определенных группах населения, кратковременность специфического иммунитета, большие экономические затраты общества делают проблему профилактики и лечения респираторных инфекций чрезвычайно актуальной [1-3, 10].
   Большинство пациентов под "простудой" понимают наличие насморка, болей в горле, кашля, герпетических высыпаний на губах. Врачи-специалисты в понятие "простудное заболевание" включают такие нозологии, как ОРВИ и бактериальные инфекции (острые риниты, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты, трахеобронхиты), обострения хронических ринитов, фарингитов, ларингитов, синуситов, тонзиллитов, бронхитов, рецидивирующую герпетическую инфекцию. Чаще всего обострения имеющейся хронической патологии верхних дыхательных путей и легких (хронические синуситы, тонзиллит, хронический бронхит, бронхиальная астма) развиваются на фоне ОРВИ. Необходимо помнить, что под маской простудного заболевания может скрываться патология, не имеющая ничего общего с респираторной инфекцией, например персистирующие аллергические риносинуситы, хронические риниты неинфекционного генеза, состояние гипотиреоза с жалобами на першение в горле, новообразования в области верхних дыхательных путей и др.
   В связи с тем, что этиологический фактор диктует характер и объем специфической антимикробной терапии, вопросы определения возбудителя воспалительного процесса на слизистых очень важны. Идентифицировать его с помощью специальных методов обследования в клинической практике часто не представляется возможным. В связи с этим очень важны результаты специальных многоцентровых научных исследований, посвященных изучению частоты встречаемости того или иного возбудителя. Основными бактериальными возбудителями инфекций верхних дыхательных путей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (M. catarralis), b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes). Основными вирусными возбудителями респираторных заболеваний являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Смешанная гриппозно-аденовирусная инфекция регистрируется в 10-15% случаев во время эпидемии гриппа. В межэпидемическое время сочетание парагриппа и аденовирусной инфекции отмечается в 2,5-4% случаев. Острые вирусные заболевания респираторного тракта нередко осложняются бактериальной инфекцией и формированием вирусно-бактериальных ассоциаций. Микстинфекция приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины заболевания. Ни при одном инфекционном заболевании раннее выявление осложнений не представляет столько диагностических трудностей, как при гриппе. Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10-15% от всех заболевших гриппом). Ведущее положение среди осложнений занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявляются с частотой до 10% от всех заболевших и примерно у 50% госпитализированных больных гриппом, преимущественно с тяжелой и среднетяжелой формами. Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания, однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние пневмонии, возникающие в первые дни заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняет своевременную диагностику этих осложнений. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы) [1, 3, 9].
   Изменения в функционировании иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном возрасте или у взрослых, не связанные с генетическими дефектами, называются вторичной иммунной недостаточностью. В настоящее время часто рецидивирующие вирусные, бактериальные и грибковые инфекции верхних дыхательных путей и кожи трактуются как клинические проявления вторичной иммунной недостаточности. Это означает, что совершенно нормальная при рождении иммунная система в результате каких-то причин начинает давать сбои в функционировании. Подобную форму вторичной иммунной недостаточности принято называть индуцированной. Причины ее появления могут быть разнообразными: часто рецидивирующие бактериальные, грибковые, вирусные инфекции разной локализации, аллергопатология (атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз, экзема с инфекционным синдромом), аутоиммунная патология, новообразования разной локализации, болезни крови, патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, старение, хирургические вмешательства, травмы, нарушения питания, рентгеновское излучение, цитостатическая терапия. Существует также первичное иммунодефицитное состояние - селективный иммунодефицит IgА, для которого характерна склонность к "малым" респираторным инфекциям [5, 6, 8, 11, 12].
   В ходе многочисленных исследований было показано, что при острой инфекции респираторного тракта вторичные изменения в иммунном статусе, как правило, не выявляются. Хронический инфекционный процесс в дыхательных путях, на коже и слизистых нередко приводит к нарушениям как системной, так и местной защиты от инфекции. Это отражается на активности неспецифического ответа на инфекционный агент, а также клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. При обследовании пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями кожи и слизистых выявляются отклонения в разных звеньях неспецифической и специфической систем защиты от инфекции. Наиболее часто обнаруживаются изменения показателей фагоцитоза и гуморального звена иммунитета, характеризующих поглотительную и переваривающую способность нейтрофилов и макрофагов, уровень сывороточных и секреторных иммуноглобулинов. При наличии сопутствующей патологии (заболеваний эндокринной системы, аутоиммунной патологии, патологии иммунной системы и др.) в иммунном статусе выявляются изменения, характерные для соответствующей патологии.
   Таким образом, иммунологическое обследование должно быть включено в план обследования пациента, страдающего частыми простудными заболеваниями. Объем иммунологического обследования решается в индивидуальном порядке после консультации врача аллерголога-иммунолога. Результаты иммунологического обследования имеют значение не столько для диагностики, сколько для подбора иммунотропной терапии. Вопрос о необходимости и объеме этой терапии должен решаться также специалистом аллергологом-иммунологом.

Таблица 1. Клиническая эффективность Иммунала у больных хроническим бронхитом (n=25)

Показатель Эффективность, кол-во пациентов
Значительное улучшение 4 (16%)
Улучшение 15 (60%)
Без эффекта 6 (24%)

Таблица 2. Динамика иммунологических показателей у больных хроническим бронхитом, получавших Иммунал (M±m; n=25)

Показатель Норма До лечения После лечения
Лейкоциты 6450±1,4 7600±600 7500±200
Лимфоциты      
% 31,3±3,5 29,4±1,9 31,0±0,8
абс. 1900±0,4 2057±134 2184±87
CD3+      
% 68,9±4,9 71,0±1,9 68,4±1,7
абс. 1400±0,3 1460±95 1516±70
СD4+      
% 42,0±5,5 42,2±2,0 43,2±0,8
абс. 900±0,2 890±99 952±46
CD8+      
% 30,6±5,0 25,9±2,9 28,0±1,9
Абс. 500±0,18 542±80 622±48
CD19+      
% 11,6±4,1 4,9±0,6 6,8±0,5
абс. 240,0±0,13 105,0±17,0 143,6±13,3
Фагоцитоз St. Aureus в цельной крови, %      
Нейтрофилы 88,0±1,2 89,1±2,4 90,0±1,5
Моноциты 72,0±1,3 76,8±2,8 75,9±1,7
IgA мг/% 206±26 222±24 219±18
IgG мг/% 1427±182 1340±105 1280±46
IgM мг/% 188±40 177±5 182±15
IgE МЕ 97±12 229±97 215±67


   Клиническая практика показывает, что взрослые пациенты, страдающие частыми простудными заболеваниями, имея выраженную сопутствующую патологию, которая может протекать со слабо выраженной клинической симптоматикой, активно жалуются только на простуды. Эти больные должны пройти обследование у таких специалистов, как оториноларинголог, аллерголог-иммунолог, эндокринолог, пульмонолог и, по показаниям, у других специалистов. Склонность к частым респираторным инфекциям может быть спутницей таких заболеваний, как хроническая железодефицитная анемия, аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом, первичное иммунодефицитное состояние - селективный дефицит IgА (встречается с частотой 1 на 700 человек среди европеоидов), сахарный диабет, хронические гепатиты, гиповитаминозы. Для того, чтобы снизить частоту эпизодов простудных заболеваний у конкретного пациента, следует проанализировать причинно-следственные взаимосвязи между характером сопутствующей патологии и рецидивирующим респираторным заболеванием. Например, сложно добиться урежения частоты простуд на фоне хронической железодефицитной анемии или гипотиреоза. В состав комплексной терапии, показанной таким пациентам, должны быть включены средства, направленные на борьбу с инфекционным агентом, вызывающим простудное заболевания, препараты для лечения сопутствующей патологии и, при необходимости, иммунотропные препараты.
   Лечение пациентов, страдающих частыми простудными заболеваниями, должно быть патогенетически обоснованным, объем терапии должен быть адекватен тяжести заболевания. Следует избегать полипрагмазии и неоправданного назначения современных сильнодействующих препаратов. Антибактериальная терапия должна быть строго обоснованной, в случае банальной острой респираторной инфекции (вызываемой, как правило, вирусами) отсутствуют показания для системной антибактериальной терапии. Противовирусные препараты при лечении простудных заболеваний, как правило, не используются. Предпочтение следует отдавать современным препаратам местного действия, обладающим минимальным побочным эффектом. Многочисленность возбудителей инфекционных заболеваний, полипрагмазия и неадекватность применения антибактериальных препаратов приводят к развитию осложнений антибактериальной терапии: увеличению штаммов, устойчивых к целому ряду антибактериальных лекарственных средств, дисбиозу кожи и слизистых, лекарственным гепатитам и др., персистенции инфекционного процесса в органах-мишенях, снижению системной и местной неспецифической и иммунной защиты. Лечение заболеваний становится более длительным и малоэффективным, возникает потребность в усилении терапии, формируется порочный круг.
   Первоочередной задачей, стоящей перед медиками, является разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение риска или уменьшение тяжести инфекционных заболеваний респираторного тракта. Помимо общеукрепляющих средств, витаминотерапии и других методов защиты от инфекции постоянно ведется разработка препаратов, способных усилить неспецифическую и иммунную защиту от инфекции: предупредить развитие инфекционного процесса или уменьшить его выраженность. Двумя основными направлениями исследований, направленных на поддержание иммунологического контроля над инфекционными заболеваниями, являются создание вакцин против определенного инфекционного агента бактериального или вирусного происхождения и разработка иммуномодулирующих препаратов и стимуляторов неспецифической защиты. Иммунотропные препараты классифицируются по своему происхождению (полученные из природного животного или растительного сырья и искусственно созданные), по механизму действия (стимулирующие клеточный, гуморальный, неспецифический иммунитет). По срокам включения в комплексную терапию их можно условно разделить на три подгруппы: препараты предназначенные для применения в остром периоде, в период ремиссии и препараты, которые можно применять как в профилактических целях, так и в период обострения заболевания. При лечении лиц, страдающих частыми простудными заболеваниями, наиболее часто используются такие иммунотропные препараты, как интерфероны и индукторы синтеза интерферонов, бактериальные лизаты, препараты растительного происхождения [1, 5, 7, 8, 10]. Интерфероны и индукторы синтеза интерферонов показаны преимущественно тем пациентам, у которых этиологическим фактором инфекционного процесса является вирусная инфекция. Бактериальные лизаты используются с целью повышения резистентности к рецидивирующим бактериальным инфекциям.
   Одним из препаратов, активизирующих неспецифические защитные механизмы, является препарат растительного происхождения "Иммунал" (Словения), который применяется с целью повышения иммунитета у пациентов с неосложненными острыми инфекционными заболеваниями, предрасположенностью к частым простудам, для профилактики простудных заболеваний и гриппа, облегчения симптомов неосложненных вирусных и бактериальных заболеваний дыхательных путей [4, 8, 13]. Одним из преимуществ препарата является возможность его применения как в качестве профилактического лекарственного средства, так и в лечебных целях при острых формах и обострении хронических инфекционных заболеваний. Иммунал - это широко известный, натуральный растительный препарат, предназначенный для профилактики и вспомогательного лечения различных респираторных заболеваний и инфекции кожных покровов. Иммунал является неспецифическим стимулятором, в его состав входит сок цветущей эхинацеи пурпурной. Действующим компонентом сока эхинацеи пурпурной являются производные кофеиновой кислоты (цикориевой кислоты и ее сложных эфиров) и полисахариды (4-0-метил-глюкуроно-арабиноксилан и арабинорамно-галактан), которые повышают активность неспецифических факторов защиты организма. Активные вещества полисахаридной природы стимулируют костно-мозговое кроветворение, в результате чего увеличивается количество гранулоцитов, а также повышается активность фагоцитов и клеток РЭС печени. Стимулируя фагоцитарную активность гранулоцитов и макрофагов Иммунал подавляет размножение и способствует уничтожению микроорганизмов. Иммунал оказывает антибактериальное и противовирусное действие, стимулирует выработку собственного интерферона, повышая устойчивость к вирусным инфекциям (в том числе к вирусу гриппа, герпес-вирусной инфекции и др.), угнетая рост и размножение стрептококков, стафилококков, кишечной палочки. Препарат можно применять при длительной терапии антибиотиками. Противопоказаниями к назначению Иммунала является наличие туберкулеза, лейкоза, коллагеноза, рассеянного склероза, ВИЧ-инфекции, а также повышенная чувствительность к компонентам препарата и растениям семейства сложноцветных.
   На базе ГНЦ Института иммунологии ФМБА России исследовалась эффективность препарата Иммунал в комплексной терапии больных хроническим бронхитом со склонностью к частым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей. Показанием к назначению Иммунала служило частое рецидивирование основного заболевания, малая эффективность традиционной терапии, потребность в длительной антибактериальной терапии, склонность пациентов к частым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей. Клиническая эффективность лечения оценивалась по субъективным данным (слабость, общее недомогание, снижение работоспособности) и целому ряду объективных данных (наличие признаков интоксикации, интенсивности кашля, одышки, количества и характера мокроты, аускультативной картины в легких), рентгенологической картине в легких, функциональным показателям внешнего дыхания, по результатам эндоскопических и лабораторных исследований, продолжительности койко-дней. Также была дана оценка переносимости препарата Иммунал у данной категории пациентов. В ходе проведения исследования было выявлено, что, по сравнению с группой контроля, в которую вошли пациенты, получавшие традиционную при хроническом бронхите терапию (антибактериальные, противогрибковые, бронхолитические и отхаркивающие средства), в группе больных, дополнительно получавших в течение 10 дней Иммунал, отмечалась более выраженная положительная клиническая динамика заболевания, выражающаяся в более быстром уменьшении симптомов бронхита, выраженной положительной динамике показателей общеклинического обследования и сокращении койко-дней (в среднем на 2 дня; табл. 1). При этом была отмечена хорошая переносимость препарата: ни в одном случае наблюдения не было зафиксировано побочных эффектов.
   Иммунологическое исследование включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-лимфоцитов) методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител, оценивался фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов в периферической крови по отношению к St. aureus, определение IgA, IgM, IgG в сыворотке крови проводилось с помощью радиальной иммунодиффузии по Манчини, определялся уровень общего IgЕ (табл. 2).
   Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что до лечения для обследованных больных был характерен небольшой лейкоцитоз, изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов, увеличение уровня общего IgЕ. При оценке усредненных иммунологических показателей существенного влияния терапии Иммуналом на показатели клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета (по исследованным параметрам) выявлено не было.
   Иммунал является удобным в применении препаратом, он выпускается в таблетках и в виде капель с мерной пипеткой. Преимуществами Иммунала являются его растительное происхождение, минимальное количество побочных эффектов и противопоказаний, возможность его применения в педиатрии, а также назначения пожилым лицам со сниженной реактивностью иммунной системы, использование при хронических воспалительных заболеваниях, реабилитации лиц, перенесших воздействие рациации или проживающих в зонах, неблагоприятных по радиационному уровню.
   Таким образом, пациентам с часто рецидивирующими респираторными инфекциями, в генезе которых доказана роль недостаточности функционирования иммунной системы, в состав комплексной терапии показано включение иммунотропных препаратов. Залогом успешного лечения этой категории больных является тщательно проведенное обследование и лекарственные средства, назначенные с учетом точки приложения их действия.   

Литература
1. Балясинская Г.Л. Острые респираторные вирусные инфекции и осложнения. Мед. вестн. 2007; 2 (387): 9-10.
2. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., Зырянов С.К. Эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых при ОРВИ и гриппе. Рос. мед. журн. 2004; 12 (2): 80-3.
3. Васильева И.А., Киселев О.И. Современные средства патогенетической симптоматической терапии гриппа и ОРЩ. Рос. мед. журн. 2004; 12 (2): 80-3.
4. Ерофеев М.К., Максакова М.А. и др. Оценка эффективности применения препарата Иммунал с целью профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний. Terra medica 2000; 4 (20): 379-81.
5. Ильина Н.И., Гущин И.С., Латышева Т.В. и др. Иммунопатология и аллергология Алгоритмы диагностики и лечения, Изд-во ГЭОТАР-МЕД, 2003; 112.
6. Латышева Т.В., Горностаева Ю.А., Щербакова О.А Иммуноглобулины в клинической практике. V Конгресс "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии". Сб. тр. Т. I. Актовые и пленарные лекции. 12-14 ноября 2002, Москва: 301-10.
7. Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х. Иммуномодуляторы в комплексной терапии иммунокомпрометированных больных. V Конгресс "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии". Сб. тр. Т. I. Актовые и пленарные лекции. 12-14 ноября 2002, Москва: 199-216.
8. Лекарственные средства, применяемые для лечения аллергических заболеваний и иммунопатологических состояний. Под ред. проф. Н.И.Ильиной. М.: "Фармарус Принт ", 2004; 240.
9. Лопатин А.С. Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов. Рос. мед. журн. 2004; 12 (2): 94-9.
10. Лусс Л.В., Тузлукова Е.Б., Царев С.В., Репина Т.Ю. Клиническая эффективность Виферона в комплексной терапии атопической бронхиальной астмы, протекающей с частыми обострениями ОРВИ. Рос. аллерголог. журн. 2006; 1: 59-65.
11. Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В., Пинегин Б.В., Ильина Н.И. Иммунодефициты: принципы диагностики и лечения. Рос. аллерголог. журн. (Прил.).Фармарус Принт. Москва, 2006; 20.
12. Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В., Горностаева Ю.А. и др. Опыт применения иммуномодулирующих препаратов у больных первичным иммунодефицитом и синдромом вторичной иммунной недостаточности. Физиология и патология иммунной системы, Москва, 2004; 2; 92-100.
13. Царев С.В. Эффективность Иммунала как неспецифического иммуностимулятора. Рос. мед. журн. 2003; 11 (16): 950-3.



В начало
/media/consilium/07_03/78.shtml :: Wednesday, 06-Jun-2007 21:27:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster