Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 3/2007 АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Возрождение клинико- морфологических сопоставлений как необходимое условие подготовки клинициста


А.Л.Верткин, Е.И.Вовк, О.В.Зайратьянц

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ

Необходимость внедрения в медицинскую практику международных и национальных стандартов, регламентирующих ведение пациентов с различными заболеваниями, стало требованием времени, стимулировало активную разработку согласительных рекомендаций по диагностике и лечению, что, в свою очередь, значительно модифицировало работу современного врача.
   Этот процесс уже привел к повсеместному улучшению диагностики, лечения и исходов бронхиальной астмы, артериальной гипертонии, язвенной болезни, остеопороза, заболеваний щитовидной железы и ряда других заболеваний. В то же время частота и исходы ряда важнейших заболеваний - внебольничной пневмонии, сердечной недостаточности, острых ишемических заболеваний сердца - существенно не изменились. Так, анализ первоначальных причин смерти по результатам вскрытий умерших в стационарах трех мегаполисов Российской Федерации показал, что на протяжении 7 лет сохраняется высокая летальность при болезнях системы кровообращения, увеличивается число смертельных исходов при болезнях органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы (табл. 1). Стабильно высоким остается этот показатель при новообразованиях и некоторых инфекционных и паразитарных болезнях. Сохраняется высокой и стабильной летальность при инсультах, особенно геморрагических, инфаркте миокарда, осложненной язвенной болезни и др. Нисколько не упрощая ситуацию, необходимо признать, что одной из причин этого является низкая приверженность (особенно на этапах первичной медицинской помощи) известным клиническим рекомендациям, наиболее значимая для своевременной диагностики и профилактики осложнений социально значимых заболеваний. Этот тезис подтверждает тот факт, что в крупных городах Российской Федерации стабильно среднегодовой показатель расхождений диагнозов сохраняется в пределах 15-17% (табл. 2). При этом растет частота расхождений при болезнях крови, высоким остается этот показатель при новообразованиях, болезнях системы кровообращения, дыхания и пищеварения. Среди нозологий не уменьшается доля расхождений при туберкулезе, сепсисе, некоторых локализациях рака, ишемического инсульта и др. (табл. 3)
   Традиционно считается, что среди основных причин столь частого расхождения прижизненного и посмертного диагнозов важнейшими являются объективная недоступность высокоинформативных и "затратных" методов инструментальной диагностики. Однако более часто это происходит из-за несоответствующей требованиям современной медицины профессиональной подготовки врачей и недостатка базовых знаний в сфере общей патологии. При этом отсутствие теоретических знаний при наличии высокотехнологичных исследований нередко приводит к полному отсутствию у врача обоснованной диагностической гипотезы.
   Необходимо отметить, что на практике клиническая эффективность рекомендаций по лечению также ограничивается "рафинированными" выборками больных, включенных в исследования, на базе которых эти рекомендации были сформулированы. Результаты контролируемых исследований часто нельзя перенести на практику и применять у беременных и пациентов других "особых" групп, больных с сочетанной патологией, доля которых в возрасте старше 55 лет в нашей стране превышает 60% (А.Л.Верткин и др., 2005). Кроме того, в любой области медицины найдутся противоречащие результаты доказательных исследований, вошедшие в рекомендации по лечению.
   Главным условием результативности клинических рекомендаций остается постановка верного диагноза. Если диагноз ошибочен (вследствие незнания или субъективной, ошибочной трактовки данных), исход лечения становится случайным, несмотря на современное, длительное и затратное лечение. Следовательно, можно предположить, что успех лечения часто "зарыт на поле" клинической патологии и актуальным становится вопрос, нужно ли учить практикующего врача диагностике. К сожалению, существующие стандарты и клинические рекомендации в известной степени позволяют практиковать без глубокого знания и живой обратной связи между клинической патологией и медициной. В самом деле, в клинической практике востребованность аутопсий как единственного метода выявления ошибок лечения непрерывно уменьшается.
   К сожалению, невостребованность результатов морфологических исследований клиницистами углубляется на фоне объективной, глобальной тенденции к уменьшению числа аутопсий по экономическим соображениям в надежде оптимизировать расходы на здравоохранение. По мнению ряда британских клиницистов, ослабление взаимосвязи между клинической патологией и медициной, по каким бы причинам это ни происходило, наносит большой урон профессиональной квалификации молодых врачей, и этот процесс необходимо регулировать, поскольку в недалеком будущем это приведет к существенному снижению качества медицинской помощи.
   По мнению ряда руководителей клиник, в России главной причиной отсутствия интереса клиницистов к результатам аутопсий является повсеместное разрушение традиции многопрофильных "университетских" клиник с их регулярными и часто слишком формализованными и неспешными клиническими разборами. В результате между современной, ориентированной на критерии GCP практической медициной и высокотехнологичной клинической патологией, развивающей "прижизненную" и ультратонкую морфологическую диагностику, имеется глубокий понятийный и терминологический разрыв.
   Результаты аутопсии нужно показывать, а не рассказывать о них, необходимо сопоставлять методы диагностики и лечения на всех этапах медицинской помощи, важно соотносить данные с национальными и международными клиническими рекомендациями и освещать междисциплинарные подходы к диагностике и лечению заболеваний. Безусловно, система виртуальных клинико-анатомических сопоставлений и создание соответствующей электронной библиотеки летальных исходов будут наиболее востребованы в клиниках медицинских институтов, базирующихся в многопрофильных стационарах.
   На практике одним из приемлемых по затратам ресурсов и времени вариантов организации современных разборов оказалось проведение ежедневных виртуальных демонстраций случаев летального исхода с докладом данных клинического исследования до аутопсии и сопоставлением клинического и морфологического диагнозов после вскрытия. Такая программа виртуальных клинико-морфологических сопоставлений на базе нашей клиники была организована в 2004 г. и продолжает успешно функционировать. Виртуальные клинико-анатомические сопоставления позволяют практическому врачу расширить, безопасно и эффективно применять клинические рекомендации и стандарты по диагностике и лечению, имеют огромный педагогический потенциал по внедрению методологии доказательной медицины, являются методом борьбы с врачебными ошибками, позволяют оценить ценность и место новых методов инструментальной диагностики и фармакотерапии.
   В качестве иллюстрации к сказанному приведем примеры клинико-анатомических разборов при внебольничной пневмонии (ВП).
   ВП относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям городского населения. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9) случаев ВП. Согласно другим источникам, заболеваемость ВП в России составляет 14-15%, а общее число ежегодно болеющих этим заболеванием превышает 1 500 000 человек.
   Летальность при ВП у госпитализированных пациентов в странах Европы и США составляет 8-14%, а у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний - не более 1-3%. У больных старших возрастных групп, пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также в случаях тяжелого течения пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ >30 в минуту, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15-30%.
   В 2003 г. в нашей стране были опубликованы первые национальные рекомендации "Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике", подготовленные группой экспертов Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов.
   Однако стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда способствует улучшению исходов ВП. По данным Московского городского центра патолого-анатомических исследований, частота пневмонии как первоначальной причины смерти в 2004-2006 гг. составила 2,7; 2,6 и 2,3% соответственно от числа вскрытий. Частота пневмонии как смертельного осложнения при аутопсиях встречается в 7% случаев (рис. 1). Однако если при госпитальной летальности частота недиагностированной пневмонии как смертельного осложнения составляет около 8% (рис. 2), то при смерти на дому она достигает 67%.
   Важнейшей причиной неблагоприятных исходов ВП считают часто нетипичное течение заболевания. Так, примерно у 25% больных с ВП старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь в 50-70% случаев. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушениями сознания. Такие характерные признаки ВП, как остролихорадочное начало, боли в груди, особенно часто отсутствуют у ослабленных больных и лиц пожилого возраста. Таким образом, интепретация клинических данных в сторону ВП и оценка исхода ВП существенно зависят от таких факторов, как возраст, тяжесть заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, наличие и компенсация сопутствующих заболеваний. Наконец, в большинстве случаев ВП анализ клинико-рентгенологической картины заболевания не позволяет судить о его вероятной этиологии, и это приводит к назначению неадекватной антибактериальной терапии.

Таблица 1. Частота (%) классов заболеваний по МКБ-10 - первоначальных причин смерти по результатам вскрытий умерших в стационарах взрослой сети лечебно-профилактических учреждений трех мегаполисов Российской Федерации (данные за 7 лет)

Классы болезней по МКБ-10

Год

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 3,5 3,5 3,7 3,4 3,7 4,3 4,3
2. Новообразования 11 13 18 13,4 13,2 12,9 13,4
3. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 1 1 1 0,3 0,2 0,1 0,2
4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 1 2 2 1,6 1,4 1,4 1,3
5. Психические расстройства 5 5 5 3,8 3,2 3,5 2,8
6. Болезни нервной системы 0,1 0,1 0,1 3,3 2,3 1,8 2,0
7. Болезни глаза и его придаточного аппарата 0,01 0,01 0,01 0 0 0 0
8. Болезни уха и сосцевидного отростка 0,02 0,02 0,01 0,08 0,08 0,05 0,1
9. Болезни системы кровообращения 66,5 63 61,8 52,3 54,7 54,7 54,5
10. Болезни органов дыхания 3 4 3 5,8 5,1 4,8 4,6
11. Болезни органов пищеварения 8 7 5 12 11,7 11,7 12,5
12. Болезни кожи и подкожной клетчатки 0,1 0,1 0,06 0,4 0,4 0,4 0,4
13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 0,1 0,1 0,06 0,5 0,4 0,4 0,5
14. Болезни мочеполовой системы 0,6 0,4 0,4 2,3 2,3 2,5 2,1
15. Беременность, роды и послеродовый период 0,06 0,06 0,06 0,07 0,07 0,07 0,04
17. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 0,01 0,01 0,01 0,2 0,4 0,4 0,2
19, 20. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Внешние причины заболеваемости и смертности 0,1 0,1 0,1 1,1 1 1,3 1,1
  Итого 100 100 100 100 100 100 100

Таблица 2. Частота (%) расхождений диагнозов при разных классах заболеваний у умерших в стационарах трех мегаполисов Российской Федерации (данные за 7 лет)

Классы МКБ-10 Заболевание

Год

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
I Инфекционные и паразитарные болезни 15 14 14 9 10,8 11 7,4
II Новообразования 22 21 20 21 22,9 19,9 19,8
III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 1 1 5 6 17,6 31,3 21,6
IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 17 15 15 18 13,1 11,4 9,9
V Психические расстройства 2 3 4 3 7,4 4,7 9,3
VI Болезни нервной системы 14 14 15 11 5,8 6,5 8,8
VII Болезни глаза и его придаточного аппарата - - - - - - -
VIII Болезни уха и сосцевидного отростка 6 6 6 6 11,1 25 0
IX Болезни системы кровообращения 15 12 14 15 12,3 12,5 11,9
X Болезни органов дыхания 29 21 21 19 17,4 13,7 16,9
XI Болезни органов пищеварения 22 21 22 16 15,2 14,5 13,0
XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 11 13 11 10 8,1 7,8 11,2
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 14 12 14 13 7 12,2 10,2
XIV Болезни мочеполовой системы 31 28 28 26 21,1 21,4 22,4
XV Беременность, роды и послеродовый период 23 24 18 30 18 30,8 44,8
XVII Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения 15 10 21 19 6,7 8,5 20,8
XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 15 17 18 18 2,5 6,7 7,7
  Всего (среднегодовой показатель) 16,2 16,2 17,3 15,2 16,8 16,2 16,3

Таблица 3. Частота (%) расхождений диагнозов при разных заболеваниях и их классах у умерших в стационарах трех мегаполисов Российской Федерации (данные за 7 лет)

Классы по МКБ-10 Заболевание

Годы

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
I Инфекционные и паразитарные болезни из них: 15 14 14 9 10,8 11 7,4
туберкулез 20 18 20 8 9,8 13,6 7,5
сепсис 38 30 28 26 84,3 36,4 34,1
ВИЧ-инфекция 1 1 2 3 1,5 0,7 3,2
гепатит вирусный 5 2 5 3 28,1 3,3 5,3
II Новообразования 22 21 20 21 22,9 19,9 19,8
из них:              
пищевода 4 8 4 4 9,8 16,3 20,4
желудка 12 16 15 17 22,5 20 16,8
толстой кишки 18 21 18 15 22,5 16,9 13,0
прямой кишки 11 10 12 13 17,8 16 17,2
печени 47 38 40 39 34,5 40,8 33,3
поджелудочной железы 38 28 28 25 29,5 21,3 24,6
легкого 33 25 24 27 26,7 26,3 28,8
молочной железы 12 10 10 11 9,4 11,6 11,4
матки 15 15 16 18 28,9 22,8 19,0
простаты 37 33 34 32 31,2 20,3 31,8
щитовидной железы 16 20 20 25 45,5 13,3 30,8
лейкозы и лимфомы 8 8 10 12 11,7 9,8 11.6
III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные              
нарушения, вовлекающие 1 1 5 6 17,6 31,3 21,6
иммунный механизм, из них: анемии 10 10 7 9 21,1 36 23,3
IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания              
и нарушения обмена веществ, из них: 17 15 15 18 13,1 11,4 9,9
болезни щитовидной железы 28 22 25 27 27,3 27,3 33,3
сахарный диабет 12 10 8 11 11,5 8,6 7,6
V Психические расстройства, из них: 2 3 4 3 7,4 4,7 9,3
алкоголизм 3 4 6 5 10,1 7,3 15,0
VI Болезни нервной системы, из них: 14 14 15 11 5,8 6,5 8,8
менингит, энцефалит 12 15 13 12 26,1 23,3 32,4
VII Болезни глаза и его придаточного аппарата - - - - - - -
VIII Болезни уха и сосцевидного отростка, из них: 6 6 6 6 11,1 25 -
гнойный отит 3 6 7 9 14,3 25 -
IX Болезни системы кровообращения, из них: 15 12 14 15 12,3 12,5 11,9
ишемическая болезнь сердца (ИБС; все нозологии) 11 12 13 12 12,9 12,4 11,5
острая коронарная недостаточность 23 21 23 18 15,1 13,2 13,9
инфаркт миокарда (все виды) 16 12 16 15 12,2 11,6 10,6
острый инфаркт миокарда 11 11 17 15 12,8 10,1 10,9
повторный инфаркт миокарда 10 9 14 15 10,6 13,3 9,7
постинфарктный кардиосклероз 12 10 16 15 14,7 13,9 14,4
хроническая аневризма сердца 27 18 19 17 21,7 24,2 22,1
цереброваскулярные болезни (ЦВБ; все нозологии) 12 10 18 13 8,6 10,3 10,2
кровоизлияние в мозг 16 15 15 17 12,4 15,4 16,4
ишемический инфаркт мозга 10 8 10 10 6,2 7,9 7,4
аневризмы аорты с разрывом 37 35 38 34 36 30,1 30,6
флебиты, тромбофлебиты 21 33 35 30 17,6 15,1 13,2
X Болезни органов дыхания, из них: 29 21 21 19 17,4 13,7 16,9
пневмонии 23 21 18 20 20,3 13,8 17,9
хроническая обструктивная болезнь легких 20 15 15 16 10,8 12,4 13,4
XI Болезни органов пищеварения, из них: 22 21 22 16 15,2 14,5 13,0
язвенная болезнь желудка              
и двенадцатиперстной кишки 16 24 23 22 19,7 22,2 26,1
аппендицит 3 6 8 10 29,4 5,6 16,7
грыжи 5 5 6 6 11,5 9,4 9,9
кишечная непроходимость 23 18 19 19 12,5 19,3 14,4
цирроз печени (без алкогольных) 16 11 8 10 7 8,2 6,4
алкогольные гепатит и цирроз 6 5 9 8 8,3 8,3 3,9
холецистит 19 18 18 20 17,4 18,2 14,3
острый панкреатит 27 24 27 22 18,7 14,6 17,6
XII Болезни кожи и подкожной клетчатки 11 13 11 10 8,1 7,8 11,2
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной              
ткани, из них: 14 12 14 13 7 12,2 10,2
остеомиелит 52 57 46 50 0 35,7 16,7
XIV Болезни мочеполовой системы, из них: 31 28 28 26 21,1 21,4 22,4
пиелонефрит 41 38 38 33 20,3 23,7 21,7
XV Беременность, роды и послеродовый период 23 24 18 30 18 30,8 44,4
XVII Врожденные аномалии, деформации и хромосомные              
нарушения 15 10 21 19 6,7 8,5 20,8
XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия              
воздействия внешних причин 15 17 18 18 2,5 6,7 7,7
Всего 16,2 16,2 17,3 15,2 16,8 16,2 16,3

Рис. 1. Частота некоторых смертельных осложнений в 2005-2006 гг.




Рис. 2. Частота нераспознанных при жизни некоторых смертельных осложнений в 2005-2006 гг.



Рис. 3. Организующийся инфаркт мозга у больного с цереброваскулярной энцефалопатией и левосторонним гемипарезом.



Рис. 4. Постинсультные кисты у больного с цереброваскулярной энцефалопатией и левосторонним гемипарезом.



Рис. 5. Атеросклероз (язвенный атероматоз) аорты у больного с цереброваскулярной энцефалопатией и левосторонним гемипарезом.

Рис. 6. Очаговая пневмония в нижней доле справа у больного с цереброваскулярной энцефалопатией и левосторонним гемипарезом.

Рис. 7. Очаговая пневмония с абсцедированием в нижней доле слева у больного с цереброваскулярной энцефалопатией и левосторонним гемипарезом.

Рис. 8. Мелкоочаговый постинфарктный кардиосклероз у больной с сахарным диабетом и долевой пневмонией.


Рис. 9. Долевая пневмония в нижней доле левого легкого у больной с очагово-сливной пневмонией в нижней и верхней долях слева на фоне мелкоочагового постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета.

Рис. 10. Очагово-сливная пневмония в нижней доле правого легкого на фоне мелкоочагового постинфарктного кардиосклероза, застойной недостаточности кровообращения.

Рис. 11. Очагово-сливная пневмония в нижней доле левого легкого на фоне мелкоочагового постинфарктного кардиосклероза, застойной недостаточности кровообращения.

Рис. 12. Постинфарктный кардиосклероз в области верхушки левого желудочка сердца.

Рис. 13. Эксцентрическая гипертрофия миокарда.

Рис. 14. Крупноочаговая пневмония в нижней доле левого легкого.

Рис. 15. Липоматоз поджелудочной железы, хронический панкреатит с жировыми некрозами.

Рис. 16. Артериолонефросклероз и диабетический гломерулосклероз.

Рис. 17. Кардиальный цирроз печени (мускатная печень).

Рис. 18. Острые эрозии слизистой оболочки желудка.

Рис. 19. Повторный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка у больной с постинфарктным кардиосклерозом и застойной сердечной недостаточностью.

Рис. 20. Эмболия сегментарной ветви правой легочной артерии, инфаркт нижней доли правого легкого.

Рис. 21. Кардиальный цирроз печени с повторным инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка, постинфарктным кардиосклерозом, застойной сердечной недостаточностью и инфарктом легкого.


Рис. 22. Очагово-сливная пневмония в нижней доли левого легкого с повторным инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка, постинфарктным кардиосклерозом, застойной сердечной недостаточностью и инфарктом легкого.


   Значение этих факторов на течение и прогноз ВП было исследовано в рамках программы клинико-морфологических сопоставлений 81 случая летального исхода больных нехирургического профиля, умерших в стационаре скорой медицинской помощи (СМП) в 2005-2006 гг. Во всех указанных случаях (12% от всех летальных исходов больных нехирургического профиля) тяжелая ВП была верифицирована как основное заболевание или смертельное осложнение основного заболевания.
   С клинико-морфологической точки зрения летальная ВП оказалась неоднородной, что позволило выделить пять достаточно типичных форм заболевания:
   • долевая на фоне хронической алкогольной интоксикации (18 наблюдений; 23%);
   • очагово-сливная, в большинстве случаев - деструктивная, на фоне хронической алкогольной интоксикации (13 наблюдений; 16%);
   • очагово-сливная у больных с острыми или хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, застойная сердечная недостаточность и др. [38 наблюдений (45%), из них в 6 случаях - одновременно с тромбоэмболией легочной артерии];
   • долевая у больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями [6 наблюдений (7%), из них в 5 случаях (6%) - на фоне сахарного диабета];
   • очагово-сливная у больных хронической обструктивной болезнью легких (10 наблюдений; 12%);
   • аспирационная или септическая у наркомана (3 наблюдения; 4%).
   Среди всех перечисленных форм заболевания почти в 50% случаев была очагово-сливная долевая ВП у больных с острыми или хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Среди них 38 пациентов были пожилого и старческого возраста с декомпенсацией ИБС и/или ЦВБ с тяжелой ВП, приведшей к летальному исходу. Согласно российским и международным рекомендациям, у больных с терминальными заболеваниями органов кровообращения, как и при хронической алкогольной интоксикации, риск тяжелого течения или неблагоприятного исхода ВП априорно является высоким. Установлено также, что даже при изначально нетяжелом течении ВП эти пациенты подлежат госпитализации, поскольку у них имеет место сочетание ряда предикторов неблагоприятного исхода пневмонии: коморбидной патологии и связанной с ней полиорганной недостаточности, пожилого возраста и частых предшествовавших госпитализаций в течение года.
   В нашем исследовании средний возраст больных был равен 76,2±5 лет. Все больные поступали в стационар по каналу СМП с декомпенсацией заболевания органов кровообращения (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, застойная сердечная недостаточность и др). У 45% больных с нарушением сознания на догоспитальном этапе диагностирован инсульт, у 33% - острый инфаркт миокарда, в остальных случаях - ИБС, постинфарктный кардиосклероз, застойная сердечная недостаточность. Пневмония в диагнозе СМП была указана только в 11% случаев. Тем не менее на догоспитальном этапе во всех случаях было выявлено тяжелое состояние больных, однако, как и при хронической алкогольной интоксикации, в сопроводительных документах СМП полностью отсутствовала информация о предшествовавшем антибактериальном лечении ВП. На этапе СМП фармакотерапию проводили 69% больных: в 45% случаев вводили лазикс, в 11% - эуфиллин, преднизолон. Все больные были госпитализированы в профильные отделения через приемное отделение стационара. В приемном отделении практически во всех случаях было диагностировано обострение или декомпенсация сочетанных хронических заболеваний сердца и головного мозга: у 19% больных острый инфаркт миокарда, и они были направлены в отделение кардиореанимации. У 50% пациентов была выявлена ИБС, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения II или III степени, у 21% - цереброваскулярная болезнь (эти пациенты были направлены в терапевтические отделения). В 11% случаев было диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения (больные были госпитализированы в отделение интенсивной терапии). Характерные клинические симптомы ВП при поступлении в стационар не были выявлены ни у одного пациента. Тем не менее у 24% больных с субфебрильной лихорадкой и физикальными признаками уплотнения легочной ткани пневмония была диагностирована еще до рентгенологического исследования. При рентгенографии органов грудной клетки в приемном отделении признаки инфильтрации легочной ткани в одной из нижних долей легкого были выявлены в 56% случаев. У 11% больных при рентгенографии было диагностировано двустороннее поражение.
   При аутопсии очагово-сливная ВП была выявлена у 31(38%) больного с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 6(7%) случаях из них одновременно с тромбоэмболией легочной артерии. В этой группе в течение года наблюдений оказалось 70% пациентов с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, недостаточностью кровообращения II или III степени и 30% больных с ЦВБ (из них в 10% случаев имело место острое нарушение мозгового кровообращения). Пневмония как смертельное осложнение в 90% случаев была очагово-сливной в нижней доле одного из легких.
   В 4 сходных случаях у больных старческого возраста с ЦВБ, прогрессирующей энцефалопатией, сердечной и хронической почечной недостаточностью было выявлено двустороннее поражение, протекавшее без характерных симптомов ВП. Эти пациенты были госпитализированы в терапевтическое отделение стационара из дома престарелых в тяжелом состоянии, с симптомами тяжелой интоксикации на фоне дефицита массы тела и деменции. Несмотря на антибактериальную терапию (эмпирическая антибактериальная терапия включала ампициллин и ципрофлоксацин) больные скончались в 1-2 сутки госпитализации. При аутопсии в двух случаях было верифицировано двустороннее поражение легких: крупноочаговая, или долевая, пневмония в нижней доле одного легкого и абсцедирующая очагово-сливная пневмония в нижней доле другого (рис. 3-9).
   В двух других случаях была выявлена двусторонняя очагово-сливная пневмония в нижних долях обоих легких (рис. 10-11).
   В целом крупноочаговая, или долевая, ВП при аутопсии была диагностирована у 6 (7%) больных с ВП, из них в 5 (6%) случаях на фоне сахарного диабета. У больных, страдавших сахарным диабетом, в подавляющем большинстве случаев тяжелая ВП также протекала нетипично - без лихорадки, продуктивного кашля и болей в груди и, несмотря на присутствие объективных признаков, ни у одного из больных не была выявлена при жизни и не повлияла на выбор лечения. В нашем исследовании среди умерших от ВП пациентов с заболеваниями сердца и сосудов сахарный диабет типа 2 имел место в 26% случаев и у 50% больных, страдавших диабетом, причиной смерти была крупноочаговая, или долевая, пневмония. Однако ни у одного из больных с сахарным диабетом пневмония не была диагностирована при жизни.   
   В этой связи показательным представляется клинический случай больной С., 75 лет, госпитализированной в стационар с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения III степени. При поступлении больная предъявляла жалобы на усиление одышки, отеки ног. В анамнезе в течение многих лет имела место артериальная гипертензия, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Сахарный диабет типа 2, средней тяжести на пероральных сахароснижающих препаратах. Объективно: состояние больной средней тяжести, сознание ясное, анасарка, асцит, тахипноэ 24 в минуту, артериальное давление 150/100 мм рт. ст., пульс - 100 уд/мин. При физикальном исследовании справа над нижней долей легкого - притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и фокус влажных хрипов. В лабораторных пробах: Hb - 70 г/л анемия, лейкоциты - 18,7ґ109; эритроциты - 2,5,2ґ1012, СОЭ - 59 мм/ч, тромбоциты - 353ґ109, билирубин - 12,8 мкмоль/л, мочевина - 16,0 ммоль/л, глюкоза - 6,7 ммоль/л, креатинин - 268,6 мкмоль/л, титры кардиоспецифических ферментов - в норме. На электрокардиограмме - брадиформа мерцания предсердий, рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка. Больная госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где была начата активная терапия недостаточности кровообращения. Однако несмотря на проводимую терапию через 2 сут больная скончалась и была направлена на аутопсию с диагнозом: "ИБС, повторный инфаркт миокарда на фоне сахарного диабета тяжелого течения, пневмония".

Патолого-анатомический диагноз
   
Основное заболевание: крупноочаговый кардиосклероз в передней стенке и верхушке левого желудочка, стенозирующий коронаросклероз.
   Фоновое заболевание: артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда (масса сердца - 540 г). Артериолонефросклероз. Сахарный диабет, липоматоз поджелудочной железы, диабетический гломерулосклероз.
   Осложнения: миогенная дилатация сердца, венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов, множественные эрозии желудка, кровь в пищеводе, желудке и тонкой кишке. Гиперазотемия. Пневмония в нижней доле слева. Микронодулярный цирроз печени, асцит, гидроторакс, хроническая почечная недостаточность. Отек мозга с дислокацией ствола.
   Сопутствующее заболевание: атеросклероз сосудов мозга, постинфарктные кисты мозга (рис. 12-18).   
   Таким образом, стертость клинических проявлений у пожилых больных с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями органов кровообращения часто приводит к тому, что при очевидных признаках ВП (аускультативная картина, лейкоцитоз, отсутствие симптомов инфаркта миокарда) она остается нераспознанной, и клиницисты трактуют резкое ухудшение состояния больных в рамках декомпенсации основного заболевания.
   Следует отметить, что у ряда больных с терминальными заболеваниями органов кровообращения пневмония действительно является некурабельной. По данным аутопсии, в этой группе больных ВП в 89% случаев была расценена как смертельное осложнение основного заболевания органов кровообращения. Кроме того, у 16% больных, умерших от заболеваний сердца и сосудов, при аутопсии была выявлена недиагностированная при жизни тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (рис. 19-22).
   Таким образом, очаговая ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения в большинстве случаев является смертельным осложнением основного заболевания, протекает без развития характерных клинических симптомов и часто остается нераспознанной при жизни, несмотря на выявленные объективные признаки заболевания при рентгенографии и лабораторном исследовании. Очаговая ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения всегда развивается на фоне суммации таких отрицательных прогностических факторов, как пожилой возраст, ассоциированная с основным заболеванием полиорганная недостаточность, частые госпитализации в анамнезе и нередко сахарный диабет, который является предиктором наиболее распространенного поражения паренхимы легких. В большинстве случаев очаговая ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения локализуется в одной из нижних долей легкого. Трудности в диагностике очаговой ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения являются результатом неправильной трактовки клинических данных и приводят к отсутствию ранней адекватной антибактериальной терапии. Как и при другой этиологии тяжелой ВП, при очаговой ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения имеет место недооценка частоты грамотрицательных возбудителей и, следовательно, частый неадекватный режим эмпирической антибактериальной терапии.
   Из всех перечисленных факторов, ухудшающих течение и прогноз тяжелой ВП, наиболее существенными представляются поздняя госпитализация, отсроченность начала и выбор неадекватной антибактериальной терапии. Очевидно, что выбор антибактериального лечения относится к категории проблем, которые могут быть решены посредством активного применения в медицинской практике российских практических рекомендаций по диагностике и лечению ВП.



В начало
/media/consilium/07_03/98.shtml :: Wednesday, 06-Jun-2007 21:27:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster