Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 4/2007 БОЛЕЗНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Особенности мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии


О.Б.Лоран, Е.И.Велиев, Е.В.Пуздрач

Кафедра урологии и хирургической андрологии (зав. – член-корр. РАМН проф. О.Б.Лоран) РМАПО, Москва

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно во всем мире выявляется около 300 тыс. новых случаев данного заболевания [1]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является одним из методов эффективного лечения локализованного РПЖ, которому все больше пациентов отдают предпочтение как в Европе, так и в США. При отсутствии выраженной соматической патологии ожидаемая продолжительность жизни больных, являющихся кандидатами для радикального хирургического лечения, составляет не менее 10 лет. По этой причине пристальное внимание специалистов должно быть сосредоточено на возможных функциональных нарушениях, возникающих у пациентов после операции. Особое внимание следует уделить предупреждению и своевременному лечению осложнений, учитывая их негативное влияние на качество жизни [3–5]. Совершенствование хирургической техники и разработка анатомического подхода при выделении и удалении предстательной железы (ПЖ) способствовали сокращению числа послеоперационных осложнений. Однако, несмотря на сохранение в некоторых случаях сосудисто-нервных пучков или аккуратной апикальной диссекции [3–6], остается актуальным тщательное изучение причин возникновения симптомов нарушения функций нижних мочевых путей (СНМП).

Рис. 1. АУМ «СУРД-01М-Рельеф».

Динамика эффективных объемов мочеиспускания и максимальной скорости потока у больных РПЖ до и после РПЭ

Группа

Средний эффективный объем мочевого пузыря, мл

Средняя максимальная скорость потока мочи, мл/с

до РПЭ

после РПЭ

до РПЭ

после РПЭ

Пациенты с ирритативными

211,76

105,72 (p=0,002)

15,3

17,9 (p=0,8)

расстройствами (1-я группа)

       

Пациенты с обструктивными

139,54

179,23 (p=0,4)

12,72

8,04 (p=0,04

расстройствами (2-я группа)

       

Пациенты с обструктивными и ирритативными

135,34

103,27 (p=0,023)

12,65

8,15 (p=0,001)

расстройствами (3-я группа)

       

Пациенты без СНМП (4-я группа)

179,78

196,97 (p=0,7)

13,15

17,95 (p=0,001)

Рис. 2. Соотношение парных значений «объем–скорость» до и после РПЭ у больных с преобладающими ирритативными расстройствами.

 

Рис.3. Соотношение парных значений «объем–скорость» до и после РПЭ у больных РПЖ с обструктивными СНМП.

Рис. 4. Соотношение парных значений «объем–скорость» до и после РПЭ у больных РПЖ с сочетанными СНМП.

Рис. 5. Соотношение парных значений «объем–скорость» до и после РПЭ  у больных РПЖ без СНМП.


   Учитывая недостаточную изученность динамики функции мочеиспускания у больных после РПЭ, в нашей клинике было проведено исследование основных урофлоуметрических показателей до и после операции. Под наблюдением находились пациенты, прооперированные по поводу локализованного РПЖ в период с февраля по декабрь 2006 г. Целью исследования являлась оценка функции мочеиспускания до РПЭ и в раннем послеоперационном периоде, составляющем 3–4 мес. Для выявления и оценки СНМП применялся амбулаторный уродинамический мониторинг (АУМ) уродинамической системы СУРД-01М-Рельеф. АУМ – неинвазивный уродинамический прибор, позволяющий с высокой точностью регистрировать мочеиспускание в привычной для пациента обстановке, не требующий управления. Прибор состоит из стационарной и переносной частей, а также компьютерной программы для обработки результатов. Включение и запись осуществлялась автоматически при поступлении мочи в устройство (рис. 1).
   Были обследованы 54 пациента, средний возраст которых составил 65 лет. Всем больным до операции, а также через 3–4 мес после РПЭ проводился АУМ в течение 24 ч, также пациентами заполнялся опросник IPSS. Функция мочеиспускания оценивалась после обработки результатов АУМ по следующим уродинамическим показателям: максимальной скорости потока мочи (Qmax; в мл/с) и по количеству (в мл) одномоментно выделенной мочи (эффективному объему мочевого пузыря). Следует отметить, что эффективный объем мочевого пузыря – это интегральный показатель состояния резервуарной фукнции мочевого пузыря, его способности к накоплению и удержанию мочи, а также механизмов, инициирующих и поддерживающих мочеиспускание [1, 2].
   При анализе АУМ, проведенного до операции (632 урофлоуграммы), выяснилось, что разные СНМП имели 49 (90,7%) человек. Средний суммарный балл по IPSS до операции составил 12,0±1,9 (10,0–14,0). Повторно АУМ был проведен через 3 мес после операции. При анализе полученных уродинамических результатов обследуемые были разделены на 4 группы. В 1-ю вошли пациенты с преобладающей уродинамической ирритативной симптоматикой (12 человек; 22,2%). Средний балл по IPSS этой группы составил 21,0±0,9 (20,0–22,0 за счет вопросов № 2, № 4, № 7 вопросника). По сравнению с дооперационными показателями у больных данной группы снизился средний эффективный объем мочевого пузыря с 211,76 до 105,12 мл (p=0,02). Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) после операции увеличилась с 15,3 до 17,9мл/с (p>0,5; рис. 2; таблица).
   Эффективный объем мочевого пузыря снизился, Qmax – увеличилась, по значениям скорость мочеиспускания приблизилась к стремительному. Выявлена корреляция результатов АУМ и IPSS.
   Во 2-ю группу вошли 6 (11,1%) пациентов с обструктивными уродинамическими симптомами. Средний балл по IPSS у этих больных составил 24,1±1,5 (23,0–26,0; за счет вопросов № 1, № 3, № 5, № 6 опросника). После РПЭ в этой группе эффективный объем мочевого пузыря увеличился с 139,54 до 179,23 мл (p=0,4), а Qmax снизилась с 12,72 до 8,04 мл/с (p=0,004; рис. 3; таблица)
   До операции линия регрессии располагается в зоне сомнительного мочеиспускания между значениями соответствующими нормальному и обструктивному мочеиспусканию. Через 3 мес линия регрессии располагается в зоне обструкции. Нарушена зависимость между эффективным объемом мочевого пузыря и потоком мочи. При увеличении эффективного объема после операции прирост скорости потока мочи непропорционален.
   У пациентов 3-й группы имело место сочетание обструктивных и ирритативных СНМП (12,5%). Средний балл по IPSS через 3 мес после операции у них составил 26,2±0,9 (25,0–28,0). После РПЭ в этой группе снизился эффективный объем мочевого пузыря с 135,34 до 103,27 мл (p=0,023), Qmax – с 12,65 мл/с до 8,15 (p=0,0001; рис. 4; таблица).
   До операции линия регрессии располагается в «серой» зоне нормального и обструктивного мочеиспускания, эффективные объемы мочевого пузыря снижены.
   У больных 4-й группы СНМП (48%) выявлено не было. Средний балл по IPSS у них составил 6,9±1,9 (4,0–8,0). Эффективный объем мочеиспускания в послеоперационном периоде увеличился с 176,78 до 196,97 мл (p=0,07). Qmax – с 13,15 до 17,95 мл/с (p=0,0001; рис. 5; таблица).
   Линии регрессии до операции располагаются в «серой» зоне нормального и обструктивного мочеиспускания, эффективного объема мочевого пузыря. По результатам мониторинга, через 3 мес линия регрессии располагается в зоне нормального мочеиспускания, эффективные объемы мочевого пузыря сохранены.
   Результаты свидетельствуют о том, что уже через 3–4 мес после операции у большинства обследованных происходит объективное восстановление функционирования нижних мочевых путей. У 26 (48%) больных СНМП выявлено не было и происходило улучшение уродинамических параметров по сравнению с дооперационным уровнем. На долю обструктивной сиптоматики в общем симптомокоплексе также приходится минимальное количество случаев – всего 11% (6 больных). Таким образом, у подавляющего большинства пациентов нарушений потока мочи выявлено не было. Чаще всего в раннем послеоперационном периоде наблюдалась дисфункция мочевого пузыря, выражавшаяся в преобладании ирритативной симптоматики [1, 5, 6], что указывает на нарушение резервуарной функции мочевого пузыря и объясняет преобладание в клинической картине таких пациентов поллакиурии, степень выраженности которой имеет индивидуальные особенности и хорошо поддается медикаментозной коррекции. Описанные клинические признаки – результат гиперактивного состояния мочевого пузыря, которое у данной категории пациентов можно успешно диагностировать без инвазивного инструментального вмешательства по состоянию его рефлекторной возбудимости, которая достаточно точно определяется с помощью значений эффективных объемов. Недержание мочи у всех пациентов чаще было ассоциировано именно с ирритативной симптоматикой и носило ургентный, реже – смешанный, характер.
   Таким образом, АУМ, не являющийся инвазивной методикой, позволяет объективно оценить динамику функции мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде и является качественной уродинамической поддержкой клиническому диагнозу, коррелируя со значениями IPSS.   

Литература
1. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия. М., 2004; 152–62.
2. Abrams P et al. The standartisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function. Neurol Urodin 2002; 21: 167–78.
3. Catalona W et al. Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies.J Urol 1999; 162: 433–8.
4. Giannantony A et al. Assessment of bladder and Urethral sphincter function before and after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2004; 171: 1563–6.
5. Madersbacher S. Urodynamics Prior to Prostatectomy. Pro Eur Urol 2004; 45: 557–60.
6. Grise P et al. Urinary Incontinence following treatment of localized prostate cancer. Cancer Control 2001; 8,6.



В начало
/media/consilium/07_04/30.shtml :: Saturday, 11-Aug-2007 21:21:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster