Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 4/2007 УРОГИНЕКОЛОГИЯ

Рентгеноэндоскопическое лечение мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-маточных свищей


А.Г.Мартов, Д.С.Меринов, Ш.Ш.Гурбанов, С.А.Маслов

ФГУ НИИ урологии Росздрава (дир. – акад. РАМН Н.А.Лопаткин)

Мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи, по-видимому, являются одними из самых опасных осложнений женской тазовой хирургии. Они образуются вследствие нарушений васкуляризации и ранений мочеточников, преимущественно, во время больших по объему гинекологических операций и встречаются реже, чем другие формы мочеполовых свищей. По данным Д.В.Кана (1978), их частота составляет 1–5,7% [1]. Частота ранений мочеточников при этом не может быть достоверно учтена, так как часто об этих осложнениях в литературе не сообщается. Причинами подобных повреждений не всегда являются погрешности в технике операций. Нередко осложнения связаны с топографо-анатомическими изменениями, которые возникают в полости малого таза в результате воспалительных заболеваний или доброкачественных и злокачественных опухолей. Особенно опасными являются все мезометральные опухоли, исходящие из придатков или тела матки. Анатомические нарушения при этих опухолях различны, и изменения мочеточников находятся в зависимости от направления их роста [2].
   Чаще всего мочеточниковые свищи образуются после радикальной операции по поводу рака шейки матки, особенно если опухоль, распространяясь у основания широких связок, инфильтрирует стенки мочеточников и приходится выделять их из окружающей ткани на большом расстоянии. Наибольшая опасность для мочеточников возникает во время отделения мочевого пузыря от пораженной части шейки матки и влагалища. Особенно неблагоприятные условия создаются во время повторных операций, когда нарушаются анатомические связи органов и тканей. Травме мочевых органов способствуют воспалительные и рубцово-спаечные процессы в брюшной полости и полости таза. Эти осложнения наиболее актуальны у лиц молодого, репродуктивного возраста. Пациентки, рассчитывающие на выздоровление, иногда сталкиваются с более грозными осложнениями, чем сама причина гинекологической операции [3]. В то же время мочеточниково-влагалищные свищи встречаются и при более простых оперативных вмешательствах, например удалении кист яичников. Травма мочеточников в этих случаях наступает в связи со смещением их кистами и опухолями, а часто из-за сопутствовавшего воспалительного процесса. Отклонение мочеточников от их обычного расположения может быть связано не только с заболеванием внутренних половых органов, но и с аномалиями развития мочевой системы (мегауретер, дополнительный мочеточник).
   Образование мочеточниковых свищей может явиться следствием лучевой терапии злокачественных заболеваний гениталий женщин и рака тазового отдела кишечника. Последствие предшествующей лучевой терапии нередко создают значительные трудности при удалении злокачественных новообразований шейки матки и дополнительный риск образования мочеточниково-влагалищного свища. По данным И.М.Деревянко (1979), воздействие высокомощной лучевой терапии приводит к некрозу и рубцеванию стенки мочеточника. После лучевой терапии характерным является двустороннее поражение мочеточника, часто с изменением всего тазового отдела [4].
   При анализе числа осложнений урологических операций, проведенных Keith J.O'Reilly в 2004 г., отмечается рост частоты повреждений мочеточника и, как следствие, образование мочеточнико-влагалищно-маточных свищей. Увеличение числа осложнений, связанных с урологическими процедурами, непосредственно связано с более широким внедрением уретероскопии в урологическую практику. Типичными осложнениями уретероскопических операций являются перфорация, сужение, разрыв, образование ложного хода, инвагинация и пролапс мочеточника в мочевой пузырь. Риск повреждения мочеточника возрастает при использовании во время уретероскопии металлических проводников, «корзин», электрогидравлических литотрипторов [5].

Рис. 1. Ретроградная уретерограмма (больная Ш., 33 года).
Мочеточниково-влагалищный свищ.

Рис. 2. Экскреторная урограмма больной Ш. (33 года) на следующие сутки после трансуретральной уретероскопии, эндоуретеротомии, фульгурации свища и
установки внутреннего стента: контрастное вещество попадает в мочевой пузырь и влагалище.

Рис. 3. Контрольная экскреторная урограмма больной Ш. (33 года) через 1,5
года после лечения: пассаж мочи по ВМП не нарушен.


   Ятрогенные повреждения мочеточников с образованием влагалищных и маточных свищей могут возникать также после пластических операций на нижних отделах мочеточника и хирургического удаления камней мочеточника. Послеоперационные сужения, облитерации и свищи обусловлены травмой, получаемой при грубых манипуляциях, вывороте слизистой оболочки или захватывании в шов большого участка стенки мочеточника с подлежащими тканями. Наибольшее число наблюдений обструкции и свищей мочеточника после урологических оперативных вмешательств связано с техническими погрешностями в их выполнении, инфекционными осложнениями, ранним отхождением интубаторов и дренажей, реакцией слизистой на материал, из которого изготовлен дренаж [6].
   В общехирургической практике повреждения нижней трети мочеточника и, как следствие, образование мочеточниковых свищей встречаются при аппендэктомии, грыжесечении, реконструктивных сосудистых операциях, поясничной симпатэктомии, но наиболее часто при радикальных вмешательствах по поводу рака толстой и прямой кишки. Частой причиной интраоперационного ранения мочеточника является вмешательство на толстом кишечнике. Повреждения мочеточника при операциях на тазовом отделе толстого кишечника составляют от 0,3 до 7% случаев [7].
   Мочеточниковые свищи как осложнение родов наблюдаются крайне редко. Они чаще всего образуются при трудных и длительных родах [8]. Мочеполовые свищи с примерно одинаковой частотой возникают у перво- и повторнородящих женщин. Основная причина их возникновения – осложнение родового акта. Риск повышается в случае воспалительной и рубцовой деформации тканей родового канала и околопузырной клетчатки.
   Основное отклонение от нормального течения родов, ведущее к образованию фистул, – это вторичная слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности сопровождается длительным безводным периодом и воспалением тканей родового канала. В результате нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов. Риск образования фистул увеличивается при анатомически и функционально узком тазе [1].
   К родоразрешающим операциям, осложняющимся мочеполовыми и прямокишечными свищами, относятся наложение щипцов (высоких, полостных и выходных), перфорация головки, краниоклазия, эмбриотомия, вагинальное и абдоминальное кесарево сечение (корпоральное, в нижнем сегменте, ретровезикальное, экстраперитонеальное) и тазорасширяющие операции – симфизиотомия и пубиотомия. Большое значение в этиологии возникновения свищей имеют попытки повторного форсированного наложения щипцов [2].
   Свищи верхних мочевых путей обычно сопровождаются образованием стриктуры вследствие экстравазации мочи, развития воспалительного процесса. Наличие стриктуры поддерживает существование свища из-за нарушения пассажа мочи [9].
   В настоящее время остается окончательно не решена проблема оптимальных реконструктивных операций по поводу мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-маточных свищей. Благодаря внедрению в урологическую практику рентгеноэндоскопических технологий стало возможным новое решение проблемы восстановления проходимости мочеточника и избавления от мочеполовых свищей.
   Уретероскопия является относительно новой урологической операцией. Данное вмешательство было впервые проведено в 1912 г. У 2-месячного ребенка со значительно расширенным мочеточником, обусловленным болезнью Мариона, верхние мочевые пути (ВМП) были осмотрены при помощи детского цистоскопа, размером 9,5 F. Но только в конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога [10]. Совместная работа эндоурологов и компаний, производяших эндоскопическую технику, привела к быстрому усовершенствованию уретероскопии, и кроме ригидных инструментов разработаны современные полуригидные мини-уретероскопы и гибкие уретероскопы, благодаря чему возможности уролога в усовершенствовании диагностики и лечении повреждений мочеточника увеличились.   

Материалы и методы
   
В ФГУ НИИ урологии Росздрава за период с 1996 по 2006 г. 7 пациенткам выполнена рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение по поводу мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-маточных свищей. Возраст пациентов составлял от 19 до 56 лет (средний возраст – 47 лет). У 4 пациенток мочеточниковые свищи развились в результате акушерско-гинекологических травм, у 1 – в результате хирургической операции, остальным 2 пациенткам выполнялись урологические операции. Двум пациенткам проводилась лучевая терапия.
   Комплекс диагностических мероприятий включал анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, антеградную (ретроградную) пиелоуретерографию, радиоизотопное исследование функции почек, цистоскопию, уретероскопию, внутривенное введение индигокармина для выявления мочеполовой фистулы и исследование влагалища при помощи зеркал.
   У 6 больных мочеточниковые свищи сочетались со стриктурой нижней трети мочеточника, в одном случае была выявлена полная облитерация мочеточника, протяженностью около 0,6 см. Величина стриктур варьировала от 0,3 до 0,9 см, диаметр свища – от точечного до 0,4 см. Мочеточниково-влагалищные свищи были выявлены в 6 случаях, мочеточниково-маточные – в одном. У одной пациентки имелась ранее установленная нефростомическая трубка на стороне поражения, у 4 – свищ был локализован справа, у 3 – слева, и у одной пациентки было выявлено наличие мочеточниковой фистулы с обеих сторон (мочеточниково-влагалищный свищ правого и левого мочеточника). Все пациентки были госпитализированы в плановом порядке. Срок выполнения рентгеноэндоскопической операции от момента повреждения мочеточника составил от 2 мес до 1,5 года.
   В качестве первого этапа лечения 3 пациенткам была выполнена чрескожная пункционная нефростомия (одной пациентке с двух сторон), у остальных (3 пациенток) верхние мочевые пути на стороне поражения были дренированы путем установки внутреннего стента.
   Рентгеноэндоскопическое вмешательство выполнялось под внутривенной анестезией в условиях рентгеноэндоскопической операционной. Производилась цистоскопия, бужирование устья мочеточника оливными бужами на стороне поражения до 10–12 размера по шкале Шарьерра (Fr), уретероскопия (применяли ригидные уретеропиелоскопы диаметром 8 и 10 Fr с рабочими каналами 3 и 5 Fr соответственно), «преодоление» струной-проводником как свища, так и стриктуры (облитерации). Двум больным было выполнено оптическое бужирование стриктуры мочеточника до 10 Fr с последующей баллонной дилатацией до 16 Fr, 4 пациенткам – оптическая эндоуретеротомия «холодным» ножом (одной – с двух сторон), одной – реканализация мочеточника. Облитерированный участок мочеточника рассекали длинным крючковидным электродом, диаметром 3 Fr ("R.Wolf"). Всем пациенткам одномоментно выполняли фульгурацию свища со стороны мочеточника через уретеропиелоскоп с помощью шарикового или крючковидного электрода. Операции заканчивались установкой внутреннего стента, диаметром 6–8 Fr, на 6–18 нед.   

Результаты
   
Длительность оперативного вмешательства составила от 25 до 53 мин (в среднем – 41 мин). Четырем (57,1%) из 7 пациенток удалось восстановить адекватный пассаж мочи по мочеточнику, и избавить их от дренажных трубок и свищей после первого рентгеноэндоскопического вмешательства (у одной двустороннего). В послеоперационном периоде на контрольных экскреторных урограммах после удаления стента проходимость по мочеточнику была удовлетворительной, расширения чашечно-лоханочной системы на стороне поражения не отмечалось, проба с индигокармином была отрицательна, пациенты жалоб не предъявляли.
   Троим больным выполнялась повторная уретероскопия по поводу сохраняющейся фистулы, имевшей значительно меньший диаметр и сопровождавшейся подтеканием мочи по каплям. Из них у двоих с помощью повторной фульгурации свища в сочетании со стентированием удалось ликвидировать свищ. Одной больной в связи с безуспешным рентгеноэндоскопическим вмешательством была выполнена резекция мочеточника, уретероцистоанастомоз (длительно существующий свищ, диаметром 0,4 см). В гистологическом заключении ткани резецированного мочеточника определялся тотальный склероз всех слоев стенки и отсутствие гладкомышечных волокон.   

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
   
Пациентка Ш., 33 года, поступила в клинику НИИ урологии в декабре 2002 г. с жалобами на тянущие боли в поясничной области справа, подтекание мочи из влагалища. В конце октября 2002 г. по поводу миомы крупных размеров перенесла лапароскопическую гистерэктомию. В послеоперационном периоде на 3-и сутки возникла клиническая картина пельвиоперитонита. Была выполнена диагностическая лапароскопия, санация брюшной полости, во время которой причины возникновения перитонита выявить не удалось. Выполнена цистоскопия, катетеризация правого мочеточника, ретроградная уретерография справа. Выявлен затек контрастного вещества парауретерально. На 8-е сутки послеоперационного периода отмечено выделение мочи из влагалища.
   При обследовании в клинике НИИ урологии выявлен правосторонний уретерогидронефроз, нефроптоз. На низкой ретроградной уретерографии определяется стриктура нижней трети правого мочеточника и поступление контрастного вещества во влагалище (рис. 1). Под внутривенной анестезией (16.12.02 г.) выполнена уретероскопия справа, выявлена стриктура нижней трети мочеточника, проксимальнее которой на медиальной стенке мочеточника выявлено свищевое отверстие, диаметром 3 мм. Выполнена трансуретральная эндоуретеротомия, фульгурация свищевого отверстия, установка внутреннего стента 6 Fr (рис. 2). Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 3-и сутки под амбулаторное наблюдение. Отмечалось значительное уменьшение подтекания мочи, которое со временем полностью прекратилось. Внутренний стент удален через 3 мес. При катамнестическом обследовании на серии экскреторных урограмм стаза и затеков контрастного вещества не выявлено (рис. 3).
   Таким образом, с помощью рентгеноэндоскопических методов удалось восстановить нормальный пассаж мочи 6 (85,7%) из 7 больных с травмой мочеточника и избавить их от мочеточниково-влагалищного и мочеточниково-маточного свища.   

Заключение
   
Большие возможности эндоурологии позволили применить рентгеноэндоскопические методики для лечения свищей ВМП. Рентгеноэндоскопия, по нашим данным, является эффективным методом диагностики и оперативного лечения мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-маточных свищей, позволяющим избавить больных от повторных сложных и травматичных реконструктивно-пластических операций.
   Таким образом, рентгеноэндоскопическое лечение свищей ВМП должно заключаться, во-первых, в их «осушении» путем дренирования почки чрескожной пункционной нефростомией или внутренним стентом и, во-вторых, в ликвидации (профилактике) стриктуры (бужирование, баллонная дилатация, эндотомия, интубация).
   Результаты, полученные нами при рентгеноэндоскопическом лечении свищей ВМП, несмотря на сравнительно небольшой опыт применения данного метода (7 больных, контрольное обследование через 1–8 лет), свидетельствуют о высокой его эффективности (6 пациенток из 7 избавлены от свища и стриктуры с минимальными осложнениями благодаря применению рентгеноэндоскопических методов), что позволяет рекомендовать его в качестве первоначальной лечебной меры, т.к. возможная неудача не усложняет последующей хирургической операции, а дренированная во время эндоурологического вмешательства почка является «прикрытием» для уролога, оперирующего на ВМП.

Литература
1. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986; 4–5.
2. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. М.: Медицина, 1964; 4–10.
3. Мартов А.Г., Маслов С.А., Салюков Р.В. и др. Рентгеноэндоскопическое лечение повреждений мочеточников после акушерско-гинекологических операций. Урология 2006; 1:11.
4. Деревянко И.М. Рубцовые сужения нижней половины мочеточников. Ставропольское книжное издательство. 1972; 117.
5. Keith J. O'Reilly. Iatrogenic injuries to the distal ureter during gynecologic interventions. J. Urol 2004; 101 (2): 69–76.
6. Салюков Р.В. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
7. Довлатян А.А. Пластические операции при стенозах и интраоперационных повреждениях. Хирургия. 1995; 5: 61–6.
8. Vasavada SP, Rackley R. Vesicovaginal and ureterovaginal fistula, Int Urol Nephrol 2006; 31 (3): 321–6.
9. Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1993.
10. Корниенко С.И., Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Трансуретральные эндоскопические вмешательства на мочеточнике. Пленум Правления РОУ 2006.



В начало
/media/consilium/07_04/42.shtml :: Saturday, 11-Aug-2007 21:21:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster