Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 4/2007 СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

[Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ] Почечная колика на догоспитальном этапе


Е.Б. Мазо, А.Л. Верткин, Е.Ю. Тихоновская

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Клиника урологии РГМУ и кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ

Почечная колика на догоспитальном этапе

Е.Б. Мазо, А.Л. Верткин, Е.Ю. Тихоновская

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи,

Клиника урологии РГМУ и кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ

  Почечная колика – приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

Этиология
   
• Самая частая причина почечной колики – мочекаменная болезнь, которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.
   • Другие причины почечной колики:
    - Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).
    - Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).
    - Туберкулез почки (некротическая ткань сосочка).
    - Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой).
    - Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.
    - Эмболия почечной артерии.
    - Гинекологические заболевания.
    - Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).   

Патогенез
   
При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.   

Факторы риска мочекаменной болезни
   
• семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников);
   • эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%);
   • повышенные физические нагрузки;
   • длительная гипертермия;
   • заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);
   • повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция);
   • прием плохорастворимых лекарственных средств (ЛС).

Клиническая картина
   
Основным симптомом почечной колики является боль.
   Характер боли
   Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10–12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье.
   • Боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли что, как правило, не приносит облегчения.
   • Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике – область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15–20 мин). Ребенок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3 °С.
   • Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.
   Иррадиация боли
   По ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:
   • лоханочно-мочеточниковый сегмент – иррадиация в мезогастральную область;
   • перекрест мочеточника с подвздошными сосудами – паховая область и наружная поверхность бедра;
   • юкставезикальный (предпузырный) отдел – могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание;
   • интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) – боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями в уретре.   
   Дизурия
   
Непостоянная.
   Другие симптомы
   
Почечную колику часто сопровождают:
   • тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице);
   • головокружение и обморок;
   • парез кишечника разной степени выраженности;
   • брадикардия;
   • умеренное повышение артериального давления;
   • гематурия;
   • олиго- и анурия.
   Осложнения
   
• острый обструктивный пиелонефрит;
   • бактериемический шок;
   • уросепсис;
   • снижение функций почки;
   • формирование стриктуры мочеточника.

  Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

Дифференциальная диагностика
   
В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».
   • «Острый живот» (острый аппендицит, печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника).
   • Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межреберная невралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).   

Советы позвонившему
   
• Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).
   • Не принимать жидкость во время болевого приступа.
   • При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.
   • Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.
   • Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия скорой медицинской помощи (СМП).   

Действия на вызове
   Диагностика
   Обязательные вопросы:
   • Начало боли носило характер внезапности?
   • Имеется ли иррадиация боли?
   • Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?
   • Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?
   • Сохранено ли мочеиспускание?
   • Были ли ранее приступы почечной колики?
   • Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?
   • Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

Осмотр и физикальное обследование
   Диагностические мероприятия
   
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания).
   • Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).
   • Осмотр и пальпация живота – живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
   • Выявление симптомов почечной колики:
    - симптом поколачивания – положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);
   - пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).
   • Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

Лечение
   Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.
   • Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.
   • Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.
    - Препарат выбора – метамизол натрия (комбинированные препараты – баралгин М, ревалгин и др.). Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят внутривенно (в/в) медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет).
    Расчет дозы для детей: 3–11 мес (5–8 кг) – только внутримышечно (в/м) 0,1–0,2 мл; 1–2 года (9–15 кг) – в/в 0,1–0,2 мл или в/м 0,2–0,3 мл; 3–4 года (16–23 кг) – в/в 0,2–0,3 мл или в/м 0,3–0,4 мл; 5–7 лет (24–30 кг) – в/в 0,3–0,4 мл; ( 8–12 лет (31–45 кг) – в/в 0,5-0,6 мл; 12–15 лет – в/в 0,8–1 мл.
    - Кеторолак (НПВП) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).
    - Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40–80 мг (2% раствор – 2–4 мл).
    - Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).
   • Контроль частоты сердечных сокращений, артериального давления, диуреза.
   Показания к госпитализации
   • Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:
    - некупирующейся почечной колики;
    - наличия клинических признаков осложнений;
    - двусторонней почечной колики или при единственной почке.
   Транспортировку осуществляют на носилках в положении лежа.
   • Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приемное отделение многопрофильного стационара.
   • Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:
    - удовлетворительного стабильного состояния;
    - отсутствия признаков осложнений;
    - умеренного болевого синдрома;
    - хорошего эффекта от введения анальгетиков;
    - возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.   

Рекомендации для оставленных дома больных
   
• Домашний режим.
   • Диета №10, при уратном уролитиазе диета №6.
   • Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40–50 °С).
   • Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.
   • Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.
   • Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.
   Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.   

Часто врстречающиеся ошибки
   
• Введение наркотических анальгетиков.
   • Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.
   • Одновременное назначение нескольких анальгетиков.



В начало
/media/consilium/07_04/66.shtml :: Saturday, 11-Aug-2007 21:21:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster