Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 5/2007 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Ремоделирование сердца и сосудов


W.H. van Gilst

Нидерланды

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) способствуют улучшению прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда. Предполагалось, что это является последствием гемодинамических эффектов ИАПФ за счет изменения активности ренин-ангиотензиновой системы. Впоследствии было доказано, что еще одним важным фактором является влияние ИАПФ на ремоделирование сердца. Концепция ремоделирования основывается на том факте, что 90% ангиотензина образуется в сосудистом русле и тканях разных органов, а ангиотензин II отвечает за процессы роста и вазоконстрикции. Соответственно, при назначении ИАПФ после инфаркта миокарда ремоделирование левого желудочка уменьшается, что способствует улучшению прогноза. Результаты многочисленных исследований не только подтвердили эту теорию, но и показали, что в улучшении прогноза у таких больных важно не только предупреждение ремоделирования. Например, при анализе исследования GISSI продемонстрировано, что польза от приема ИАПФ была наибольшей в группе больных, начавших лечение в ранние сроки заболевания. Среди лиц получавших тромболитическую терапию те, у кого не удавалось достичь реперфузии, имели повышенный риск ремоделирования. У данной категории больных ИАПФ были эффективным средством, предотвращающим ремоделирование.
   Результаты наблюдений за пациентами после инфаркта миокарда свидетельствуют о том, что ИАПФ не только снижают риск развития сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти, но и положительно влияют на частоту других сосудистых событий, таких как повторный инфаркт миокарда. Было высказано предположение о том, что, помимо гемодинамических эффектов и предотвращения ремоделирования сердца, ИАПФ влияют на механизм сосудистого ремоделирования. Данный вид ремоделирования является не только структурным, но и функциональным.
   Результаты различных исследований позволили сделать вывод о том, что ИАПФ обладают антиишемическим эффектом и могут быть более полезны в начальных стадиях атеросклероза. В противовес этому есть множество сведений, подтверждающих, что повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы черзвычайно опасна для сердечно-сосудистой системы и функцию сосудов можно защитить при снижении активности этой системы.

Рис. 1. Коэффициент распределения (селективности) октанол–вода некоторых ИАПФ и их активных метаболитов (по: S.Ranadive и соавт., 1992).

Рис. 2. Механизм действия зофеноприла.

Рис. 3. Нежелательные эффекты ангиотензина II (АТ II) в организме.


   Дополнительные сведения были получены в исследованиях генотипов ИАПФ и связанных с ними фенотипов в отношении плазменной и тканевой активности АПФ. Генотип D/D ассоциирован с более высокой плазменной и тканевой активностью АПФ. В исследовании, проведенном in vitro, в котором изучались возможности связи генотипов АПФ с эндотелиальной функцией, был использован материал трансплантата больных, которым проводились операции аортокоронарного шунтирования. В тех случаях, когда активность АПФ в плазме крови была выше, эндотелиальная функция была хуже. Клинически среди больных с доказанным атеросклерозом, наблюдавшихся в течение 2 лет, пациенты с генотипом D/D имели повышенную активность АПФ, сниженную эндотелиальную функцию и более высокий риск развития ишемических событий.
   Другим способом подтверждения роли активности ренин-ангиотензиновой системы является изучение результатов снижения ее активности. Результаты исследования TREND показали, что угнетение АПФ улучшает эндотелиальную функцию коронарных артерий, тогда как в исследовании HOPE было доказало, что снижение активности АПФ приводит к достоверному уменьшению количества инфарктов миокарда, инсультов и случаев сердечно-сосудистой смерти.
   Итак, ИАПФ влияют на гемодинамику и изменяют процессы как ремоделирования сердца, так и сосудистого ремоделирования.
   Таким образом, ИАПФ оказывают благоприятное воздействие после инфаркта миокарда, которое реализуется через разные механизмы.
   Тем не менее результаты исследования BANFF свидетельствуют о том, что в этом обширном классе эффективных препаратов существуют различия, которые могут быть достаточно существенными при выборе определенного ИАПФ. В исследованиях ИАПФ с сульфгидрильной группой и без нее было обнаружено, что ИАПФ с сульфгидрильной группой сразу же вызывают увеличение коронарного кровотока, даже при использовании неактивных энантомеров ИАПФ, что подтверждает положительное действие сульфгидрильной группы. Объяснение заключается в том, что оксид азота связывает сульфгидрильную группу, за счет чего увеличивается период полужизни оксида азота, в норме довольно короткий. Более того, снижая оксидативный стресс, сульфгидрильная группа пролонгирует эффекты оксида азота, что также может способствовать восстановлению эндотелиальной функции. Поскольку оксидативный стресс увеличивается с прогрессированием атеросклероза, ИАПФ, содержащие сульфгидрильную группу, тормозят возникновение и развитие атеросклероза. Таким образом, наличие сульфгидрильной группы способствует снижению оксидативного стресса, подержанию функции оксида азота и торможению атеросклеротического процесса.
   Другой ключевой аспект ингибирования АПФ зависит от различий между плазменной и тканевой активностью АПФ. ИАПФ с большей липофильностью эффективнее проникают в ткани, чем менее липофильные. Тканевый захват зофеноприла гораздо выше, чем других ИАПФ (рис. 1).
   Итак, зофеноприл способен угнетать как циркулирующий, так и тканевый АПФ. Он особенно эффективно захватывается в тканях сердца и благодаря своей сульфгидрильной группе восстанавливает сосудистую функцию за счет повышения активности оксида азота (рис. 2).
   Негативное воздействие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему и на клеточный рост, было установлено что также и другие эффекты этого фермента, такие как образование супероксида (приводит к оксидативному стрессу) и агрегация тромбоцитов, могут играть ключевую роль в возникновении неблагоприятных исходов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 3).



В начало
/media/consilium/07_05/26.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2007 19:32:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster