Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 5/2007 ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ

Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности у женщин


И.А.Золотухин, В.Ю.Богачев

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого (зав. – акад. РАН и РАМН В.С.Савельев) ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, 1-я Городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова, Москва

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей обоснованно считается одной из ведущих проблем современного здравоохранения. Распространенность венозной патологии среди лиц трудоспособного возраста достигает 40–50%, увеличиваясь до 80–90% в старших возрастных группах. При этом не только любой доктор, ведущий прием больных с заболеваниями вен, но даже врач, изредка встречающийся с такими пациентами, может уверенно сказать, что абсолютное большинство из них – представительницы прекрасного пола. Соотношение мужчин и женщин, обращающихся на прием к флебологу, составляет приблизительно 1:4. Конечно, можно предположить, что причиной такого дисбаланса является традиционно присущее очень многим мужчинам равнодушное отношение к своему здоровью и высокие требования женщин к своему внешнему виду, который страдает от варикозно-измененных вен, телеангиэктазий и отеков, но такое объяснение окажется несостоятельным.
   Если обратиться к ведущим факторам риска хронических заболеваний вен (ХЗВ), то едва ли не любой из них можно обнаружить у каждой женщины, при этом у многих одновременно присутствует сразу несколько возможных провоцирующих факторов (см. рисунок). Безусловно, такая ситуация объясняет позицию многих флебологов, называющих ХВН "заболеванием с женским лицом".
   В последние годы от простой констатации этого факта российские врачи перешли к изучению вопросов, связанных с особенностями течения ХВН и выявления этой патологии именно у женщин. Одним из наиболее заметных исследований стала программа ДЕВА (Диагностика и лЕчение хронической Венозной недостАточности у женщин). Проект был реализован в апреле-мае 2006 г. силами 190 врачей-терапевтов из 45 городов 38 регионов Российской Федерации.

Ведущие факторы риска развития ХЗВ.

• Семейная история
• Женский пол
• Возраст
• Беременность
• Гормональная контрацепция, заместительная гормонотерапия
• Длительное нахождение в неподвижном ортостазе
(положение сидя, стоя)
• Тяжелый физический труд

Таблица 1. Данные о наличии заболевания вен у родителей

Показатель

Число пациенток

%

Заболевание вен у отца

766

20,2

Заболевание вен у матери

1964

51,7

Таблица 2. Характер работы

Показатель

Число пациенток

%

Работа стоя в настоящее время

1033

27,2

Работа сидя в настоящее время

1745

45,9

Работа, требующая значительных физических усилий

894

23,5

Таблица 3. Другие факторы риска ХЗВ

Показатель

Число пациенток

%

Запоры

1648

43,4

Плоскостопие

952

25,1

Травмы, ранения нижних конечностей

669

17,6

Операции и травмы, требующие длительной иммобилизации

356

9,4

Прием оральных контрацептивов в настоящее время или в прошлом

1088

28,6

Гормонозаместительная терапия

331

8,7

Таблица 4. Субъективные симптомы ХЗВ

Жалобы

Число пациенток

%

Тяжесть в ногах

3013

79,3

Чувство отечности ног

2511

66,1

Боль в ногах

2322

61,1

Ночные судороги

1771

46,6

Зуд, жжение

932

24,5

Таблица 5. Объективные симптомы ХЗВ

Жалобы

Число пациенток

%

Телеангиэктазии

2601

68,47

Ретикулярные вены

1938

51,01

Варикозные вены

1874

49,33

Отек

1398

36,80

Гиперпигментация

688

18,11

Липодерматосклероз

261

6,9

Венозная язва закрытая

106

2,8

Венозная язва открытая

25

0,7

Таблица 6. Распределение пациенток по клиническим классам заболевания

Клинический класс

Число пациенток

%

C0s

304

8,0

C1

896

23,6

C2

828

21,8

C3

738

19,4

C4

381

10,0

C5

82

2,2

C6

23

0,6

Таблица 7. Число пациенток, которым ранее было проведено инструментальное обследование венозной системы

Обследование

Число пациенток

%

Ультразвуковая допплерография

367

9,7

Ангиосканирование

85

2,2

Реовазография

85

2,2

Таблица 8. Лечение, ранее использовавшееся пациентками (n=1470)

Вид лечения

Число пациенток

%

Компрессионная терапия

736

50,1

Фармакотерапия

1355

92,2

Хирургическое лечение

114

7,8

Таблица 9. Предшествующая фармакотерапия ХЗВ (n=1355)

Вид терапии

Число пациенток

%

Детралекс

579

42,7

Другие венотоники

623

46,0

Местные средства

983

72,5

Биологически активные добавки

205

15,1

Таблица 10. Кто назначил ранее проведенное лечение (n=1470)

 

Число пациенток

%

Хирург

769

52,3

Другой специалист

285

19,4

Самолечение

416

28,3


   Задачами программы ДЕВА являлись:
   • оценка распространенности ХВН среди российских женщин;
   • изучение роли основных факторов риска ХВН;
   • определение частоты субъективных и объективных симптомов, характерных для ХЗВ нижних конечностей;
   • оценка соотношения числа пациенток с разными клиническими стадиями ХЗВ по классификации CEAP;
   • определение наиболее часто использующихся российскими врачами методов диагностики ХВН;
   • оценка частоты применения и эффективности разных методов лечения ХЗВ.
   Каждый врач последовательно включал в исследование 20 женщин, обратившихся на прием. Помимо диагностических и лечебных действий в связи с беспокоящим пациентку событием, активно выявляли жалобы, характерные для нарушений венозного оттока, анамнез, проводили осмотр нижних конечностей.
   Всего были обследованы 3799 женщин в возрасте от 16 до 95 лет. Средний возраст в группе составил 48,2±14,1 года.
   Факторы риска развития ХЗВ. В процессе опроса пациенток подтвердилась и необычайно широкая распространенность факторов риска. О наличии заболевания вен нижних конечностей у одного или обеих родителей сообщили более 60% женщин (табл. 1). Большинство включенных в программу проводили значительную часть дня в положении стоя или сидя, почти каждая четвертая пациентка занималась тяжелым физическим трудом (табл. 2). Беременность и роды в анамнезе выявлены у 86,2 и 82,3% женщин соответственно. Почти 50% обследованных жаловались на хронические запоры, каждая третья женщина имела опыт приема эстроген-гестагенных препаратов, каждая четвертая страдала плоскостопием, и также каждая четвертая перенесла травмы ног или операции, потребовавшие длительной иммобилизации (табл. 3). У каждой пациентки был выявлен хотя бы один фактор риска. Как правило, исследователи отмечали сочетание одновременно 2–3 факторов риска развития ХЗВ.
   Эти данные вполне объясняют распространенность клинических признаков хронической венозной патологии у женщин, включенных в программу ДЕВА.
   Распространенность ХВН у женщин. Полное отсутствие клинических симптомов (субъективных и объективных) поражения венозной системы выявлено лишь у 547 (14,4%) из 3799 женщин. Во всех остальных случаях врачи зафиксировали разные признаки ХЗВ (табл. 4, 5). Чаще всего пациентки предъявляли жалобы на тяжесть в ногах к концу дня и отечность. Из внешних проявлений венозной патологии наиболее часто встречались телеангиэктазии и расширенные внутрикожные вены. Изменения подкожных вен (варикоз) были обнаружены в 50% случаев. Более чем у трети женщин выявлены отеки. Трофические расстройства встречались не столь часто, как все остальные объективные симптомы, но вряд ли нарушения питания поверхностных тканей можно назвать редкими, поскольку гиперпигментацию кожи врачи обнаружили в 18,1% наблюдений.
   Распределение пациенток по клиническим классам согласно международной классификации СЕАР представлено в табл. 6. Большая часть пациенток (51,2%) страдали манифестированными формами поражения венозной системы (С2–С4). "Косметический" вариант ХЗВ (клинический класс С1) встретился в 23,6% случаев. Нельзя не отметить тот факт, что в процессе диагностического поиска было выявлено довольно значительное количество женщин с функциональной флебопатией (8,0%), т.е. субъективной симптоматикой венозного застоя при отсутствии органического поражения венозной системы (по классификации СЕАР – обозначают С0s). Обычно боли, тяжесть, утомляемость, ощущение отечности появляются у полностью здоровых людей при длительном и значительном воздействии модифицируемых факторов риска ХВН (ортостаз, прием эстроген-гестагенов, замедление венозного кровотока у беременных и пр.).
   Предшествующая диагностика и лечение ХЗВ. Несмотря на высокую распространенность заболеваний вен и очевидные клинические признаки патологии, лишь 1080 (28,4%) пациенткам ранее был установлен соответствующий диагноз. При этом инструментальное обследование венозной системы выполнено только половине из них (521/13,7%). Однако следует отметить несомненное преимущество ультразвуковых методов диагностики (допплерографии и ангиосканирования), поскольку еще несколько лет назад наиболее часто использовали реовазографию, не дающую никакой информации о состоянии венозного русла (табл. 7).
   Опыт лечения ХВН имели 1470 (38,7%) пациенток, т.е. их число превысило количество тех, кому был ранее поставлен диагноз ХВН. Подавляющее большинство женщин (92,2%) применяли фармакотерапию, реже использовали компрессионные изделия (50,1%), хирургическое лечение было проведено только в 7,8% случаях.
   Оценивая основные данные о предшествующих диагностических действиях и лечении ХЗВ можно сказать, что ситуация оставляет желать лучшего. Несмотря на то что ХВН страдают 75% женщин, всего в одной трети наблюдений этот диагноз был установлен до момента включения в программу ДЕВА. Первое благоприятное впечатление об охвате лечебной помощью женщин с ХВН (1080 женщин с установленным диагнозом; 1470 женщин, получавших лечение) рассеивается при более пристальном анализе результатов исследования.
   ХЗВ традиционно считают хирургической патологией, поэтому следовало бы ожидать, что ведущие позиции будет занимать операция по удалению варикозно-измененных вен. Однако вмешательство было проведено менее чем в 10% случаев, в то время как половина женщин страдали формами заболевания, при которых возможна его хирургическая коррекция. Компрессионная терапия, являющаяся основой любой лечебной схемы, также использовалась недостаточно. Опыт применения эластичных бинтов или медицинского трикотажа имели только 50,1% пациенток (табл. 8).
   Лучше всего, на первый взгляд, обстоят дела с фармакотерапией, поскольку ее применяли более чем в 90% женщин. Назначение лекарственных средств с флеботропным действием является обязательным при наличии субъективной симптоматики венозного застоя (боли, тяжесть, утомляемость) и развитии отечного синдрома. Вместе с тем чаще всего женщины пользовались средствами топического лечения, которые, за редким исключением, не обладают заметным влиянием на указанные симптомы.
   О приеме различных флеботонизирующих средств, в основном малоэффективных или устаревших (эсцин, анавенол), а также назначенного в качестве флеботоника (!!!) пентоксифиллина, сообщили 46,0% пациенток. Еще 15,1% ранее использовали биологически активные добавки, агрессивная реклама которых на фармацевтическом рынке приводит, к сожалению, к дезориентации многих больных в процессе поиска адекватного лечения. Современную фармакотерапию Детралексом (микронизированный диосмин) ХЗВ проводили только 42,7% женщин (табл. 9).
   Сложившаяся практика лучше всего объясняется сведениями о том, кто давал лечебные рекомендации пациенткам (табл. 10). В половине случаев это были хирурги, в 19,4% – специалисты нехирургического профиля. Самое показательное – в 28,3% наблюдений женщины занимались самолечением! Неудивительно, что при таком подходе к диагностике и лечению ХЗВ невозможно оказать своевременную и адекватная помощь большинству нуждающихся в ней.
   Какие выводы мы делаем из программы ДЕВА. Первым, и самым важным, является вывод о широчайшей распространенности ХЗВ среди женщин, что обусловлено действием целого ряда факторов риска венозной патологии. Это требует от нас активного выявления и своевременного лечения больных. Более того, одним из основных направлений нашей деятельности должна стать профилактика венозной патологии. Основываясь на наших знаниях о том, что способствует развитию ХЗВ, мы можем определять группы с высокой вероятностью их развития и рекомендовать пациентам мероприятия, направленные на минимизацию действия факторов риска.
   Необходимо обратить внимание на более широкое и раннее использование хирургических методов лечения варикозной болезни. Операция, выполненная вовремя, во многих случаях является тем средством, которое останавливает патологический процесс в венозной системе и предотвращает появление таких неблагоприятных симптомов, как отеки и трофические расстройства.
   Особо стоит отметить, что при всей важности хирургическое лечение не может быть проведено каждой пациентке, поскольку в значительном числе наблюдений мы можем найти абсолютные или относительные противопоказания. В таких случаях неоценим эффект, который достигается с помощью рационального использования средств терапевтической помощи больным с ХЗВ. Наряду с широким применением медицинского компрессионного трикотажа, нужно максимально реализовывать потенциал современных флеботонизирующих препаратов. Показанием к их применению являются боли, тяжесть, утомляемость, отеки. Предпочтение следует отдавать пероральным препаратам с доказанным механизмом действия, предполагающим влияние на ведущие звенья патогенеза ХВН. Эталонным большинство специалистов-флебологов считают Детралекс – микронизированный диосмин, подавляющий лейкоцитарную агрессию, снижающий капиллярную проницаемость и повышающий тонус гладкомышечных элементов венозной стенки.
   И наконец, очевидным результатом проведенного исследования является вывод о том, что консервативное лечение ХЗВ не следует считать исключительной прерогативой хирургов. Оно может быть с успехом использовано врачами-терапевтами, чьи возможности в диагностике ХЗВ продемонстрированы в программе ДЕВА, а эффективность данных ими лечебных рекомендаций будет гарантирована применением современных высокоэффективных средств компрессии и фармакотерапии.



В начало
/media/consilium/07_05/62.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2007 19:32:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster