Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 6/2007 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ

Комплексная консервативная терапия миомы матки в сочетании с аденомиозом: применение препарата «Курантил»


И.С.Сидорова, С.А.Леваков, А.Л.Унанян

Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ (зав. – чл.-корр. РАМН, проф. И.С.Сидорова) ММА им. И.М.Сеченова

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой сочетания миомы матки с аденомиозом в структуре общей гинекологической заболеваемости, выраженностью системных изменений в организме больных [1-7].
   В настоящее время лечение больных с миомой матки и и аденомиозом представляет сложную и далеко не решенную проблему. Нерешенные вопросы лечения миомы матки и аденомиоза являются одной из важнейших проблем современной гинекологии и приобретают особую актуальность в свете реализации национального проекта "Здоровье". Вопросы лечения заслуживают пристального внимания, особенно когда заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных не только в менструальной, но и в генеративной функции.
   По мнению большинства исследователей, проблема лечения больных миомой матки и эндометриозом остается актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, а также ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины [1, 2, 4, 6]. Общей концепцией лечения этих заболеваний является комбинированное хирургическое и медикаментозное воздействие. Следует еще раз отметить особую актуальность консервативного лечения миомы матки и эндометриоза у женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции, так как медикаментозная терапия позволяет в ряде случаев избежать оперативного вмешательства или существенно уменьшить его объем. Главными критериями эффективности проведенного комбинированного лечения является купирование клинических симптомов заболевания, отсутствие рецидивов и восстановление детородной функции у пациенток репродуктивного возраста.
   К сожалению, не существует универсального метода лечения больных разного возраста с миомой матки и эндометриозом с различной клинической симптоматикой, длительностью заболевания, степенью поражения. В этой связи данную проблему следует решать комплексно с учетом известных патогенетических звеньев развития заболевания.
   Многие исследователи отмечают, что ни один современный метод лечения миомы матки и эндометриоза не является этиопатогенетическим, в связи с чем не исключается возможность возникновения рецидивов заболевания [2, 5, 7].
   Учитывая многофакторность патогенетических механизмов, приводящих к возникновению миомы матки и аденомиоза, следует отметить, что применение только какого-либо одного лекарственного средства в большинстве случаев не приводит к стойкому клиническому эффекту. В каждом конкретном клиническом случае желательно своевременно определить место того или иного метода, а при необходимости их разумно сочетать.
   Необходимо еще раз отметить, что в настоящее время приоритетным направлением в лечении миомы матки и аденомиоза является органосберегающая тактика, при котором важная роль принадлежит консервативной терапии.

Таблица 1. Динамика реологических показателей крови и гемостаза у больных с миомой матки в сочетании с аденомиозом, получавших Курантил

Показатель

До лечения

После лечения

Фибриноген, г/л

4,2±0,4

2,5±0,3*

Гематокрит, %

43,2±1,2

44,1±1,3

Растворимый фибрин, мг/л

79,1±14,2

69,4±11,3*

Степень агрегации тромбоцитов, %

68,5±4,2

51,2±3,1*

Время достижения максимальной агрегации, мин

6,2±0,5

4,9±0,3*

Примечание. *p<0,05 по сравнению с показателем до лечения.

   Наличие у большинства больных миомой матки заболеваний органов кровообращения, в основном гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др., позволяет предположить их общий генез. Косвенным признаком нарушения кровоснабжения половых органов является тот факт, что у 1/3 больных миомой матки появлению опухоли предшествует хронический воспалительный процесс в матке и в ее придатках со склонностью к длительному малосимптомному течению со стертой клинической картиной. Хронический воспалительный процесс в половых органах ответствен за формирование такой патологии, как миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы.
   Патогенетическую цепь возникновения и развития миомы матки можно представить следующим образом. У женщин с лабильной нервной системой, конституциональной вегетативно-сосудистой недостаточностью изменения гемодинамики могут вызвать нарушения микроциркуляции во внутренних половых органах, в частности в миометрии. Наиболее стойкие и выраженные нарушения происходят в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон матки, что приводит к длительной локальной гипоксии миометрия, ведущей к повреждению миоцитов и инициации пролиферативного процесса.
   Нарушения микроциркуляции для гладкомышечных клеток кровеносных сосудов имеют особое значение. Возможно, микроциркуляторные расстройства являются одним из факторов повреждения миоцитов т.е. одним из механизмов, запускающих пролиферативный процесс.
   Дистрофические изменения в миоме, развившиеся в результате расстройства микроциркуляции и нарастания тканевой гипоксии, нередко являются не вторичными изменениями и осложнениями миомы, а звеньями одного процесса (т.е. фактором, индуцирующим локальную гипертрофию и гиперплазию миометрия, является гипоксия, развившаяся в результате нарушения микроциркуляции).
   Гипоксия является повреждающим фактором, пусковым моментом, в результате которого происходит дифференцировка камбиальных клеток гладкомышечной ткани миометрия с приобретением способности к пролиферации. Вновь образующаяся гладкомышечная ткань не несет на себе формообразующей функции и поэтому не контролируется генетически детерминированным ограничительным механизмом. Являясь гормонозависимой тканью, вновь образованная ткань продолжает пролиферировать под действием половых гормонов, образующихся в организме женщины. Однако миома матки, хотя и развивается в гормонозависимом органе, не является следствием изменения гормональных соотношений в организме.
   Нередко растущая миома матки способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозным расширением и тромбозом сосудов опухоли, отеком и т.д. Возможно повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах мелкого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла. Из числа вторичных изменений чаще наблюдается отек узла, нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов. Различные дистрофические процессы в миоматозных узлах могут развиваться вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах.
   У больных аденомиозом рост гетеротопических очагов осуществляется по межфасцикулярным пространствам соединительной ткани миометрия между пучками гипертрофированных гладкомышечных клеток. При этом рост гетеротопических очагов сопровождается нарушением микроциркуляции, застойным полнокровием, отеком ткани миометрия, изменением проницаемости сосудов с развитием мембраногенного отека стромы, что ведет к истощению компенсаторных механизмов и выраженной гипоксии ткани миометрия, в свою очередь, обусловливающим нарушение строения основного вещества и волокнистых структур соединительнотканного каркаса миометрия, т.е. возникает порочный круг.
   Таким образом, в патогенетические механизмы миомы матки и аденомиоза вовлечены процессы микроциркуляции, гипоксии и нарушения реологических свойств крови и иммунологического статуса. Следует иметь в виду, что нарушение микроциркуляции в целом приводит также к повышению коагуляционного потенциала крови.
   Комплексное лечение больных миомой матки в сочетании с аденомиозом должно включать фармакологическую коррекцию, направленную на улучшение микроциркуляции, реологических и коагуляционных свойств крови, перфузии тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами, репарацию и нормализацию механизмов иммунного контроля, максимальное восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей.
   В этом аспекте особо актуальным является применение препарата Курантил с учетом его антикоагулянтного и антиагрегантного эффектов. Наличие у Курантила не только антиагрегантного, ангиопротективного, но и иммуностимулирующего эффекта позволяет считать его препаратом выбора при комплексном лечении больных с миомой матки и аденомиозом. Курантил обратимо ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их инактивацию. Накопление цАМФ в тромбоцитах угнетает их реактивность, препятствует высвобождению активаторов агрегации, факторов свертывания и вазоконстрикторов.
   Антитромботическое действие Курантила также связано с высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия. Влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, препарат увеличивает синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов, предотвращает их агрегацию и блокирует высвобождение биоактивных веществ.
   Курантил также потенцирует антиагрегантный и сосудорасширяющий эффект эндотелиального фактора и тормозит агрегацию эритроцитов. В результате высвобождения плазминогена из стенки сосудов препарат оказывает фибринолитическое действие.
   Действие Курантила направлено на улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразования, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение сосудов, улучшение доставки кислорода к тканям, предотвращение гипоксии.
   В результате применения Курантила происходит значительная активация микроциркуляторных процессов, обусловленная как изменением агрегационных свойств крови, так и увеличением числа активно функционирующих капилляров и скорости кровотока. Следствием усиления регионарного кровотока, улучшения трофики пораженных тканей матки, устранения интерстициального и внутриклеточного отека является восстановление нормальной структуры миометрия.
   Учитывая спектр действия Курантила, решено было выявить его эффективность в комплексной консервативной терапии больных миомой матки в сочетании с аденомиозом (при отсутствии показаний к оперативному лечению).
   В исследование включили больных (n=124) миомой матки в сочетании с аденомиозом (при отсутствии показаний к хирургическому лечению). Средний возраст пациенток составил 38,6±2,2 г.
   Из анамнеза заслуживают внимания высокая отягощенность искусственными прерываниями беременности (2 и более аборта имели место у 94,4% больных), а также частые осложнения в процессе беременности и родов (ручное обследование применялось у 56,5% обследованных пациенток). Отмечалась также высокая частота (72,2%) перенесенных воспалительных заболеваний матки и придатков.
   Основной клинической симптоматикой у пациенток с миомой матки в сочетании с аденомиозом являлись общая слабость, повышенная утомляемость (61 случай, 49,2%), обильные (68 случаев, 54,8%), болезненные (64 случая, 51,6%), длительные (63 случая, 50,8%) менструации, мажущие кровяные выделения до и после менструации 59 (47,6%) и 69 (55,6%) случаев соответственно, ациклические маточные кровотечения (12 случаев, 9,7%), тазовые боли, не связанные с менструальным циклом (10 случаев, 8,1%), дизурические симптомы (12 случаев, 9,7%).
   Всем больным проводилась комплексная терапия миомы матки и аденомиоза, которая включала гормональные, антиоксидантные препараты, иммунокоррекцию, симптоматическую терапию (уменьшение боли, кровопотери, анемии и др.), нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы простагландинов), десенсибилизирующую терапию, коррекцию психосоматических и невротических расстройств. Следует отметить, что при комплексном лечении также применяли препараты, воздействующие на общие молекулярные звенья патогенеза миомы матки и аденомиоза – индинол и эпигаллат. С учетом описанных нарушений в генезе миомы матки и аденомиоза, все пациентки получали Курантил. Курантил следует принимать, постепенно повышая дозу. Продолжительность лечения и дозу устанавливают индивидуально. Драже принимают не разжевывая, запивая жидкостью, за 1 ч до приема пищи, по 25–50 мг 3 раза в день.
   После 6-месячного курса комплексной консервативной терапии с применением Курантила имели место следующие клинические показатели: общая слабость, повышенная утомляемость – 42 случая (33,9%), обильные менструации – 34 случая (27,4%), болезненные менструации – 47 случаев (37,9%), длительные менструации – 48 случаев (38,7%), мажущие кровяные выделения до и после менструации – 41 (33,1%) и 46 (37,1%) случаев соответственно, ациклические маточные кровотечения – 8 случаев (6,5%), тазовые боли, не связанные с менструальным циклом – 6 случаев (4,8%), дизурические симптомы – 8 случаев (6,5%).
   Полученные данные показывают статистически значимую разницу (p<0,05) в уменьшении количества основных клинических проявлений миомы матки в сочетании с аденомиозом у больных, которым проводилась комплексная терапия с применением Курантила.
   Особого внимания заслуживают полученные данные о состоянии реологических свойств крови и гемостаза (табл. 1).
   У пациенток отмечено достоверное снижение степени агрегации тромбоцитов, а также значимое снижение (p<0,05) вязкости крови. Значительно уменьшилось содержание фибриногена (p<0,05) и наблюдалась тенденция к снижению растворимого фибриногена. Итак, полученные данные подтверждают, что Курантил снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, а также содержание фибриногена.
   Таким образом, результаты проведенного исследования являются основанием для применения препарата Курантил в комплексной консервативной терапии миомы матки в сочетании с аденомиозом с целью улучшения микроциркуляции, профилактики гипоксии, тромботических осложнений и улучшения реологических свойств крови, а также иммуномодулирующего действия у данного контингента больных. Учитывая системный характер миомы матки и эндометриоза, возникает необходимость комплексного подхода к его лечению, принимая во внимание индивидуальные особенности организма. Больная должна быть информирована о возможном хроническом течении заболевания и настроена на систематическое комплексное лечение.   

Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., Эндометриозы. М.: Медицина, 2006.
2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.В. Эндометриоидная болезнь. СПб., 2002; 136-41.
3. Вихляева Е.М. Консервативное лечение больных миомой матки. Акуш. и гинекол. 1987; 11: 63-7.
4. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1993.
5. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). Изд. 3-е. СПб.: "ЭЛБИ-СПб", 2003.
6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996.
7. Barbieri RL. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstetr Gynecol 2000; 162 (2): 565-7.



В начало
/media/consilium/07_06/21.shtml :: Sunday, 21-Oct-2007 18:50:56 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster