Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 6/2007 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ

Течение хронических заболеваний почек при беременности


Е.В.Захарова

Отделение нефрологии МГКБ им. С.П.Боткина

Наличие предшествующих почечных заболеваний традиционно считается неблагоприятным фактором, если не противопоказанием для беременности. Вместе с тем известно, что в большинстве случаев у женщин с заболеваниями почек при отсутствии функциональных нарушений и артериальной гипертензии (АГ) беременность протекает благополучно. Например, при таком наиболее распространенном заболевании почек, как хронический гломерулонефрит, в половине случаев беременность не оказывает существенного влияния на течение болезни, возникшие осложнения в 2/3 случаев оказываются обратимыми и 85% беременностей заканчиваются рождением живых детей. Имеются данные и о благоприятном течении и исходе беременности при такой серьезной патологии, как диабетическая нефропатия. Таким образом, решение вопроса о возможности вынашивания беременности и тактике ведения беременности требует более углубленного знакомства с особенностями взаимного влияния хронических заболеваний почек (ХЗП) и беременности.   

Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей при физиологической беременности
   
При физиологической беременности в организме женщины происходит ряд изменений, которые касаются регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного обмена, общей и внутрипочечной гемодинамики и состояния мочевыводящих путей (табл. 1).
   Уже с первых дней беременности вследствие изменений осморегуляции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия и воды и снижение осмолярности плазмы. К концу беременности суммарная ретенция жидкости достигает 6–8 л, из которых 1/3 распределяется в организме матери. Избыток натрия и воды накапливается в основном во внеклеточном пространстве, что ведет к образованию так называемых физиологических отеков, часть жидкости остается в сосудистом русле. Соответственно, развивается аппарентная гиперволемия, не воздействующая на волюморецепторы, увеличиваются такие параметры, как объем циркулирующей плазмы (до 50%), минутный объем кровообращения, маточный кровоток, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Следует иметь в виду, что ограничение соли и назначение диуретиков в этой ситуации приводят к уменьшению физиологической гиперволемии, поэтому беременным рекомендуется свободный солевой режим.
   Несмотря на гиперволемию, артериальное давление (АД) не только не повышается, но и, напротив, снижается уже с I триместра (в среднем на 5–15 мм рт. ст.), что обусловлено повышенным синтезом вазодилатирующих факторов (простациклина и оксида азота) в клетках сосудистого эндотелия. За счет физиологической гипотензии может маскироваться исходная АГ, и показатели АД, нормальные для здоровых женщин, у беременных в I–II триместре в сущности являются повышенными. Лишь с III триместра отмечается постепенное повышение периферического сосудистого сопротивления и уровень АД возвращается к фоновому (или превышает его на 10–15 мм рт. ст.).
   Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у беременных уже на самых ранних сроках составляют 120–150 мл/мин, поэтому нормальный уровень креатинина сыворотки крови (КР) оказывается более низким, чем до беременности (<0,8 мг/дл). Соответственно, показатели, считающиеся нормальными для небеременных (1,0–1,2 мг/дл), могут во время беременности свидетельствовать о нарушении функции почек, что требует более тщательного обследования. Поскольку увеличение СКФ не сопровождается усилением канальцевой реабсорбции, может развиваться физиологическая протеинурия (до 0,3 г/сут), глюкозурия без изменений концентрации глюкозы в крови, аминоацидурия, бикарбонатурия с появлением стойкой щелочной реакции мочи. Последняя может способствовать развитию мочевой инфекции.
   Наконец, под влиянием прогестерона происходит дилатация чашечно-лоханочной системы, которая также развивается уже в начале беременности. Начиная со второй половины дополнительным фактором, уже не гормональным, а механическим, становится сдавление мочеточников увеличенной маткой. Это может приводить к появлению болей, развитию бессимптомной бактериурии или пиелонефрита, ухудшению функции почек, и иногда требует установки мочеточниковых стентов.   

Беременность у женщин с заболеваниями почек
   
Помимо физиологических изменений, беременность может вызывать и патологические состояния: специфическую нефропатию, острую почечную недостаточность, различные варианты мочевой инфекции – и оказывать влияние на течение и исходы фоновой почечной патологии. Объем данной публикации не позволяет осветить большой круг проблем, связанных с заболеваниями почек, вызванных беременностью, поэтому речь в дальнейшем будет идти только о течении ХЗП при беременности. Имеющиеся данные, основанные главным образом на результатах ретроспективных исследований, позволяют сделать некоторые обобщения (табл. 2), но каждое заболевание будет рассмотрено отдельно.   

Хронический гломерулонефрит
   
Возможность негативного влияния беременности на течение хронического гломерулонефрита (ХГН) связывают с развитием гиперфильтрации, а также со значительной активацией тромбоцитов и эндотелия сосудов. Поскольку экскреция белка с мочой при беременности повышена, протеинурия у женщин с хроническими заболеваниями почечной паренхимы может значимо увеличиваться, достигая в 1/3 случаев нефротического уровня. Само по себе это не обязательно свидетельствует об ухудшении течения основного заболевания. Считается, что если ХГН проявляется до беременности только протеинурией и/или изменениями мочевого осадка, беременность протекает нормально, специальное лечение таким пациенткам не требуется.
   Если заболевание протекает с нефротическим синдромом (НС), риск перинатальной гибели плода, задержки развития плода, преждевременных родов, присоединения или развития АГ и ухудшения функции почек у матери повышается. Значительные трудности при развитии НС в период беременности представляет дифференциальная диагностика преэклампсии, возникновения ХГН de novo и обострения ХГН у женщин, ранее не обращавшихся за медицинской помощью. В таких случаях необходимо тщательное выяснение данных анамнеза, касающихся как периода до наступления беременности, так и во время беременности. Принципиальное значение имеет динамика клинико-лабораторных проявлений. Присоединение нефропатии у беременных с ХГН характеризуется стремительным нарастанием протеинурии до высокого уровня с присоединением тяжелой АГ. Напротив, при обострении ХГН протеинурия чаще увеличивается постепенно и затем стабилизируется.
   Ведение беременных с НС предполагает в первую очередь восполнение потерь белка за счет повышенного содержания его в пище. Ограничение белка в диете не показано даже при наличии ХПН. Ограничения поваренной соли не требуется, применение диуретиков должно быть исключено, так как у этих пациенток имеется исходная гиповолемия, обусловленная НС, и дальнейшее снижение внутрисосудистого объема приведет к ухудшению маточно-плацентарной перфузии. Кроме того, поскольку для беременных, как уже упоминалось, характерна гипотензия, диуретики могут провоцировать развитие коллаптоидных состояний и тромбоэмболических осложнений. Лишь пациенткам с сочетанием НС и АГ могут быть рекомендованы умеренное ограничение потребления поваренной соли с пищей и осторожное применение диуретиков для профилактики развития неуправляемой АГ, требующей преждевременного прерывания беременности.
   Помимо клинических проявлений, имеет значение также характер морфологических изменений почечной ткани. Было показано, что при некоторых морфологических формах ХГН, таких как мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГ) и IgA-нефропатия, беременность может чаще провоцировать развитие обострений и сопровождаться большим числом осложнений, причем при ФСГ высока вероятность необратимого ухудшения почечной функции и развития АГ. В табл. 3 представлены данные ретроспективного анализа осложнений беременности у женщин с основными морфологическими формами ХГН.
   Вопрос о применении иммуносупрессивной терапии ХГН во время беременности изучен недостаточно, описаны немногочисленные случаи лечения кортикостероидами пациенток с ФСГ, протекавшим с НС. Эффективность терапии не отличалась от таковой при лечении обострений, не связанных с беременностью, побочные эффекты не зарегистрированы ни у женщин, ни у новорожденных. Поскольку важная роль в развитии осложнений беременности у больных с ХГН отводится эндотелиально-тромбоцитарной гиперактивности, с профилактической целью используются аспирин и гепарин. Подробнее мы рассмотрим эту терапию в разделе, посвященном СКВ.
   Досрочное родоразрешение показано в случаях некорригируемого гестационного обострения ХГН или быстрого прогрессирования нефрита со снижением почечной функции и нарастанием тяжести АГ. При этом любое проявление ХГН (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность или АГ) сами по себе еще не являются основанием для прерывания беременности. Значение имеет динамика этих показателей, лишь нарастание изменений, не поддающихся коррекции, может послужить причиной для досрочного родоразрешения беременных с ХГН. Причем, если в I триместре в таких случаях оправдано прерывание беременности с последующим проведением активной патогенетической терапии, то во II–III триместре принять правильное решение достаточно сложно, оправдана попытка сохранения беременности и симптоматического, а в ряде случаев и иммуносупрессивного лечения. После 34-й недели беременности рекомендуется досрочное родоразрешение.   

Системная красная волчанка
   
Влияние беременности на пациенток с поражением почек при СКВ оценивать трудно из-за особенностей течения самого заболевания. Хорошо известно, что как сама беременность, так и ее прерывание могут являться провоцирующими факторами развития заболевания de novo или его обострения. При этом дебют СКВ или ее обострение в период беременности иногда ошибочно принимается за пиелонефрит беременных или нефропатию беременных. Проведение дифференциального диагноза затруднено, однако впервые возникшая тяжелая АГ и повышение печеночных ферментов считаются более характерными для преэклампсии, а остронефритический синдром без выраженной АГ в сочетании с гипокомплементемией свидетельствует в пользу активности СКВ.
   Большинство больных СКВ в настоящее время получают иммуносупрессивную терапию, и течение заболевания не может рассматриваться вне связи с ее результатами. Для прогноза в отношении беременности имеет значение активность заболевания в течение предшествующих 6 мес, а в случае ремиссии – ее длительность (чем больше срок ремиссии, тем лучше прогноз). У пациенток, находящихся в ремиссии и не имеющих почечной недостаточности, беременность в большинстве случаев протекает благополучно или сопровождается лишь незначительным и обратимым нарушением почечной функции, что подтверждается и нашими собственными наблюдениями.
   Лишь приблизительно в 10% случаев беременность может вызвать прогрессирование процесса в почках. Усиление кортикостероидной терапии с профилактической целью у больных СКВ в период беременности не оправдано, активное лечение проводится только при обострениях или впервые возникшем заболевании. Терапия цитостатическими препаратами может вызывать угнетение гонад, однако наши данные этого не подтверждают. Имеются сведения об успешном и безопасном применении циклоспорина А (сандиммун-неорала) у пациенток с поражением почек при СКВ, протекающем с НС, в период беременности. В нашей клинике также имеется наблюдение благополучного течения беременности, нормальных родов и здорового плода у такой пациентки.
   Трансплацентарная передача материнских аутоантител ассоциируется с повышенной частотой спонтанных абортов, некоторые из антицитоплазматических аутоантител вызывают неонатальный люпус-синдром. Особую проблему представляет антифосфолипидный синдром, являющийся причиной спонтанных абортов, злокачественной АГ и разных тромботических осложнений у пациенток с СКВ. В связи с этим женщинам с СКВ и наличием циркулирующих антител к фосфолипидам в случае наступления беременности показано назначение аспирина в дозе 80–325 мг/сут. Применение комбинации гепарина с аспирином рекомендуется для пациенток с высокими титрами антител или с наличием тромботических эпизодов или привычных выкидышей в анамнезе.   

Узелковый полиартериит и системная склеродермия
   
Беременность у женщин, страдающих узелковым полиартериитом и системной склеродермией с поражением почек, как правило, протекает катастрофично, главным образом вследствие АГ, приобретающей злокачественный характер. Прогноз неблагоприятен для плода, материнская смертность также высока, даже при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Количество наблюдений, по данным литературы, крайне мало. В настоящее время считается показанным прерывание беременности у таких пациенток на максимально ранних сроках.   

Сахарный диабет
   
Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее часто встречающихся в пренатальной клинической практике заболеваний. Многие пациентки страдают ювенильным СД I типа, инсулинопотребным, и к моменту наступления беременности уже имеют по крайней мере субклиническую стадию диабетической нефропатии (ДН), т.е. морфологические изменения почечной ткани. Несмотря на это, беременности у женщин с СД при сохранной функции почек по большей части заканчиваются благополучно, особенно если уровень глюкозы удается поддерживать в пределах нормы в течение всего пренатального периода. Безусловно, у беременных с СД частота развития бессимптомной бактериурии и пиелонефрита повышена, но за этим исключением осложнения беременности достаточно редки, даже несмотря на более высокую, по сравнению с беременными без СД, частоту развития преэклампсии.
   Влияние беременности на течение заболевания при наличии выраженных клинических признаков диабетической нефропатии аналогично тому, которое описано для других заболеваний почечной паренхимы (см. раздел, посвященный прогнозу). Уже при незначительном нарушении функции почек более чем у 50% беременных с СД в III триместре развивается АГ и нарастает протеинурия, которая может быть очень массивной. Наличие АГ до беременности значительно ухудшает прогноз. Важно отметить, что прогрессирующее ухудшение функции почек может быть ассоциировано с ограничением соли в диете и применением диуретиков.   

Хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит
   
Дилатация мочевых путей, возникающая при беременности, приводит к повышению частоты обострений у женщин, страдающих ХПН. Таким пациенткам рекомендуется повышенное потребление жидкости и отдых в положении лежа на боку. Прогноз у беременных с интерстициальным нефритом не отличается от такового у беременных с гломерулярными заболеваниями (см. ниже). Ухудшение функции почек также связано с ограничением потребления соли в период беременности.   

Таблица 1. Изменения со стороны почек при нормальной беременности (по P.August и M.D.Lindheimer)

Изменение

Проявление

Клинические ассоциации

Увеличение размеров почек

Длина почки на ~1 см больше (по данным УЗИ)

Уменьшение размеров почки в послеродовом периоде не следует расценивать как сморщивание

Дилатация чашечек, лоханок, мочеточника

Выглядит как гидронефроз при УЗИ (более выражено справа)

Не путать с обструктивной уропатией, необходимо динамическое исследование через 12 нед после родов. Провоцирует инфекцию мочевых путей

Повышение почечной гемодинамики

Почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации повышаются на 35–50%

Уровень КР при нормальной беременности снижается, поэтому КР>0,8 мг/дл требует дообследования. Экскреция белка, глюкозы и аминокислот повышается

Изменения кислотно-щелочного баланса

Снижается почечный порог для бикарбоната

Концентрация бикарбоната в сыворотке крови при нормальной беременности ниже, чем у небеременных на 4–5 мкмоль/л

Задержка воды

Нарушение осморегуляции
Осмотический порог жажды и высвобождения вазопрессина снижается, метаболический клиренс вазопрессина повышается, повышен уровень циркулирующего плацентарного энзима – вазопрессиназы

Осмолярность сыворотки снижается на 10 мосм/л (натрий сыворотки ниже на 5 мэкв/л) при нормальной беременности Повышенный метаболизм вазопрессина может вызывать развитие транзиторного несахарного диабета у беременных

Таблица 2. Влияние беременности на течение предшествующих заболеваний почек (по P.August и M.D.Lindheimer)

Заболевание

Комментарий

ХГН

Частое повышение АД в поздние сроки беременности, при этом если исходный уровень АД нормальный и функция почек сохранена, – без серьезных осложнений. Коагуляционные изменения, связанные с беременностью, могут ухудшать течение IgA-нефропатии, МПГН, ФСГ

СКВ

Прогноз более благоприятный, если длительность ремиссии заболевания до наступления беременности превышает 6 мес

Узелковый полиартериит и системная склеродермия

Прогноз плохой и для матери, и для плода. Показано прерывание беременности по медицинским показаниям

Диабетическая нефропатия

Беременность не оказывает влияния на течение почечного процесса. Повышается частота инфекционных осложнений. Высока частота появления тяжелой протеинурии и гипертензии перед родами

ХПН

Могут развиваться обострения

Поликистоз почек

При сохранной функции почек и отсутствии исходной АГ – без осложнений. Однако отмечена большая частота преэклампсии

Мочекаменная болезнь

Дилатация мочевых путей не влияет на течение заболевания, но частота инфекций выше. При необходимости показано стентирование мочеточников

Рефлюкс-нефропатия

Исход беременности благоприятный, хотя часты обострения мочевой инфекции

Предшествующие урологические вмешательства

Обострения мочевой инфекции, обратимое нарушение функции почек. У больных с искусственными сфинктерами и пластикой уретры показано кесарево сечение

Нефрэктомия, тазовая дистопия почек

Течение беременности благоприятное. Могут иметь место другие мальформации урогенитального тракта

Примечание. СКВ – системная красная волчанка, МПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит, ФСГ – фокально-сегментарный гломерулосклероз, ХПН – хроническая почечная недостаточность, МКБ – мочекаменная болезнь.

Таблица 3. Исходы беременности у женщин с разными морфологическими формами первичного ХГН (по E.Imbasciatini и C.Ponticelli)

Показатель, %

ФСГ

Мембранозная нефропатия

МПГН

IgA-нефропатия

МЗГН

Всего

Беременности

85

110

165

268

278

906

Спонтанные аборты

3

12

17

5

5

8

Перинатальная потеря плода

23

4

8

15

12

13

Преждевременные роды

32

35

19

21

9

19

Обратимое нарушение функции

13

3

6

12

2

8

Прогрессирующая гипертензия

5

2

3

2

3

3

Обратимая гипертензия

32

22

20

25

36

27

Стабильная гипертензия

10

3

12

12

7

9

Примечание. МЗГН – мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

Таблица 4. Применение антимикробных препаратов во время беременности (по В.А.Рогову и Н.Б.Гордовской)

Противопоказаны

Применять с осторожностью

Применение безопасно

Левомицетин

Гентамицин

Ампициллин

Тетрациклины

Имипенем

Ампиокс

Фторхинолоны

Клиндамицин

Амоксициллин

Стрептомицин

Фурагин

Карбенициллин

Фуразолидон

 

Цефалоспорины

Бисептол

 

5-НОК

Сульфадиметоксин

 

Макролиды
Монурал

Таблица 5. Использование антигипертензивных препаратов у беременных

(по F.G.Cunningham и M.C.Lindheimer)

Агонисты a2-адренергических рецепторов
Чаще всего используется метилдопа. Безопасность и эффективность доказаны результатами рандомизированных исследований

Антагонисты
b-адренергических рецепторов
Атенолол и метопролол
безопасны и эффективны на поздних сроках беременности, при их применении на ранних сроках описана задержка роста плода. Возможно развитие брадикардии и снижение толерантности к гипоксии у плода

Антагонисты
a-адренергических и b-адренергических рецепторов
Лабеталол
так же высокоэффективен, как метилдопа, но отсутствуют данные длительного наблюдения за детьми, не решен вопрос о гепатотоксическом воздействии на матерей

Периферические вазодилататоры
Гидралазин часто дополнительно назначают к метилдопе и
b-блокаторам. В редких случаях описана тромбоцитопения у новорожденных.

Блокаторы кальциевых каналов
Эффективность и безопасность показаны лишь на небольших группах больных

ИАПФ
Каптоприл вызывает гибель плода у животных, разные ИАПФ вызывали олигогидрамнион и почечную недостаточность у новорожденных.
Противопоказаны при беременности

Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Никогда не применялись у беременных. С учетом данных о воздействии ИАПФ – противопоказаны при беременности

Диуретики
Назначение беременным нежелательно, за исключением пациенток, получавших их до беременности, или случаев тяжелой сользависимой АГ
Таблица 6. Беременность и заболевания почек: функциональное состояние

и прогноз (по J.M.Davison и M.D.Lindheimer)*

Прогноз

Категория нарушения функции, %

легкая

средняя

тяжелая

Осложнения беременности

25

47

86

Благополучный акушерский исход

96

90

47

Благополучный акушерский исход при развитии осложнений до 28 нед

85

59

8

Отдаленные последствия

<3

25

53

Отдаленные последствия при развитии осложнений до 28 нед

9

71

53

Примечание. * Без учета больных с системными заболеваниями.

Рефлюкс-нефропатия
   
Некоторые авторы считают, что беременность негативно влияет на течение рефлюкс-нефропатии, по мнению других, плохой прогноз связан лишь с предсуществующей АГ и почечной недостаточностью. Так или иначе, пациентки с рефлюкс-нефропатией требуют тщательного наблюдения в связи с повышенным риском обострения инфекции мочевых путей (ИМП), в том числе контроля посевов мочи и адекватной антибактериальной терапии.   

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь взрослых
   
Поликистоз почек, если он не был диагностирован ранее, может оставаться нераспознанным у беременных. Для его выявления необходимо тщательное выяснение семейного анамнеза и проведение УЗИ. Осложнения при незначительном нарушении функции почек редки, хотя отмечена повышенная склонность к развитию преэклампсии у беременных с поликистозом. Имеется также предрасположенность к ИМП, что требует частого исследования посевов мочи. АГ обычно сопровождает нарушение функции почек или предшествует ему, у таких пациенток риск, связанный с беременностью, выше.
   Известно, что у женщин с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью взрослых часто имеются кисты печени, эти кисты могут увеличиваться при повторных беременностях и применении оральных контрацептивов. Для некоторых семей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью взрослых характерна высокая частота аневризм мозговых сосудов, разрыв которых вызывает субарахноидальные кровоизлияния. Пациенткам с отягощенным по этой патологии семейным анамнезом необходимо проводить скрининговые исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ). При выявлении аневризмы беременная должна быть проконсультирована нейрохирургом, и ей может быть рекомендовано воздержаться от естественного родоразрешения.
   Целесообразно медико-генетическое консультирование женщин, страдающих поликистозом, до наступления беременности. Они должны быть информированы о том, что риск наследования заболевания составляет 50%. При уже наступившей беременности возможно исследование амниотической жидкости для определения наследования заболевания у плода.   

Единственная почка, тазовая дистопия почек
   
Беременность у женщин с единственной почкой обычно протекает благоприятно. Однако если нефрэктомия была выполнена по поводу нефролитиаза или гнойного пиелонефрита, оставшаяся почка, как правило, инфицирована. Такие пациентки требуют регулярного наблюдения и выполнения посевов мочи как в период беременности, так и после родоразрешения. Тазовая дистопия ассоциирована с неблагоприятным прогнозом для плода вследствие ее частого сочетания с другими мальформациями урогенитальной сферы у матери.   

Мочекаменная болезнь и гематурия
   
По современным данным, беременность мало влияет на течение МКБ. Вместе с тем у женщин, страдающих МКБ, частота спонтанных абортов повышена. Однако эти данные касаются главным образом беременности при МКБ, не связанной с мочевой инфекцией. Течение заболевания при беременности у пациенток с инфицированными струвитными конкрементами изучено недостаточно. В любом случае ИМП при нефролитиазе требует длительного лечения (3–5 нед) и обязательного проведения антибактериальной терапии сразу после родоразрешения.
   МКБ – наиболее частая причина болей в животе, не связанных с беременностью и требующих госпитализации. В случае необходимости оперативного вмешательства беременность не должна рассматриваться как препятствие к проведению рентгеновского исследования. При обструкции мочеточника камнями показано стентирование или чрескожная нефростомия, в редких случаях – уретеролитотомия.
   Спонтанная макро- или микрогематурия часто возникает у беременных с МКБ без видимой причины и прекращается после родов. Возможно, гематурия является следствием разрыва мелких вен, расположенных вблизи расширенной лоханки. В таких случаях, если УЗИ и МРТ не выявляют серьезных изменений, уточнение природы гематурии может быть отложено на послеродовый период.   

Использование антибактериальных препаратов у беременных
   
Антибактериальная терапия у беременных должна проводиться при наличии даже бессимптомной бактериурии. У пациенток с рассмотренной урологической патологией и СД для ее своевременного выявления необходимо регулярное исследование посевов мочи.
   Цефалоспорины рекомендуются в качестве препаратов первого ряда, поскольку чаще всего ИМП обусловлена E. coli, резистентной к ампициллину. Для лечения неосложненных циститов может быть использован нитрофурантоин. Бисептол противопоказан в первой половине беременности, сульфаниламиды нельзя применять в предродовом периоде. Тетрациклины противопоказаны из-за их отложения в костной ткани плода и опасности развития печеночной недостаточности у матери. Аминогликозиды должны назначаться с осторожностью из-за нефротоксичности и ототоксичности для плода. Назначения фторхинолонов следует по возможности избегать. Возможность применения антибиотиков различных групп представлена в табл. 4.   

Артериальная гипертензия, не обусловленная преэклампсией
   
Беременность ассоциирована с повышенным риском у женщин, страдающих АГ. Осложнения включают развитие преэклампсии, отслойку плаценты, острый тубулонекроз и кортикальный некроз с развитием острой почечной недостаточности, задержку внутриутробного развития плода, антенатальную гибель плода. Частота осложнений коррелирует с возрастом беременной, длительностью и выраженностью АГ. В большинстве случаев осложнения возникают у женщин старше 30 лет или при тяжелом поражении органов-мишеней. У женщин с эссенциальной АГ без этих неблагоприятных факторов в 85% случаев беременность протекает без осложнений.
   Как уже упоминалось выше, АД в начале и середине беременности снижается, в том числе и у женщин, страдающих АГ. Если этого не происходит или уровень АД в начале беременности повышается, прогноз беременности неблагоприятный. Прогноз для плода при развитии преэклампсии у беременных с предсуществующей АГ хуже, чем при этом же осложнении у женщин с исходной нормотензией. Сочетание АГ с преэклампсией требует госпитализации и экстренного родоразрешения, так как является наиболее частой причиной геморрагических инсультов у беременных.   

Антигипертензивная терапия
   
При назначении гипотензивной терапии беременным в первую очередь необходимо учитывать безопасность матери, но желательно в то же время свести к минимуму воздействие препаратов на плод. Медикаментозная терапия показана у пациенток с ХЗП и/или с признаками поражения органов-мишеней (ретинопатия, гипертрофия миокарда) при уровне диастолического АДі90 мм рт. ст. У беременных без этих факторов лечение следует начинать при уровне систолического АДі100 мм рт. ст. Данные о возможности применения разных групп антигипертензивных препаратов у беременных представлены в табл. 5.
   При тяжелой АГ перед родами и в родах рекомендуется применение гидралазина и лабеталола внутривенно, блокаторов кальциевых каналов (у пациенток, не получавших ранее сульфат магния). Желательно воздерживаться от применения нитропруссида натрия, так как на животных продемонстрировано отравление плода цианидами. Тем не менее при высоком риске для матери может быть препаратом выбора. Для профилактики судорог показано введение сульфата магния, которое следует продолжать до 24 ч после родоразрешения.   

Прогноз для матери и плода у женщин с ХЗП
   
В целом при ведении беременных с ХЗП следует придерживаться общего подхода: способность к зачатию и благополучному вынашиванию беременности зависит главным образом от наличия АГ и нарушения функции почек, а не от характера основного заболевания.
   Следует выделять три категории пациенток с ХЗП: с сохранной или незначительно нарушенной функцией почек (КРЈ1,4 мг/дл), с умеренной почечной недостаточностью (КР=1,5–3,0 мг/дл) и с тяжелой почечной недостаточностью (КРі3,0 мг/дл). Прогноз для матери и плода в зависимости от состояния функции почек представлен в табл. 6.
   Исходя из этих данных, женщинам с умеренным и тяжелым нарушениями функции почек следует рекомендовать избегать беременности, поскольку при ее наступлении в 40% случаев либо развивается АГ, либо наступает внезапное и часто необратимое ухудшение почечной функции. У женщин с терминальной стадией ХПН, получающих диализное лечение, беременность нежелательна. У таких пациенток лишь менее 50% беременностей заканчиваются родами, причем часто преждевременными.
   Для женщин-реципиенток трансплантированной почки рекомендуется дифференцированный подход. В мировой литературе описано несколько тысяч беременностей у женщин с почечным трансплантатом, более 90% из них завершились благополучно. Описанные осложнения как у матери, так и у плода связаны преимущественно с иммуносупрессией. Сюда относятся гипергликемия, тяжелая АГ, ИМП, сепсис, эктопическая беременность, разрыв матки, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, врожденные аномалии развития, надпочечниковая и печеночная недостаточность у плода, тромбоцитопения.
   Беременность не противопоказана пациенткам, удовлетворяющим следующим критериям:
   • стабильная функция трансплантата в течение 1–2 лет;
   • отсутствие протеинурии или минимальная протеинурия;
   • отсутствие АГ или управляемая АГ;
   • отсутствие нарушений уродинамики трансплантата;
   • КР<2,0 мг/дл, желательно <1,4 мг/дл;
   • низкие дозы иммуносупрессантов: преднизолон Ј15 мг/сут, азатиоприн Ј2 мг/кг/сут, циклоспорин <5 мг/кг/сут.
   Важным прогностическим фактором является уровень АД. При отсутствии АГ естественное течение большинства известных заболеваний почечной паренхимы под влиянием беременности существенно не изменяется, хотя частота развития преэклампсии у больных с некоторыми ХЗП выше, чем у беременных, не имеющих предшествующих заболеваний почек. Женщинам с хорошо контролируемым уровнем АД и незначительной почечной дисфункцией беременность не противопоказана, но такие пациентки требуют тщательного наблюдения и должны быть предупреждены о том, что беременность должна быть прервана в случае ухудшения функции почек или развития неконтролируемой АГ. Если ХЗП протекает с АГ, высока вероятность осложнений в виде неконтролируемого повышения АД и ухудшения функции почек, беременность нежелательна.   

Заключение
   
Таким образом, у беременных, страдающих ХЗП, прогноз как в отношении течения основного заболевания, так и исхода беременности не может в целом считаться неблагоприятным. Основными факторами, определяющими акушерский исход и вероятность отрицательного влияния беременности на течение заболевания почек, являются исходная функция почек и наличие АГ независимо от характера почечной патологии. Лишь при определенных нозологических формах, таких как системная склеродермия, узелковый полиартериит, СКВ с высокой степенью активности, тяжелые формы ХГН, такие как ФСГ, определяющую роль играет сам характер заболевания почек. Этой категории больных, так же как и пациенткам с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью любой этиологии и/или неконтролируемой АГ, беременность противопоказана.

Литература
1. Рогов В.А., Гордовская Н.Б. Почки и беременность. Нефрология. Под ред. И.Е.Тареевой. М.: Медицина, 2000; 464–84.
2. August P, Lindheimer MD. The patient with kidney disease and hypertension in pregnancy. Manual of Nephrology, 6-th ed. Ed. R.W.Schrier. Philadelphia, 2005; 214–42.



В начало
/media/consilium/07_06/47.shtml :: Sunday, 21-Oct-2007 18:51:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster