Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 6/2007 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ (гл. редактор приложения – В.П.Сметник) Артериальная гипертензия в пери- и постменопаузе: половые особенности и роль дефицита эстрогенов


В.П.Сметник, Л.М.Ильина

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росгосмедтехнологий (дир.– акад. РАМН Г.Т. Сухих), Москва

До недавнего времени большинство многоцентровых контролируемых исследований в кардиологии проводились в основном в мужской популяции с учетом относительно ранней заболеваемости и смертности этой категории населения. В последние 20 лет в России отмечалось повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц обоих полов. Недооценка частоты и тяжести последствий сердечно-сосудистой патологии у женщин в последнее время сменилась значительным ростом интереса исследователей к данной проблеме. При этом многие работы посвящены изучению взаимосвязи функционирования сердечно-сосудистой и половой систем. Долгое время представлялось затруднительным разграничить влияние эстрогенного дефицита, вызванного закономерным угасанием функции яичников, и собственно возрастных изменений в организме в переходный период на рост частоты этих заболеваний. В последнее время клинические данные о влиянии овариэктомии у молодых женщин на риск развития ССЗ. Так, частота атеросклеротического поражения аорты возрастает в 3 раза, риск инфаркта миокарда – в 7 раз, отмечается более высокая частота нарушений суточного профиля артериального давления (АД) и артериальной гипертензии (АГ) по сравнению с женщинами с нормально функционирующими яичникам, что убедительно свидетельствуют о значительной роли эстрогенного дефицита в генезе этих расстройств вне зависимости от возраста.
   АГ является одним из ведущих факторов риска и вносит существенный вклад в показатели CCЗ и смертности. У женщин репродуктивного возраста отмечается более низкий уровень систолического и диастолического давления по сравнению с мужчинами (в среднем разница составляет 6–7 и 3–5 мм рт. ст. соответственно). До наступления менопаузы АГ в женской популяции встречается гораздо реже, чем у мужчин, что в определенной мере объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Интересно, что распространенность некоторых нарушений, учащающихся с возрастом (инсульт, гипертрофия левого желудочка, почечная недостаточность), среди мужчин и женщин с уже диагностированной АГ является сходной, в связи с чем профилактика и адекватное лечение АГ у последних приобретает все большее значение.
   Классификация АГ и факторы риска. По данным NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) [1] и ГНИЦПМ РФ, распространенность АГ у женщин с возрастом значительно возрастает: среди лиц 55–64 лет в американской и российской популяции она составляет 46,5 и 54% соответственно, а в группе женщин старше 65 лет – около 68% в обеих популяциях. Определение и классификация уровня АД согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (МОАГ) представлены в табл. 1 [2]. С 1999 г. было решено немало вопросов, остававшихся открытыми в рекомендациях ВОЗ/МОАГ, в связи с чем в 2003 г. Европейским обществом по изучению АГ (ЕОАГ) совместно с Европейским обществом кардиологов (ЕОК) подготовлены рекомендации, более подходящие для населения Европы, жители которой имеют бЧльшую продолжительность жизни и чаще страдают хроническими ССЗ [3]. Хотя классификация уровней АД осталась прежней, однако исчезло понятие "пограничной" АГ. Это связано с тем, что реальный пороговый уровень АД является "гибким" понятием и может повышаться или снижаться в зависимости от суммарного риска ССЗ у каждого пациента. Соответственно, уровни АД, которые определены как "высокое нормальное АД", могут рассматриваться как высокие, т.е. АГ, у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском, и как приемлемые при низком риске развития этих заболеваний.
   В рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2003 г. имеется ряд отличий, касающихся характеристики и приоритета наиболее распространенных факторов риска ССЗ, которые приобретают особое значение у женщин в переходный период. Так, ожирение определено как "абдоминальное ожирение" с целью привлечь внимание к этому типу ожирения в качестве важного признака метаболического синдрома. По данным крупного эпидемиологического исследования (Framingham Heart Study) и ряда других работ, у женщин 45–54 лет частота ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ была в 4–5 раз выше при наличии андроидного (в области туловища) и особенно, абдоминального типа ожирения [4, 5]. По данным программы АРГУС, в России избыточная масса тела у женщин 55–64 лет наблюдался в 40,6% случаев, в возрасте 65–74 лет – в 43,8%, у женщин старше 75 лет – в 48,7% случаев. После 55 лет нормальная масса тела (индекс массы тела (ИМТ)<25 кг/м2) отмечается лишь у 24% пациенток с впервые выявленной изолированной систолической АГ и 40% – с систолодиастолической АГ.
   Кроме того, в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК особое место среди других факторов риска ССЗ отведено сахарному диабету (СД), увеличивающему его как минимум в 2 раза. Инсулинрезистентность (ИР) и вторичная компенсаторная гиперинсулинемия приводят к множественным метаболическим, сосудистым и эндокринным расстройствам (например, у женщин – к повышению продукции андрогенов яичниками, в свою очередь усиливающей метаболические нарушения). ИР способствует развитию АГ вследствие активации реабсорбции натрия почками, повышения тонуса симпатической нервной системы, увеличения числа эндотелиальных и гладкомышечных клеток в стенках сосудов, повышения сосудистого тонуса и ряда других механизмов [6]. ИМТ, в норме составляющего у женщин 18,5–24,9, и индекс окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ), границей нормы которого считается 0,8, являются важными показателями в руках клинициста для выявления СД типа 2. По мнению R.Gray и соавт., женщины в постменопаузе, имеющие ИМТі24,0 и ОТ/ОБі0,76, могут быть отнесены к группе повышенного риска СД типа 2 [7].
   Таким образом, менопауза является серьезным фактором риска развития таких взаимосвязанных нарушений, как АГ, ожирение, ИР и дислипидемия, характеризующих так называемый менопаузальный метаболический синдром. После исключения влияния других факторов риска (возраст, нарушение жирового и углеводного обмена, избыточная масса тела) наступление менопаузы повышает риск развития АГ в 2 раза.
   Влияние половых гормонов на отдельные патогенетические звенья АГ у женщин. АГ – это мультифакторное заболевание, развивающееся вследствие нарушения процессов адаптации человека к условиям окружающей среды при наличии генетически предопределенных "поломок" механизмов регуляции АД на фоне закономерно возникающих возрастных изменений в организме. В течение последних десятилетий получены данные, касающиеся патогенеза АГ, которые могут быть условно объединены в две группы, cогласующиеся с предложенными концепциями развития этого заболевания. Согласно первой концепции АГ рассматривается как болезнь нарушения регуляции АД, второй – как болезнь приспособления, т.е. дезадаптация. Безусловно, снижение уровня половых гормонов в результате возрастного угасания функции яичников вносит свой вклад в развитие АГ в этот период в связи с потерей множественного (эндотелийзависимого и эндотелийнезависимого) "защитного" действия половых гормонов на сердечно-сосудистую систему (табл. 2).
   Основная концепции нейрогуморального дисбаланса, который развивается в эндотелии сосудов при АГ, так называемой эндотелиальной дисфункции, заключается в нарушении баланса между вазоконстрикторами и проагрегантами, с одной стороны, и вазодилататорами и антиагрегантами – с другой. Наряду с центральными механизмами регуляции АД основными "прессорными" элементами являются представленные в сосудах и сердце тканевые системы ренин-ангиотензин-альдостерона (РААС), почечная система РААС, а также вазоконстрикторные вещества собственно эндотелия (эндотелины-1, 2 и 3, простагландин F2, тромбоксан А2, лейкотриены С и D). Основным элементом "депрессорной" системы эндотелия является сильнейший вазодилататор оксид азота, выделяющийся при активации фермента – синтетазы оксида азота, а также брадикинин, простациклин, простагландин Е2 и др.
   Кровеносные сосуды содержат эстрогенные рецепторы обоих типов – a и b, участвующие в контроле их сократительной функции как в норме, так и при разных патологических состояниях. Согласно последним данным, именно эстрогенные рецепторы играют существенную роль в развитии и поддержании нормального сосудистого тонуса и АД [8]. Важным дополнительным механизмом, с помощью которого эстрогены могут противодействовать повышению систолического АД в климактерии, является эндотелийзависимый сосудорасширяющий эффект вследствие повышения плазменных уровней оксида азота [9]. Показано, что независимо от наличия ИР после наступления менопаузы уровень эндотелина-1, способствующего реабсорбции натрия в почках, повышению АД и усилению оксидантного стресса, увеличивается.
   Следует подчеркнуть, что многие из "прессорных" элементов (особенно альдостерон) стимулируют выработку коллагена и пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке сосудов и тем самым, помимо преходящей вазоконстрикции, способствуют развитию структурных необратимых изменений в сосудах и создают морфологическую базу для "закрепления" АГ. В связи с этим открытие ингибиторов АПФ (ИАПФ), а позже и антагонистов рецепторов I типа ангиотензина II, явилось своеобразным "подбором ключа" к торможению не только вазоконстрикции, но и пролиферации гладкомышечных клеток – основного механизма стабилизации АГ. Обладая свойствами ИАПФ, эстрогены в определенной степени противодействуют неблагоприятным процессам ремоделирования стенки сосудов, и этот эффект теряется после наступления менопаузы.
   Главной особенностью гемодинамических изменений при АГ является изменение общего периферического сопротивления, а именно артериол и терминальных артерий с прекапиллярными сфинктерами, а также эластического сопротивления стенок аорты и ее крупных ветвей. Увеличение так называемой жесткости больших артерий с возрастом во многом связано со структурными изменениями – фрагментацией эластина и прогрессивным увеличением количества волокон коллагена и, в конечном счете, нарушением соотношения количества "растяжимой" (гладкомышечной) ткани и эластина и менее растяжимых волокон коллагена. Полагают, что эстрогены способны снижать жесткость артериальной стенки и величину систолического АД, воздействуя на ее структуру, хотя этот механизм до конца не ясен.
   Согласно второй концепции АГ возникает вследствие нарушений адаптационных механизмов. Высказано предположение о том, что в условиях повышенного уровня психосоциальных стрессовых воздействий, характерных для этой возрастной группы населения, особенно на фоне неблагоприятных поведенческих факторов (курение, гипокинезия, ожирение, злоупотребление алкоголем), происходит более частое и филогенетически неоправданное (т.е. не сопровождающееся увеличением физических нагрузок) повышение АД. Главным механизмом этого повышения является сужение сосудов вследствие активации сосудистой РААС. Если механизмы регуляции АД имеют большой "запас прочности", то гипертензия имеет лабильный и в основном ситуационно оправданный характер. При наличии генетически предопределенных нарушений механизмов регуляции АД, в первую очередь эндотелиальной дисфункции, происходит пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и выработка коллагена, что, как правило, приводит к ремоделированию сосудов и стабилизации АГ.
   Результаты многих работ свидетельствуют о том, что эстрогены «сглаживают» повышение уровня кортизола в ответ на физическое или психологическое стрессорное воздействие, "защищая" тем самым специфические нейроны гиппокампа – важнейшего отдела лимбической системы, ответственного за эмоции, адаптивные реакции и когнитивные функции. По данным суточного мониторирования АД, у женщин в постменопаузе отмечается более высокое стрессиндуцированное повышение этого показателя и более высокий уровень дневного АД по сравнению с женщинами в пременопаузе. Назначение эстрогенов женщинам в постменопаузе, которые в последующем подвергались воздействию психологических стрессорных факторов, приводило к менее значительному подъему АД и "смягчало" повышение уровня норадреналина и кортизола в крови [10–11].
   Нередко диагноз АГ впервые устанавливается в том возрасте, когда уже развиваются достаточно выраженные морфологические изменения сердца, сосудов и почек, обусловленные не гипертензией как таковой, а атеросклерозом и неизбежными инволютивными изменениями в организме. В связи с этим крайне важно выявить ранние признаки неэффективности механизмов регуляции АД (нейроциркуляторная дистония, замедленное восстановление нормального уровня АД после физических и психических нагрузок, гипертензия "белого халата"). У женщин эти нарушения нередко проявляются впервые в пре- и перименопаузе (45–52 года) и, к сожалению, остаются незамеченными.
   Тактика ведения женщин в переходном возрасте требует от врача не только терпения, но и глубоких специальных знаний и умения. Именно в это время начинают развиваться скрытые метаболические нарушения, которые могут проявиться фатально позднее (инфаркты, инсульты, переломы шейки бедра и т.д.). Кроме того, при развитии гипертензии в этот период еще достаточно хорошо различимы ее патогенетические варианты, что помогает правильно подобрать антигипертензивную терапию. По мере дальнейшего прогрессирования патофизиологических процессов и закономерной возрастной инволюции происходит включение универсального "набора" патогенетических механизмов АГ, характерного для лиц пожилого возраста, требующих особого подхода к их лечению. Развитие атеросклероза у женщин в постменопаузе и, следовательно, повышение риска заболеваний коронарных сосудов сердца, также коррелирует с продолжительностью дефицита эстрогенов. Все это подтверждается результатами большинства эпидемиологических и наблюдательных, а также рандомизированных клинических исследований (РКИ), проведенных за последние 20 лет.
   Поскольку результаты большинства эпидемиологических и наблюдательных исследований свидетельствовали о снижении риска развития ССЗ у женщин на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ), стала широко обсуждаться возможность применения этого лечения с целью профилактики ИБС и АГ. Однако в ходе примерно 10 крупных РКИ были получены противоречивые результаты. К недостаткам большинства из них можно отнести то, что при разработке их дизайна не учитывали такие важные аспекты, как время начала терапии, продолжительность постменопаузы, доза, тип эстрогенов/прогестагенов и путь их введения (пероральный или парентеральный) и т.д. В большинстве крупных РКИ, таких как HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) или ERA (Estrogen Replacement in Atherosclеrosis), целью которых являлось возможное использование ЗГT в качестве вторичной профилактики ССЗ, уровень АД не входил в число изучаемых показателей. Длительное наблюдение за АД (3 года и более) на фоне ЗГТ проводили только в двух работах: PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention) [1] и исследовании A.Scuteri и соавт. [2]. По данным первого из них, ЗГТ не оказала никакого влияния на уровень АД, а во втором отмечено достоверное снижение систолического АД по сравнению с группой плацебо. При использовании специальных методов для изучения структуры и толщины стенки сосудов на фоне ЗГТ в большинстве работ получены положительные результаты.
   Повышение риска ИБС, инсульта, легочной тромбоэмболии на фоне комбинированной ЗГТ, выявленные в WHI (Women's Health Initiative) [3], в последнее время стало предметом бурных дискуссий. Возраст обследуемых в этом РКИ в среднем составил 63,3 года (50–79 лет; 45% женщин – 60–69 лет, 21% – 70–79 лет, т.е. в возрасте, когда ЗГТ впервые не назначается). Возраст только 33% женщин соответствовал 50–59 годам, при этом даже в этой группе ЗГТ была начата более чем через 6 лет после наступления менопаузы. Авторы WHI подчеркивали, что в исследование были включены в основном здоровые женщины. Однако возраст пациенток, время, прошедшее с момента наступления менопаузы, и состояние их здоровья (повышение ИМТ, гипертензия, прием статинов и т.д.) противоречат этому утверждению. В подобном возрасте даже у "здоровых" женщин, как правило, имеются сосудистые нарушения. Крайне важно, что во второй части WHI, в которой использовали монотерапию эстрогенами у женщин после гистерэктомии, не было выявлено повышения риска ССЗ. Следует отметить, что участницы наиболее крупных РКИ – HERS и WHI – получали в качестве прогестагена медроксипрогестерона ацетат (МПА). В ряде экспериментальных работ показано, что этот прогестаген противодействует благоприятным эффектам эстрогенов на тонус и соединительно-тканные структуры стенки крупных сосудов [4, 5]. Эти данные согласуются с некоторыми клиническими наблюдениями, свидетельствующими о повышении резистентности артериальной стенки, выявленной с помощью регистрации скорости пульсовой волны у женщин в постменопаузе с уровнем систолического АД>130 мм рт. ст. [6]. Таким образом, на основании результатов WHI можно сделать два вывода о важности своевременного назначения ЗГТ и об индивидуализации терапии, т.е. о правильном выборе прогестагена в составе комбинированного препарата.
   Прогестагены в зависимости от химической структуры и дозы обладают не только собственно прогестагенной активностью, необходимой для «защиты» эндометрия от пролиферативного воздействия эстрогенов, но и другими биологическими эффектами, так называемыми "частичными" или "остаточными" (антиэстрогенным, андрогенным, глюкокортикоидным и др.), обусловленными их взаимодействием с другими стероидными рецепторами. Побочные эффекты и переносимость комбинированных препаратов для ЗГТ также во многом определяются свойствами прогестагенного компонента, что представляется особенно важным при использовании непрерывного режима терапии у женщин в постменопаузе. В этом случае длительность приема и суммарная доза прогестагена значительно превышают таковые при циклическом режиме терапии.
   Как уже отмечалось, не только эстрогены, но и прогестагены оказывают множественное воздействие на функцию сосудов. Для многих из них, в том числе для натурального прогестерона, особенно в больших дозах, характерен антиэстрогенный эффект, проявляющийся в снижении числа эстрогенных рецепторов и противодействии на молекулярном уровне сосудорасширяющему влиянию эстрадиола. Наличие специфических рецепторов в стенке сосудов позволяет различным прогестагенам оказывать собственное модулирующее влияние на их функцию, результатом чего может явиться нестабильность тонуса и повышение сопротивляемости стенки сосудов.
   Полагают, что потенциальные вазопрессорные эффекты некоторых синтетических прогестагенов могут быть связаны с увеличением активности ренина в плазме. Как уже отмечалось, альдостерон вовлечен в патогенез ССЗ. Эндогенный прогестерон действует как антагонист рецепторов альдостерона и обладает натрийуретическим эффектом, благодаря которому нейтрализует минералокортикоидный эффект эндогенных эстрогенов в лютеиновую фазу нормального менструального цикла. Новый уникальный прогестаген дроспиренон (ДРСП), по своей химической структуре являющийся производным спиронолактона, обладает фармакологическим профилем, максимально близким к таковому эндогенного прогестерона. ДРСП был разработан для комбинированного режима ЗГТ и входит в состав препарата Анжелик, в каждой таблетке которого содержатся 1 мг эстрадиола и 2 мг ДРСП (упаковка по 28 таблеток для непрерывного режима терапии). В отличие от большинства других синтетических прогестагенов, в терапевтических дозах не обладающих антиминералокортикоидной активностью, ДРСП нейтрализует эффекты альдостерона, а значит, увеличивает выведение натрия и воды, что может предупреждать повышение АД, увеличение массы тела, появление отеков, болезненности молочных желез и других симптомов, связанных с задержкой жидкости. К потенциальным благоприятным антиальдостероновым эффектам следует отнести предупреждение сосудистого и миокардиального фиброза посредством уменьшения толщины и повышения эластичности сосудистой стенки, улучшение функции эндотелия и синтеза оксида азота, а значит и функции миокарда в целом. Следовательно, ДРСП также обладает органопротективными свойствами.

Таблица 1. Определение и классификация уровней АД

Категория

АД, мм рт. ст.

систолическое

диастолическое

Оптимальное

<120

<80

Нормальное

120–129

80–84

Высокое нормальное

130–138

85–89

Степень I (мягкая)

140–159

90–99

Степень II (умеренная)

160–179

100–109

Степень III (тяжелая)

і180

і110

Изолированная систолическая АГ

і140

<90

Классификация ВОЗ/МОАГ, 1999 г.

Таблица 2. Основные механизмы защитного влияния женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему

Влияние эстрогенов

Влияние прогестерона

• На липидный профиль: снижение уровня общего холестерина,
липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеина (а)
и аполипопротеина В, повышение уровня
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)
• На функцию эндотелия: подавление апоптоза
и пролиферации гладкомышечных клеток стенки сосуда в ответ
на ее повреждение, противовоспалительное и антиоксидантное
действие, увеличение продукции простациклина и оксида азота,
блокада кальциевых каналов
• Уменьшение агрегации тромбоцитов
• Уменьшение содержания ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ) в плазме крови
• Снижение уровня гомоцистеина
• Увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему

• Снижение тонуса артериол
• Снижение пролиферации гладкомышечных клеток
коронарных артерий
• Блокада медленных кальциевых каналов
• Уменьшение реабсорбции ионов натрия
• Снижение уровня триглицеридов и липопротеинов
очень низкой плотности (ЛПОНП)
• Снижение антитромбина III и концентрации фактора VIII

   J.M.Foidart [7] подчеркивает, что дополнительные благоприятные свойства ДРСП (метаболическая нейтральность, отсутствие неблагоприятного воздействия на жировой и углеводный обмен) способствуют повышению приверженности ЗГТ. По данным этого автора, через 12 мес приема Анжелика отмечено небольшое снижение систолического АД (в среднем на 2–4 мм рт. ст.) и диастолического АД (на 1–3 мм рт. ст.), что особенно важно для женщин с исходно нестабильным сосудистым тонусом, а среднее снижение массы тела составляли 1,0–1,5 кг. Эти свойства препарата особенно важны для женщин, которые беспокоятся о возможном повышении массы тела на фоне применения ЗГТ. В связи с тем что у некоторых из них в климактерии отмечается нарушение баланса эстрогены/андрогены и на этом фоне могут появляться симптомы гиперандрогении различной степени выраженности (акне, себорея, перераспределение жировой ткани по мужскому типу и др.), крайне важна антиандрогенная активность ДРСП. Благодаря влиянию ДРСП на фоне приема Анжелика выявлена тенденция к снижению уровня триглицеридов, что является значительным преимуществом этого препарата по сравнению с другими оральными средствами для ЗГТ в постменопаузе [8].
   В ряде работ отмечено снижение уровня АД у женщин с леченой и нелеченой АГ на фоне приема Анжелика. Так, по данным D.F.Archer и соавт. [8], среднее снижение систолического АД у женщин с исходной АГ (систолическое АДі140 мм рт. ст. и/или диастолическое АДі90 мм рт. ст.) во всех исследуемых группах, получавших комбинацию ДРСП/Е2 составило от -8,9 до -12,7 мм рт. ст. по сравнению с монотерапией эстрогенами (-3,7 мм рт. ст.; pЈ0,01). Статистически значимое снижение диастолического АД отмечено в двух группах пациенток получавших комбинацию 1 мг Е2 с 0,5 и 2 мг ДРСП (p=0,025 и p<0,001 соответственно). W.B.White и соавт. также подтвердили благоприятное влияние Анжелика у пациенток с мягкой и умеренной АГ (I–II степени), т.е. имевших уровень АД в пределах 140–170/90–109 мм рт. ст. как при клиническом измерении, так и суточном мониторировании. Благоприятные изменения уровня АД были сравнимы с таковыми ряда общепринятых антигипертензивных средств (селективный альдостероновый блокатор Эплеренон и тиазидные диуретики) [12]. У женщин с нормальным уровнем АД не было выявлено значимых изменений этого показателя. Важно отметить, что этот препарат можно успешно использовать в комплексной терапии климактерических расстройств у пациенток с АГ. В двойном слепом рандомизированном исследовании, проводившемся в двух параллельных группах пациенток, R.A.Preston и соавт. изучали дополнительное влияние Анжелика на АД у женщин в постменопаузе с гипертензией, получавших ИАПФ эналаприла малеат [13]. В амбулаторных условиях проводили мониторирование АД в течение 24 ч, а также измеряли уровень ренина в плазме и альдостерона в сыворотке крови до включения в исследование и через 14 дней лечения. По сравнению с группой плацебо у пациенток, получавших Анжелик и эналаприла малеат, отмечали статистически значимое снижение как среднего систолического АД, так и диастолического АД по сравнению с фоновыми значениями этих показателей, а достоверные изменения уровня альдостерона в крови свидетельствовали об его антиминералокортикоидном влиянии. В группе женщин, получавших плацебо и эналаприла малеат, изменений изучаемых показателей не отмечено.
   Таким образом, Анжелик является препаратом выбора для гормональной терапии климактерических расстройств у женщин в постменопаузе, поскольку способствует стабилизации систолического и диастолического АД и распределению подкожной жировой клетчатки по женскому типу, а также не оказывает неблагоприятного влияния на метаболические процессы. Анжелик снижает риск развития сердечно-сосудистой патологии и предоставляет новые дополнительные возможности при ведении пациенток в постменопаузе.   

Выводы
   
АГ является одним из ведущих факторов риска и вносит существенный вклад в показатели ССЗ и смертности.
   Для мужчин характерны более высокий уровень АД по сравнению с женщинами репродуктивного возраста: после наступления менопаузы или овариэктомии эти различия стираются.
   У женщин до 60 лет распространенность АГ ниже, после 60 лет – выше, чем у мужчин.
   В перименопаузе риск АГ повышается при наличии неблагоприятного семейного анамнеза, ожирения, скрытого заболевания почек, АГ и/или СД во время беременности, нарушения углеводного обмена и дислипидемии.
   Менопауза является фактором риска указанных нарушений, в том числе АГ, в связи с потерей множественного (эндотелийзависимого и эндотелийнезависимого) "защитного" действия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему.
   Несмотря на то что эстрогены оказывают "защитное" влияние на сердечно-сосудистую систему, в настоящее время ЗГТ не назначается только для первичной или вторичной профилактики ССЗ. Однако при своевременном назначении по поводу климактерических расстройств (в пери- и ранней постменопаузе) ЗГТ благоприятно воздействует на сердечно-сосудистую систему.
   Наличие АГ I–II степени не является противопоказанием для назначения ЗГТ. Если пациентка уже получает антигипертензивные препараты, их не следует отменять; как правило, на фоне ЗГТ через некоторое время возможно снижение их дозы. У женщин с АГ контроль АД осуществляется не реже 1 раза в 3 мес.
   Доза и режим ЗГТ подбирают индивидуально. У женщин старшего возраста в постменопаузе требуются более низкие дозы (0,5–1,0 мг эстрадиола), чем в перименопаузе.
   Прогестерон/прогестины необходимы только для защиты эндометрия. Следует учитывать метаболические эффекты прогестинов и их влияние на другие органы и системы, в том числе сердечно-сосудистую систему.
   По поводу вазомоторных симптомов ЗГТ назначается в течение 1–2 лет, если после приостановки лечения симптомы не рецидивируют, терапию можно прекратить. Если симптомы возобновляются, а преимущества терапии продолжают перевешивать возможные риски, ее можно продолжить. Профилактическое воздействие в отношении метаболических расстройств возможно только при назначении длительной ЗГТ. Как правило, у 20–25% женщин лечение назначают более чем на 5 лет под тщательным динамическим наблюдением и при ежегодном обсуждении баланса польза – риск терапии.
   Использование ЗГТ является лишь частью общей стратегии долговременного сохранения здоровья женщины, включающей изменение стиля жизни и другие профилактические меры, к которым относится отказ от курения и излишнего потребления алкоголя, жирной пищи и повышение физической активности.   

Литература
1. Burt VI, Whelton P, Rocella EJ et al. Prevalence of hypertension in the US adult populations: results of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995; 25: 305–13.
2. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151–83.
3. Guidelines Committee. 200 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003; 21: 1011–53.
4. Hubert HB, Fenileb M, McNamara PM et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham heart study. Circulation 1983; 67: 968–77.
5. Lapidus L, Bentgsson C, Larsson B et al. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12-year follow-up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J 1984; 289: 1257–61.
6. Bittner V, Oparil S. Hypertension in women. Ed. P.S.Douglas. Cardiovascular health and disease in women. Philadelphia: WB Saunders, 1993; 63–103.
7. Carey VJ, Walters EE, Colditz GA et al. Body fat distribution and risk non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Nurses' Health Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 614–9.
8. Mendelsone ME. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system: 2005 update. Ed. A.R.Genazzani, J.Schenker, P.G.Artini, T. Simoncini. Human Reproduction. 12th World Congress. Venice, March 10-13, 2005; 102–104.
9. Majmudar NG, Robson SC, Ford GA. Effects of the menopause, gender, and estrogen replacement therapy on vascular nitric oxide activity. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1577–83.
10. Owens JF, Stoney CM, Matthews KA. Menopausal status influences ambulatory blood pressure levels and blood pressure changes during mental stress. Circulation 1993; 88: 2794–802.
11. Komessaroff PA, Esler MD, Sudhir K. Estrogen supplementation attenuates glucocorticoid and catecholamine responces to mental stress in perimenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 606–10.
12. White WB, Pitt B, Preston RA, Hanes V. Effect of a New Hormone therapy, DRSP and 17 b-E2 in postmenopausal women with hypertension. Hypertension 2006; 48: 1–8.
13. Preston RA, Alonso A, Darlene P et al. Additive effect of Drospirenone/17b-Estradiol in hypertensive postmenopausal women receiving Enalapril. Am J Hypertens 2005; 18: 797–804.
14. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. JAMA 1995; 273: 199–208.
15. Scuteri A, Bos AJG, Brant LJ, et al. Hormone replacement therapy and longitudinal changes in blood pressure in post-menopausal women. Ann Intern Med 2001; 135: 229–38.
16. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy post-menopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 200q2; 288: 321–33.
17. Miyagawa K, Rosch J, Stanczyk F et al. Medroxyprogesterone interferes with ovarian steroid protection against coronary vasospasm. Nat Med 1997; 3: 324–7.
18. Register TC, Adams MR, Golden DL et al. Conjugated equine estrogen alone, not in combination with medroxyprogesterone acetate, inhibit aortic connective tissue remodeling after plasma lipid lowering in female monkeys. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1998; 18: 1164–7.
19. Scuteri A, Lakatta EG, Bos AJG et al. Effect of estrogen and progestin replacement on arterial stiffness indices in post-menopausal women. Aging Clin Exp Res 2001; 13: 122-30.
20. Foidart JM. Added benefits of drospirenone for compliance. Gynecol Endocrinol 2004; 18 (Suppl. 1): 33.
21. Archer DF, Thorneycroft IH, Foegh M et al. Long-term safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy: a randomized, double-blind, multicenter trial. Menopause 2005; 12: 716–27.



В начало
/media/consilium/07_06/60.shtml :: Sunday, 21-Oct-2007 18:51:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster