Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 6/2007 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Ожирение как фактор риска нарушений репродуктивной системы у женщин


Г.Е.Чернуха

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росгосмедтехнологий (дир.– акад. РАМН Г.Т. Сухих), Москва

С 1985 г. ожирение рассматривается как хроническое заболевание, которое, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последние годы принимает масштабы эпидемии. В настоящее время более 300 млн взрослых людей имеют избыточную массу тела или ожирение, при этом большинство из них страдают от ассоциированных с ними «болезней-спутников», которые уменьшают продолжительность жизни в среднем на 7–12 лет.
   Общеизвестна зависимость частоты ожирения от возраста. Так, его распространенность в детском возрасте минимальна – примерно 10%, в юношеском возрасте она увеличивается до 15–20%, в репродуктивном возрасте составляет 35–50% и в менопаузе у женщин достигает 75% (R.Norman, 2004; Y.Linne, 2004).
   У женщин средняя масса жировой ткани в норме составляет 25–30% от общей массы тела, что значительно превышает ее количество у мужчин – 15–20%. Однако риск развития заболеваний, связанных с ожирением, зависит не только от степени избытка массы тела, но и от характера распределения жира, причем зависимость от распределения жировой ткани выражена даже сильнее, чем от степени ожирения. Наиболее простой показатель, характеризующий распределение жира, – это отношение окружности талии к окружности бедер, которое при абдоминальном типе ожирения у мужчин превышает 0,95, у женщин – 0,85. Осложнения, связанные с ожирением, наиболее характерны для больных с преимущественным накоплением жира на туловище и в брюшной полости (андроидное, центральное, висцеральное, или верхнее ожирение) и менее типичны для больных с преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах (гиноидное, глютео-феморальное, или нижнее ожирение). Повышенное накопление абдоминального жира является фактором риска развития не только сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ряда онкологических заболеваний, но и нарушений функции репродуктивной системы.
   В настоящее время ожирение рассматривается в качестве одной из основных причин нарушений функции репродуктивной системы у женщин. Этот факт известен с древних времен. Так, еще Гиппократ отмечал: «И ожирение, и худобу следует осуждать. Матка не в состоянии принять семя и менструирует нерегулярно». Взаимосвязь между нарушениями функции репродуктивной системы и ожирением была изложена в 1934 г. в классической статье Штейна и Левенталя при описании синдрома поликистозных яичников. Несколько позже в 1952 г. Rogers и Mitchell опубликовали данные о том, что 43% женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием страдают ожирением. В дальнейшем роль ожирения в генезе репродуктивной дисфункции была доказана во многих исследованиях (Hartz и соавт., 1979; Norman и соавт., 1998; R.Pasquali и соавт., 2003; и др.).
   О тесной взаимосвязи количества жировой ткани и функционирования репродуктивной системы свидетельствует тот факт, что масса тела является критическим фактором, регулирующим половое развитие. У девочек с ожирением наблюдается более раннее наступление первой менструации, имеется риск преждевременного полового созревания. Объем жировой ткани определяет возраст наступления первой менструации. Если происходит чрезмерное уменьшение количества жировой ткани и возникает дефицит массы тела (в результате физических нагрузок или нарушения режима питания), возможно исчезновение самостоятельных менструаций, т.е. развитие аменореи.
   Механизмы влияния жировой ткани на репродуктивную функцию не получили однозначной трактовки. Известно, что жировая ткань выполняет не только традиционные физиологические функции, направленные на хранение энергии, регуляцию теплообмена и защиту, но и является своеобразной эндокринной железой, клетки которой – адипоциты, активно секретирующие разные гормоны (лептин, резистин, адипонектин и др.), и цитокины (фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, интерлейкин-8 и др.), регулирующие ряд физиологических процессов. Одним из основных гормонов жировой ткани является лептин, который играет ключевую роль в гомеостазе энергии, сигнализируя головному мозгу о запасах энергии. У больных с ожирением отмечается повышение уровня этого гормона, которое не сопровождается развитием ожидаемого эффекта (снижением потребления пищи и увеличением затрат энергии). Нарушение функции лептина и резистина сопряжено со значительным увеличением секреции инсулина поджелудочной железой. При этом снижается биологическое действие инсулина, развивается инсулинорезистентность (ИР), что ведет к развитию сахарного диабета типа 2. Нарушение биосинтеза и секреции лептина, а также утрата им способности оказывать биологическое действие могут вызывать репродуктивную дисфункцию. Так, избыток лептина может оказывать негативное влияние на выработку гонадотропинов, в результате чего подавляется созревание доминантного фолликула в яичниках и блокируется овуляция.
   Известно, что увеличение массы жировой ткани выше нормы на 20% и более приводит к нарушениям функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Ожирение, особенно андроидного типа, является одним из главных факторов риска развития яичниковой гиперандрогении, при этом более чем у 1/3 женщин может сформироваться синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Имеются также данные о том, что при СПКЯ у 50–60% женщин отмечается избыточная масса тела или ожирение. СПКЯ является основной причиной нерегулярного ритма менструаций, эндокринного бесплодия, гирсутизма (избыточный рост волос), алопеции (выпадение волос на голове), себореи и акне. Возникновению поликистозных яичников при ожирении, с одной стороны, может способствовать усиленное превращение эстрогенов в андрогены в стромальных клетках жировой ткани, что сопровождается возникновением гиперандрогении. С другой стороны, при ожирении развиваются ИР и компенсаторная гиперинсулинемия. Как известно, инсулин не только регулирует уровень глюкозы в сыворотке крови, но и оказывает многочисленные эффекты на функцию гипофизарно-яичниковой системы. Под его влиянием усиливается стероидогенез в яичниках (в меньшей степени – в надпочечниках), соответственно, увеличивается продукция мужских половых гормонов. Избыточное количество инсулина, характерное для женщин с ожирением, блокирует выработку в печени белков, связывающих половые стероидные гормоны. Вследствие этого увеличивается уровень биологически активных фракций андрогенов, способных усиливать рост волос, что приводит к гирсутизму и косметическим проблемам.
   При ожирении в 5–6 раз чаще возникают нарушения менструального цикла, такие как олигоменорея и аменорея. Резкая прибавка массы тела, сопровождающаяся нарушениями менструального цикла, часто является причиной первичного и вторичного бесплодия. В Европейском многоцентровом исследовании было показано, что у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 30, т.е. при ожирении, частота бесплодия в 2,7 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела (Rich-Edwards и соавт., 1994). При ожирении в 3 раза чаще отмечается ановуляторное бесплодие и значительно снижается эффективность разных видов терапии, направленной на восстановление фертильности. Это касается как оперативных вмешательств, к числу которых относится клиновидная резекция яичников или каутеризация яичников, производимые для регуляции ритма менструации и наступления беременности при СПКЯ, так и методов стимуляции овуляции. Значительно менее эффективным оказывается применение индукторов овуляции, таких как кломифена цитрат (требуются более высокие дозы препарата и более длительные курсы терапии), а также использование вспомогательных репродуктивных технологий.
   Для пациенток с ожирением характерны не только задержки менструаций, но и маточные кровотечения, в основе которых часто лежит гиперплазия и даже предрак эндометрия. Ожирение рассматривается так же, как состояние, связанное с избыточной продукцией эстрогенов, которая коррелирует с массой тела и количеством жировой ткани (Kirschner, 1990). Возникновению гиперэстрогенного состояния может способствовать избыточная конверсия андрогенов в эстрогены, возникающая при ожирении за счет повышения ароматазной активности в жировой ткани, а также снижение концентрации половых стероидов связывающего гормона, которое приводит к избытку свободных эстрогенов. Кроме того, ожирение сочетается с меньшим образованием неактивных метаболитов 17b-эстрадиола (2-гидроксиэстрогенов) и высокой продукцией активных метаболитов. На фоне гиперэстрогении и прогестерон-дефицитного состояния удлиняется время пролиферации эндометрия, что приводит к развитию гиперплазии эндометрия, проявляющейся кровотечениями у 50–60% женщин с ожирением. При ожирении возникает повышенный риск развития не только гиперпластических процессов, но и рака эндометрия, яичников и молочных желез.
   Таким образом, ожирение – это хроническое заболевание, тесно связанное с развитием не только экстрагенитальных заболеваний, но и с возникновением гинекологических заболеваний, сопряженных с высоким риском нарушений менструального цикла, развития бесплодия, патологических изменений в яичниках и эндометрии. Известно, что уменьшение массы тела взаимосвязано с восстановлением нарушенного менструального цикла, для которого достаточно снизить массу тела более чем на 10–15%. При этом у 60–70% женщин с ожирением восстанавливается регулярный ритм менструаций и у 1/2 наступает беременность без применения гормонотерапии или других вспомогательных методов лечения.
   Ожирение оказывает неблагоприятное влияние и на генеративную функцию: повышается риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода, увеличивается частота рождения детей с различными нарушениями, что ведет к повышению перинатальной заболеваемости и смертности.
   В рамках обсуждения проблемы избыточной массы тела и беременности заслуживает внимания такой аспект, как прибавка массы тела, величина которой имеет неуклонную тенденцию к увеличению. Так, если до 1940-х годов прибавка массы тела за беременность составляла 8–10 кг, в 1980-е годы – 13–15 кг, то в 1990-е годы -она достигла 15–18 кг, что ведет к возникновению ожирения или его прогрессированию, увеличивая частоту осложнений как со стороны матери, так и плода. В связи с этим важное значение имеет адекватность прибавки массы тела, особенно у женщин, имеющих избыточную массу тела или ожирение еще до беременности. Согласно существующим рекомендациям, чем больше масса тела у женщины до беременности, тем меньше этот показатель должен увеличиться во время беременности. В таблице приводятся данные Института медицины Американской академии наук о величине оптимальной прибавки массы тела во время беременности (1990 г.) (Y.Linne, 2004), зависящей от исходного ИМТ, который рассчитывается как масса тела (в кг)/рост (в м2) и служит критерием для диагностики избыточной массы тела (ИМТ 25–30 кг/м2) и ожирения (ИМТ более 30 кг/м2).
   Первая попытка дать количественный анализ связи акушерских осложнений и ожирения была сделана в 1938 г. Matthews и Brucke, которые показали, что беременность и роды при ожирении в 75% случаев протекают с осложнениями. По современным данным, осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45–85% случаев.

Оптимальная прибавка массы тела во время беременности, по данным
Института медицины Американской академии наук за 1990 г. (по Y.Linne, 2004)

ИМТ до беременности, кг/м2

Рекомендуемая прибавка массы тела, кг

Низкая масса тела (ИМТ менее 20,0)

12,5–18,0

Нормальная масса тела (ИМТ 20,0–25,0)

11,5–16,0

Избыточная масса тела (ИМТ 25,0–30,0)

7,0–11,5

Ожирение (ИМТ более 30,0)

Менее 7,0


   Как известно, физиологически протекающая беременность вызывает нарушения действия инсулина с развитием ИР за счет диабетогенного влияния плацентарных гормонов и прогестерона. В связи с этим ожирение, для которого характерна ИР, является фактором риска возникновения гестационного диабета (диабета беременных). У женщин с избыточной массой тела риск его развития увеличивается в 2–6,5 раза, при ожирении эти показатели еще выше. Так, если популяционная частота гестационного диабета составляет 1–3%, то у женщин с ожирением она достигает 17% (Y.Linne, 2004). На женщин с ожирением приходится 1/3 всех случаев гестационного диабета (G.Lu, 2001). Гестационный диабет в свою очередь увеличивает риск возникновения сахарного диабета типа 2, который, согласно имеющимся данным, развивается у 35% женщин 15 лет после родов (Y.Linne, 2002).
   У женщин с ожирением во время беременности отмечаются выраженные гемодинамические нарушения, которые включают чрезмерное увеличение свертывания крови, повышение артериального давления и нарушения сердечной деятельности. Ожирение рассматривается в качестве независимого фактора риска возникновения артериальной гипертензии и тяжелых форм гестозов, или, как их ранее называли, поздних токсикозов беременных, которые являются наиболее частыми осложнениями у беременных с ожирением. Частота гестозов, проявляющихся артериальной гипертензией, отеками, наличием белка в моче, у женщин с ожирением примерно в 3 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела, и прогрессивно увеличивается по мере возрастания массы тела. Вероятность возникновения гестоза зависит также от характера распределения жировой ткани, наибольшая их частота отмечается среди женщин с абдоминальным типом ожирения, когда индекс объем талии/объем бедер превышает 0,8. При ожирении отмечается повышение частоты сочетанных форм гестозов с ранним их проявлением и упорным, длительным течением. На этом фоне вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, что ведет в дальнейшем к внутриутробной гипоксии и задержке развития плода.
   При ожирении значительно чаще возникает невынашивание беременности [причем даже умеренное увеличение массы тела (ИМТ 25–28) ведет к существенному риску прерывания беременности], что обусловлено как наличием яичниковой гиперандрогении, так и гиперинсулинемии. Согласно данным Hamilton-Fairley и соавт. (1998 г.), частота самопроизвольных выкидышей до рождения первого ребенка у женщин с ожирением составляет 25–37%. Ожирение увеличивает не только частоту ранних потерь беременности, но и преждевременных родов. У женщин с ожирением и СПКЯ частота невынашивания беременности достигает 40–50%. Ожирение может способствовать также перенашиванию беременности – тяжелому осложнению как для матери, так и для плода.
   При ожирении не только беременность, но и роды протекают с бЧльшим числом осложнений. Довольно частым осложнением является несвоевременное излитие околоплодных вод, частота которого варьирует от 20 до 47%, что превышает таковую у здоровых беременных в 1,5–2 раза. Ожирение оказывает негативное влияние на длительность родов, у 10–15% женщин в процессе родов развивается слабость родовой деятельности, доля аномалий родовой деятельности при ожирении в 2–2,5 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела. Высокая частота осложнений родового акта при ожирении ведет к увеличению манипуляций во время родов, частота оперативного родоразрешения возрастает в 2–4 раза. При ожирении увеличивается частота как плановых кесаревых сечений, так и экстренных, которые чаще производят в связи с отсутствием эффекта от родовозбуждения, стимуляции родовой деятельности или при острой гипоксии плода. Среди осложнений родового акта особое место занимают кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, возникающие примерно у каждой десятой пациентки, что обусловлено как снижением сократительной активности матки, так и нарушениями в свертывающей системе крови, связанными с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
   Ожирение матери оказывает влияние на массу тела плода, частота рождения детей с массой тела более 4000 г. составляет 20–44%. Большое число осложнений беременности и родов негативно отражается на внутриутробном состоянии плода, что способствует значительному увеличению процента асфиксии новорожденных. При ожирении увеличивается частота внутриутробной гибели плода, пороков развития плода, родовых травм, включая дистоцию плечиков и переломы ключицы, а также детской смертности в течение 1-го года жизни.
   Для женщин с ожирением характерно частое возникновение осложнений в послеродовом периоде. Это связано с высокой частотой как оперативных вмешательств (рассечений и зашиваний промежности, часто связанных с крупным плодом, ручных вхождений в матку, производимых в связи с кровотечениями), так и оперативного родоразрешения. В структуре послеродовых заболеваний преобладают инфекционные и тромботические осложнения, которые, наряду с кровотечениями в родах и послеродовом периоде, являются основной причиной материнской смертности.
   Таким образом, избыточная масса тела и ожирение оказывают негативное влияние как на здоровье будущей матери, так и на здоровье ее будущего ребенка. Это влечет за собой не только медицинские, но и экономические проблемы, связанные с высокой частотой госпитализаций во время беременности, высокой стоимостью медикаментозной терапии, оперативного родоразрешения, что сопряжено с длительным пребыванием пациентки в акушерском стационаре, а ее ребенка – в отделении интенсивной терапии новорожденных. По имеющимся данным, экономическая стоимость ведения беременности и родов у женщин с ожирением в 5 раз выше, чем у женщин с нормальной массой тела (F.Galtier-Dereure и соавт., 2000). Снижение массы тела перед планируемой беременностью является реальной профилактикой осложнений гестационного процесса и родов, а также способствует рождению здорового ребенка.



В начало
/media/consilium/07_06/84.shtml :: Sunday, 21-Oct-2007 18:51:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster