Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 7/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Обоснование применения психотропных препаратов у больных синдромом раздраженного кишечника


Е.А.Полуэктова, В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, Е.Н.Юрманова, Е.Н.Герман

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им И.М.Сеченова Росздрава

Введение
   
У больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК), существует прямая зависимость между выраженностью симптомов заболевания и значительным снижением уровня качества жизни в связи с вынужденным ограничением профессиональных, межличностных и социальных контактов.
   Значимость СРК для общества определяется серьезными экономическими потерями как вследствие прямых расходов на лечение, так и потери рабочего времени.
   Однако эффективность лечения таких пациентов остается низкой [1] в связи с чем не прекращаются исследования, посвященные изучению механизмов формирования симптомов данного заболевания.
   Результатом многолетнего изучения патогенеза СРК стало признание значительной роли личностных особенностей и своеобразия восприятия собственного тела у таких пациентов [6]. Детальное изучение личностных особенностей позволило выявить у больных, страдающих СРК, наличие характерологических особенностей, способствующих субъективному искажению ощущения боли: неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке своих ощущений, высокий уровень тревоги и страха, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы – соматизацию [5, 14].
   Кроме того, согласно данным литературы, от 40 до 60% больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары в связи с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), страдают депрессивным или тревожным расстройством.
   Таким образом, не вызывает сомнений целесообразность совместного ведения больных гастроэнтерологом и психиатром, а также включения в схему лечения психотропных препаратов и психотерапевтических методик.
   В настоящее время у пациентов с СРК подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [9] и нейролептиков [2, 4].
   Также в литературе появляются данные об эффективности применения при СРК транквилизаторов, как бензодиазепинового (декстофизопам [10]),так и небензодиазепинового ряда (Афобазол [3]).
   Цель исследования – выявить корреляции между длительностью обострений заболевания, уровнем абдоминальной боли и наличием клинически значимого уровня тревоги и депрессии у больных СРК, а также влияние психотропных препаратов на указанные факторы.
   Дизайн исследования. В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х.Василенко ММА им И.М.Сеченова были обследованы пациенты с подтвержденным диагнозом СРК. В качестве диагностических критериев использовались Римские критерии II.
   Все больные с установленным диагнозом СРК в соответствии с основными симптомами получали лечение спазмолитиками, антидиарейными или слабительными препаратами в течение 1 мес. По завершении курса лечения у части пациентов (6 больных) самочувствие значительно улучшилось, что позволило расценить их состояние как ремиссию, у 36 больных существенной динамики не наблюдалось.
   Для оценки факторов, которые могли бы способствовать или препятствовать достижению ремиссии все пациенты были протестированы по шкалам для оценки уровня тревоги (шкала Гамильтона для тревоги – ШГТ), депрессии (шкала Гамильтона для депрессии – ШГД), а также по 5-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) для субъективной оценки восприятия абдоминальной боли. В дальнейшем была проведена статистическая обработка полученных результатов для оценки влияния интенсивности боли в животе, уровня тревоги и депрессии на длительность обострений заболевания у пациентов, страдающих СРК.
   После завершения обследования 20 пациентов с высоким уровнем тревоги по ШГТ (более 18 баллов) в течение 4 нед получали небензодиазепиновый транквилизатор Афобазол (по 10 мг 3 раза в день 30 дней). В случае необходимости продолжалось лечение гастроэнтерологическими препаратами (табл.).
   Статистическая обработка данных. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы "STATISTICA" 6.0. В описательной статистике определяли медиану (Ме) и 95% доверительный интервал (ДИ). При проведении корреляционного анализа применялась t корреляция Кендалла. Статистическую значимость различий между двумя связанными группами определяли с помощью критерия Вилкоксона. Уровень достоверности был принят за достаточный при p<0,05.
   
   

Факторы, способствующие увеличению длительности обострений СРК

Фактор

Корреляция t Кендалла

p

Боль, по ВАШ

0,53

0,0000

ШГТ, общий балл

0,38

0,0005

ШГД, общий балл

0,33

0,0021

 

Рис. 1. Динамика показателей по ШГТ на фоне лечения Афобазолом.

Рис. 2. Динамика соматических и неврологических показателей по ШГТ на фоне лечения Афобазолом.

 

Материалы и методы
   
Обследованы 42 пациента (13 мужчин, 29 женщин; средний возраст – 38 [36,4; 44,7] лет).
   Для подтверждения диагноза лиц, обратившихся в клинику впервые, применяли как традиционные методы непосредственного обследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплексные лабораторные и инструментальные исследования.
   Общий осмотр был направлен на обнаружение признаков, исключающих диагноз СРК, таких как гепатомегалия, спленомегалия, увеличение щитовидной железы, опухолевидные образования толстой кишки. У всех больных в обязательном порядке проводили следующие исследования:
   • общий анализ крови, мочи, кала;
   • биохимический анализ крови;
   • исследование уровня гормонов щитовидной железы;
   • регистрацию электрокардиограммы;
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости оценивали состояние желчного пузыря – наличие конкрементов, толщину стенок, размеры; поджелудочной железы – наличие кальцинатов в паренхиме, камней в протоках, изменение диаметра панкреатического протока, наличие псевдокист, увеличение размеров, выраженность гипоэхогенности паренхимы, размеры селезенки, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, диаметр воротной вены;
   • эзофагогастродуоденоскопию (оценивали состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие язвенного дефекта, характер и выраженность гастритических изменений, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие изменения пищевода);
   • колоноскопию (оценивали состояние слизистой оболочки толстой кишки).
   Пациентов с исключенной органической патологией и соответствием жалоб Римским критериям II тестировали по ВАШ, ШГД и ШГТ.
   При тестировании по ВАШ на отрезке необходимо отметить цифры от одного до пяти, где "5" – это наиболее сильное из испытанных страдание, вызванное болевым ощущением и "1" – отсутствие страдания от боли. Дополнительно был введен показатель "0" для пациентов, отметивших полное прекращение болей.
   ШГД включает перечень симптомов для дифференцирования депрессивных состояний: до 7 баллов – депрессия отсутствует; 7–13 баллов – пограничное состояние, не требующее медикаментозной коррекции; 13–18 баллов – легкая депрессия; 18–24 балла – депрессия средней степени выраженности; более 25 баллов – тяжелая депрессия.
   ШГТ представляет собой личностный опросник, направленный на выявление конституциональной тревожности и ситуационной тревоги. Содержит перечень из 14 групп симптомов, касающихся психических и соматических аспектов тревоги: менее 17 баллов – слабовыраженная тревога, 18–24 балла – субклинически выраженная тревога, более 25 баллов – клинически выраженная.
   Афобазол – селективный анксиолитик, не относящийся к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов, препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе.   

Результаты
   
После завершения курса симптоматической терапии уровень тревоги по ШГТ составил 17,0 [14,6; 20,4] баллов, уровень депрессии по ШГД – 18,0 [14,9; 21,1] баллов, уровень боли по ВАШ – 2,0 [1,6; 2,2] балла. Согласно полученным нами в процессе статистической обработки данных, выявлена умеренно выраженная прямая корреляция между длительностью обострений заболевания, интенсивностью ощущения абдоминальной боли и степенью выраженности тревоги и депрессии по соответствующим шкалам (см. таблицу).
   Четырехнедельный курс лечения небензодиазепиновым транквилизатором Афобазолом позволил прервать длительно текущее обострение у 15 (75%) больных.
   У 15 из 20 пациентов уровень боли по ВАШ достоверно уменьшился и составил после лечения 0,8 [0,75; 0,99] балла (до лечения – 2,4 [1,8; 2,6] балла), также была достигнута положительная динамика показателей по ШГТ (включая положительную динамику наиболее важных для пациентов гастроэнтерологических симптомов): до лечения – 29,0 [26,6;28,5] баллов, после – 11,0 [9,8; 14,7]. По результатам расчетов, интегральный показатель выраженности тревоги по шкале Гамильтона до лечения составил 27% (минимальное значение – 0, максимальное – 100%), после лечения – 5%, т.е. выраженность тревоги снизилась в 5,4 раза.
   У 5 пациентов препарат был отменен до окончания запланированного курса лечения. У 1 пациентки на 2-й день лечения появились красные зудящие пятна на коже лица и шеи, в связи с чем больная самостоятельно прекратила прием препарата. Еще у 1 больной была отмечена положительная динамика симптомов тревоги по шкале Гамильтона (24 балла – до лечения, 13 баллов – к 14-му дню лечения), но не было существенной динамики кишечных симптомов – сохранялись запоры и метеоризм), поэтому пациентка отказалась от дальнейшего лечения. У 3 пациентов оказалась сложная структура тревожного синдрома, включающая фобические и ипохондрические расстройства, что послужило поводом для назначения нейролептиков.
   Однако в целом включение в схему лечения Афобазола позволило добиться значительного улучшения самочувствия, оцененного как ремиссия у большинства больных (рис. 1, 2).   

Обсуждение
   
Несмотря на большое количество проведенных исследований, трудно сделать однозначное заключение о наличии психологических нарушений, патогномоничных для СРК. Согласно современным представлениям, среди таких больных встречаются как лица без психических нарушений, так и пациент с явной патологией [14]. Тем не менее результаты исследований, проведенных в последние 10 лет, убедительно доказывают, что больные, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психопатологические нарушения по сравнению с остальной популяцией [7, 8, 12, 13].
   Можно предположить, что наличие у больного определенных личностных особенностей приводит в большинстве случаев к формированию тревожного или депрессивного расстройства, проявлением и следствием которых оказываются соматические симптомы, в том числе боль в животе и диспептические расстройства, обусловливающие длительные обострения заболевания.
   В таком случае можно предположить, что при редукции психоэмоциональной патологии на фоне лечения психотропными препаратами или проведения психотерапии уменьшится выраженность гастроэнтерологических симптомов, в том числе и абдоминальной боли, т.е. наступит ремиссия.
   Проведенное нами исследование в целом подтверждает данное предположение.
   Однако возникает вопрос: почему у части больных ремиссии удалось достичь при назначении только препаратов гастроэнтерологического профиля и из-за чего таких больных оказалось немного?
   Вероятнее всего, что пациенты, у которых улучшение наступило на фоне симптоматической терапии, относились к исходно немногочисленной группе пациентов СРК, не имеющих психологических нарушений. Механизм развития симптомов у этих больных был, скорее всего, связан с транзиторной разрешившейся стрессовой ситуацией или перенесенной кишечной инфекцией.
   Дальнейшее изучение факторов, влияющих на длительность обострений, и, соответственно, на количество дней нетрудоспособности, а также поиск возможных способов влияния на них, несомненно, является перспективным направлением в изучении функциональных расстройств ЖКТ.   

Выводы
   
У больных СРК cуществует прямая зависимость между интенсивностью абдоминальной боли, уровнем тревоги, депрессии и длительностью обострений заболевания.
   Уменьшение выраженности тревоги и депрессии приводит к снижению интенсивности абдоминальной боли и достижению ремиссии заболевания.
   При выявлении у пациента с СРК клинически значимой тревоги и/или депрессии по данным соответствующих шкал целесообразна его консультация психиатром и решение вопроса о назначении адекватной психофармакотерапии.   

Литература
1. Избранные лекции по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т.Ивашкина, А.А.Шептулина. М.: "МЕДпресс", 2001.
2. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Хараян Л.В. и др. Терапия синдрома раздраженной толстой кишки (опыт применения сульпирида). Клин. мед. 2000; 7: 22–7.
3. Незнамов Г.Г. Результаты клинического исследования и характеристика нового селективного анксиолитика "Афобазола". ГУ НИИ фармакологии им В.В.Закусова РАМН, 2005.
4. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Фролова Н.Н., Лосева Н.В. Комплексная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника. Тер. гастроэнтерол. 2004; 5: 39–44.
5. Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. и др. Возможности улучшения результатов лечения больных с синдромом раздраженного кишечника. Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2006; 3: 29–37.
6. Рупчев Г.Е. Психологическая структура внутреннего телесного опыта при соматизации (на модели соматоформных расстройств). Дис
. ... канд. психол. наук. М., 2000.
7. Ali A, Toner BB, Stuckless N et al. Emotional abuse, self-blame, and self-silencing in women with irritable bowel syndrome.
Psychosom Med 2000; 62 (1): 76–82.
8. Blanchard EB, Keefer L, Galovski TE et al. Gender differences in psychological distress among patients with irritable bowel syndrome. J Psychosom Res 2001; 50 (5): 271–5.
9. Irritable bowel syndrome: new and emerging therapies. Lusinda A. Harris and Lin Chang. Cur Opin Gastroenterol 2006; 22: 128–35.
10. Leventer S, Raudibaugh K, Frissora C et al. The safety and efficacy of dextofisopam in patients with diarrhea-predominant or alternating irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2005; 128 (Suppl. 2):
А94.
11. Lydiard RB, Falsetti SA. Experience with anxiety and depression treatment studies: implications for designing irritable bowel syndrome clinical trials. Am J Med 1999; 107 (5A): 65S–73S
12. Osterberg E, Blomquist L, Krakau I et al. A population study on irritable bowel syndrome and mental health. Scand J Gastroenterol 2000; 35 (3): 264–8.
13. Talley NJ, Howell S, Poulton R. The irritable bowel syndrome and psychiatric disorders in the community: is there a link? Am J Gastroenterol 2001; 96 (4): 943–5.
14. Wong HY, Chang Lin. Stress and the Gut: Central Influences. A basis for understanding functional diseases. Eds. R.Spiller, D.Grundy. Blackwell Publishing, 2004.



В начало
/media/consilium/07_07/50.shtml :: Wednesday, 21-Nov-2007 23:05:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster