Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 7/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Дисбактериоз кишечника: современное состояние проблемы


О.Н.Минушкин

Кафедра гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ

Понятие «дисбактериоз», динамичность взглядов
   
Термин «дисбактериоз» был введен A.Nissle в 1916 г. и обозначал изменения, касающиеся только кишечной палочки. Л.Г.Перетц в 1962 г. определял дисбактериоз как патологическое состояние кишечной микрофлоры, которое характеризуется уменьшением общего количества типичных кишечных палочек, понижением их антагонистической и ферментативной активности, появлением лактозонегативных эшерихий и кишечных палочек, дающих гемолиз на кровяном агаре, увеличением количества гнилостных, гноеродных, спороносных и других видов микробов.
   По определению А.М.Уголева, (1972 г.), дисбактериоз – изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры кишечника, возникающее под влиянием различных факторов: характера питания, изменения перистальтики кишечника, возраста, воспалительных процессов, лечения антибактериальными препаратами, изменения физико-химических условий жизнедеятельности бактерий (физический или психический стресс; тяжелые заболевания; оперативные вмешательства, экстремальные условия, которым подвергается человек при длительном пребывании в нехарактерных для него зонах обитания – спелеологические, высокогорные, подводные, арктические и антарктические зоны; загрязнение окружающей среды; иммунодефицитные состояния; нарушение пищеварения с попаданием значительного количества питательных веществ в среду микробного обитания; голодание и т.д.). Более краткое, но важное определение было дано В.Н.Красноголовом в 1989 г.: дисбактериоз – это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры и возникновением качественных и количественных изменений в микробном пейзаже кишечника.
   Мы привели эти определения потому, что они показывают эволюцию взглядов на состояние микрофлоры одного из главных биотопов (кишечного): от чисто количественных изменений – к качественным, которые происходят под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. В них же просматривается еще одна очень важная сторона: кишечная микрофлора находится в состоянии динамичного равновесия, которое, в основном, поддерживается системой саморегуляции. Термин «дисбактериоз» ввели европейцы, а разработки последних лет принадлежат отечественным исследователям. Так, В.В.Василенко (2000 г.) показал, что данный термин присутствует в заголовках 257 научных работ, опубликованных с 1966 по 2000 гг., из которых 250 принадлежат отечественным исследователям, а 4 – авторам из стран прежнего социалистического лагеря.
   В зарубежной литературе используют термин "bacteriale overgrowth syndrome" – синдром избыточного бактериального роста [39, 40, 43, 47, 54, 59, 64], включающий в себя изменение количественного и видового состава микроорганизмов, характерных для биотопа, и в ряде случаев феномены контаменации и транслокации [41, 42, 52, 53, 60]. Клиническим «неудобством» этого определения (понятия) является то, что оно более узкое, чем «дисбактериоз», и что вторая составляющая – «избыточный рост» – как бы «приглашает» к избавлению от этого избыточного роста, т.е. к противомикробной терапии. Однако все приведенные определения данного состояния и эволюция взглядов были направлены на то, чтобы избегать противомикробной терапии, которая приводила не столько к успеху, сколько к издержкам и усугублению этой клинической ситуации.
   Наличие микрорганизмов в различных регионах человека (кожа, слизистые, кишечник, бронхи, слизистые урогенитального тракта) было открыто микробиологами, и исследования в данной области продолжаются. Несмотря на то что к настоящему времени показано и доказано функциональное значение микроорганизмов, без которых невозможно представить себе нормальную жизнедеятельность организма человека, отношение к ним неоднозначно и готовность расстаться с ними сохраняется постоянно. Так, еще совсем недавно, когда господствуюшей теорией питания была парастигма «сбалансированного питания», – заселение пищеварительного тракта бактериальной флорой высших организмов рассматривалось как нежелательный и, в определенной мере, вредный побочный эффект. В связи с этим готовность создать идеальную пищу, состоящую только из нутриентов, была почти реальностью. Так как микробная флора питается по остаточному принципу, то ей суждено было погибнуть. Однако бактериальная флора кишечника не только не вредна, но необходима для нормального развития физиологических функций организма. Ее подавление часто приводит к сдвигу метаболического баланса организма. Высший организм реально существует как надорганизм, состоящий из доминирующего многоклеточного организма и специфической бактериальной поликультуры. Между ними существует обмен метаболитами, в состав которых входят нутриенты, различные неорганические компоненты, стимуляторы, ингибиторы, гормоны и другие физиологически активные компоненты. По всей вероятности, такая форма сосуществования макро- и микроорганизмов – древнее эволюционное приобретение. Оказалось, что безмикробные животные в метаболическом, иммунологическом и нейрологическом отношениях резко отличаются от обычных и характеризуются как неполноценные. Бактериальная флора служит своеобразным трофостатом, обеспечивающим разрушение некоторых избыточных компонентов пищи и образование недостающих.
   Таким образом, кишечная флора является необходимым атрибутом существования сложных организмов, а ее сохранение и предупреждение нарушений – одними из важнейших проблем медицины.   

Нормальная флора и ее функции
   
Общая численность микроорганизмов, заселяющих различные регионы организма человека, достигает порядка 1015, т.е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. Отношения в этом сообществе имеют филогенетически древнее происхождение и жизненно важны для обеих частей системы организма – микробиота [12, 13, 17, 26].
   Значительная часть (более 60%) микрофлоры заселяет различные отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), примерно 15% приходится на ротоглотку, на урогенитальный тракт – 11% (из них на вагинальный отдел – 9%), 14% – на кожные покровы [20, 37, 38].
   Основные резидентные виды микроорганизмов тонкой и толстой кишки представлены в табл. 1.
   В любом микробиоценозе, в том числе кишечном, всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий – главная микрофлора, составляющая 90%, а также факультативная (добавочная) и транзиторная (случайная), на которые приходится около 10 и 0,01% соответственно [20, 22].
   Ранее считалось, что тонкая кишка стерильна. В настоящее время установлено, что в физиологических условиях содержание бактерий в тонкой кишке варьирует от 104 на 1 мл содержимого в проксимальных отделах (преимущественно грамположительные аэробные бактерии) до 107 на 1 мл содержимого в дистальных отделах (преимущественно грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы) [37]. Считать, что все обитатели тонкой кишки установлены, преждевременно, процесс верификации продолжается.
   Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, лактобациллами, энтерококками и др., составляют добавочную микрофлору, к транзиторной – относятся стафилококки, клостридии, протей, грибы. Само по себе это деление условно, имеется много других представителей, в том числе простейшие и более 10 видов кишечных вирусов [37, 38].
   Проанализировав видовой, численный состав и инфраструктуру микробного ценоза человека, можно кратко сформулировать три основных положения, важных для понимания этой клинической ситуации:
   1) общее число видов составляет более 500 (и изучая около 20, пусть даже важных представителей, мы всегда располагаем неточными, неполными сведениями);
   2) к основным видам (в клинико-функциональном отношении) относятся бифидобактерии, семейство бактероидов, которые определяются с трудом и чаще не изучаются;
   3) отношение анаэробов постоянно – 10:1 – и изменяется в зависимости от биотопа. В кишке это достигается благодаря наличию особой зоны в предэпителиальной области, в которой поддерживается отрицательный потенциал [12], в различных отделах его потенциал варьирует от 50 до 220 мВ. Кислород и его токсические метаболиты в этой зоне в норме отсутствуют. Этим же достигается «этажность» расселения различных видов бактерий по вертикали (в непосредственном контакте с эпителиоцитами находятся строгие анаэробы, далее располагаются факультативные анаэробы, еще выше – аэробы [12, 13, 51, 54, 57].
   Совокупность функций, присущих живущим в толстой кишке микробным ассоциациям, представлена в табл. 2.
   Из представленного перечня следует, что микрофлора в функциональном отношении является очень важной системой (несущей функцию пищеварения, названную «симбионтным» пищеварением; обеспечивает местный иммунитет, являющийся частью общего; поддерживает физико-химические параметры гомеостаза – редокс-потенциал, рН, реологические параметры в контактной зоне [12, 22, 38, 56, 64]; обеспечивает активность и контроль за моторикой за счет продукции монокарбоновых (короткоцепочечных) жирных кислот – КЖК [2, 21, 44, 46, 49, 61]; «встроившись» в жизнь организма – микробиота является хранилищем микробных, плазменных и хромосомных генов [12, 26, 38, 64], обмениваясь генетическим материалом с клетками хозяина, становясь узнаваемой хозяином и «делаясь своей» для иммунной системы человека и оказывая влияние на общие иммунные системы; с помощью микробиоты продуцируются витамины группы В, витамин К и пантотеновая кислота [19, 22, 38, 47, 54, 64]; регулирует газовый состав кишечника и организма в целом [3, 5, 12, 13, 26, 57]). БЧльшая часть функций микрофлоры подтверждена при изучении моделей «безмикробных» животных [38] и в настоящее время не оспаривается.
   Таким образом, отрицать, что микробиот представляет собой функциональную систему, – оснований нет. Причем она отвечает всем характеристикам и определению функциональной системы, данному П.К.Анохиным (1970-е годы), который охарактеризовал ее как самоорганизующуюся и саморегулирующуюся центрально-периферическую организацию, объединенную нервными и гуморальными регуляциями, все составные компоненты которой взаимодействуют и способствуют обеспечению различных полезных дел самих функциональных систем и организма в целом, адаптивных результатов, удовлетворяющих его различные потребности. Адаптивные результаты, образующиеся различными функциональными системами, могут проявляться на молекулярном, клеточном, гомеостатическом, поведенческом, психическом уровнях при объединении живых существ в популяции и сообщества. Отсюда понятно, что целостный организм на основе нервных, гуморальных и информационных механизмов объединяет множество слаженно взаимодействующих функциональных систем, часто принадлежащих к разным структурным образованиям и обеспечивающих своей содружественной деятельностью гомеостазис и адаптацию к окружающей среде.   

Общие свойства функциональных систем (ФС)
   
1. Саморегуляция, в соответствии с теорией ФС, – отклонение от того или иного результата деятельности ФС от уровня, определяющего нормальную жизнедеятельность организма, является причиной мобилизации всех составляющих ФС компонентов на возвращение измененного результата к уровню, определяющему оптимальное течение процессов жизнедеятельности (механизм терсионный).
   2. Общая сумма механизмов, возвращающих отклоненный от оптимального уровня результат, с избытком преобладает над отклоняющими механизмами.
   3. При нарушении ФС и недостаточности регулирующих механизмов для поддержания состояния гомеостаза в процесс саморегуляции могут быть включены другие органы, функция которых приобретает особые свойства.
   4. Объединенные в ФС элементы не просто взаимодействуют, а содействуют достижению системой ее полезного приспособительного результата.
   5. ФС разного уровня организации присущ полиморфизм.
   6. Разные ФС взаимодействуют в организме на основе принципов иерархического доминирования.
   Нормальная микрофлора пищеварительного тракта (или нижних отделов тонкой и толстой кишки) характеризуется относительной стабильностью, включающей равновесие состава, определенной локализацией заселения, способностью быстро восстанавливать состав при нормализации среды обитания. Это состояние определяется как эубиоз, причем сами микроорганизмы участвуют в формировании условий обитания. Она представляет совершенную экосистему, характеризующую одну из сторон общего гомеостаза.
   До сих пор в силу инертности наших представлений о флоре, заселяющей человека (и ЖКТ, в частности), она рассматривалась в отрыве от функций, которые были ей присущи. В настоящее время есть основания рассматривать микрофлору кишечника человека как функциональную систему, а те или иные отклонения этой функциональной системы, которые вышли за пределы саморегуляции, считать нарушениями тех функций, которые она несет в сохранении гомеостаза и адаптации организма к окружающей среде. Так, например, изменение состояния среды обитания микроорганизмов или стойкое изменение состава микрофлоры, которые ведут к нарушению вторичного обмена желчных кислот, способствуют камнеобразованию в желчном пузыре. До тех пор, пока эта ситуация не будет восстановлена, все мероприятия, направленные на уменьшение процесса образования камней, будут носить половинчатый характер. Это же касается нарушения электролитного баланса и снижения иммунной защиты и снижения синтеза и обмена витаминов группы В, и в метаболизме холестерина и в сахарном обмене, и в нарушенной моторике кишечника и т.д.
   Таким образом, важен не сам дисбактериоз, а нарушение тех функций, которые присущи этой функциональной системе. В этом случае не будет попыток рассмотреть дисбактериоз с позиции нозологии, не будет попыток абстрактно какую-то часть микробного спектра «уменьшить» или какую-то часть микробной флоры добавить. Диагностический и лечебный подход будет направлен не на абстрактное восстановление состояния эубиоза, а на восстановление нарушенной функции и на поиск причины, приведшей к этому нарушению. Наша помощь будет направлена на восстановление ФС, согласно основным свойствам, которые ей присущи.   

Рациональные подходы к поиску причин, приведших к развитию дисбактериоза: диагностика, принципы возможной коррекции
   
Поиск дисбактериоза и попытка его коррекции должны осуществляться в следующих случаях:
   1) имеет место функциональное расстройство моторики тонкой и толстой кишки при отсутствии морфологической основы для их возникновения и персистенции:
   • синдром раздраженного кишечника (СРК; варианты с запором, диареей, смешанный тип, неспецифический – неопределенный тип СРК);
   • функциональный запор, функциональная диарея, неспецифические расстройства кишечника.
   2) «осадок», мелкие камни в желчном пузыре при отсутствии патологии печени, органической патологии билиарной системы и органической патологии толстой кишки;
   3) нарушение электролитного баланса при отсутствии патологии почек, надпочечников, застойной сердечной недостаточности; нерационального использования мочегонных средств с натрийуретическим эффектом;
   4) гипо- и гиперхолестеринемия (при отсутствии патологии печени в стадии хронической печеночной недостаточности, врожденных нарушений обмена холестерина, органических воспалительных заболеваний кишечника);
   5) гипополивитаминоз (витамины группы В, фолиевая кислота, витамин К);
   6) нарушения иммунной системы (рецидивирующие кишечные инфекции, кишечные инфекции затянувшегося или медленно разрешающегося течения, вирусные инфекции, особенно герпетические с кишечным симптомокомплексом);
   7) нарушение газообразования (синдром проптоза, персистирующий метеоризм).
   Эти симптомы, синдромы, нозологии, клинические ситуации заставляют изучать состояние микробного спектра толстого кишечника.   

Диагностика нарушений микрофлоры кишечника
   
Существуют общие и специфические методы оценки микробной экологии и колонизационной резистентности: гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические, комбинированные, нагрузочные пробы и др. [38].
   Наиболее используемые методы оценки микробиоценоза (дисбактериоза) – бактериологическое исследование кала, полимеразная цепная реакция (ПЦР), хромато-масс-спектрометрия [33] и изучение микробных метаболитов [36].
   Микробиологический метод, как правило, изучает от 14 до 25 показателей. Частота выделения и среднее количество основных представителей кишечной микрофлоры в 1 г кала практически здоровых лиц представлены в табл. 3.
   Наиболее информативным методом является микробиологическое исследование с использованием анаэробного культивирования в биоптатах, полученных из разных отделов кишечника (используется только в научных исследованиях).
   ПЦР – используется для диагностики ограниченного круга условно-патогенных, патогенных форм и вирусов.
   Метод хромато-масс-спектрометрии [33] используется в диагностике анаэробных представителей (особенно родов клостридиум). Быстрота получения результата – 3 ч. Сдерживающим моментом использования является стоимость.

Таблица 1. Основные резидентные виды микроорганизмов тонкой и толстой кишки (по В.В.Тец, 1994 [37])

Биотоп

Микроорганизм

Тонкая кишка, 103–5 в 1 мл

Энтеробактерии Г-А, бактероиды Г-Ан, вейлонеллы Veiilonella Г-Ан, Bifidobacterium Г+Ан, LactoBacillus Г+Ан, Eubacterium Г+Aн

Толстая кишка, 1011–12 в 1 г кала

Actinomeces spp. G+Aн, Bacillus spp. Г+А, Bacteroides spp. Г+Ан, Bifidobacterium spp. Г+Ан,
Citrobacter spp.
Г-А, Clostridium Г+Ан, Corynebacterium spp. Г+А, Enterobacter spp. Г-А,
Escherichia coli
Г-А, LactoBacillus spp. Г+Ан, Peptococcus spp. Г+Ан, Peptostreptococcus spp.
Г+Ан, Pseudomohas spp. Г-А, Streptococcus durans Г+А, Str faecalis Г+А, Str faecium Г+А,
Staphylococcus spp.
Г+А, Vtllionella spp. Г-Ан, Acidominococcus Г-Ан, Anaerovibrio,
Butyrovibrio Acetovibrio (polar flagella), Campylobacter
Г-А, Coprococcus Г+Ан,
Dsulfomonas Eubacterium
Г+Ан, Fusobacterium Г-Ан, Prorionobacterium Г+Ан, Roseburia,
Ruminococcus
Г+Ан, Selenovonas, Spirochetes, Succinomonas Wolinella Г-Ан, плесневые грибы, Candida spp.

Примечание. А – аэробные микроорганизмы, Ан – анаэробные бактерии, Г– – грамотрицательные микроорганизмы,
Г+ – грамположительные микроорганизмы.

Таблица 2. Локальные и системные функции микробиоты  (по В.Н.Бабин и др., 1998 [13])

Эффект
• Трофические и энергетические функции – тепловое обеспечение организма
• Энергообеспечение эпителия
• Регулирование перистальтики кишечника
• Участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей, в первую очередь
эпителиальных
• Поддержание ионного гомеостаза организма
• Детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение
мутагенов, активация лекарственных соединений
• Образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров
• Стимуляция иммунной системы
• Стимуляция местного иммунитета, образование иммуноглобулинов
• Обеспечение цитопротекции
• Повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам)
• Ингибирование роста патогенов
• Ингибирование адгезии патогенов к эпителию
• Перехват и выведение вирусов
• Поддержание физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны
• Поставка субстратов глюконеогенеза
• Поставка субстратов липогенеза
• Участие в метаболизме белков
• Участие в рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул
• Хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов
• Регуляция газового состава полостей
• Синтез и поставка организму витаминов группы В, пантотеновой кислоты и др.

Таблица 3. Некоторые физиологические эффекты низкомолекулярных метаболитов микрофлоры

Эффект

Метаболиты

Энергообеспечение эпителия

КЖК (уксусная, пропионовая, масляная)

Антибактериальный эффект

Пропионовая кислота, пропионат

Регуляция пролиферации и дифференцировки эпителия

Пропионовая кислота, пропионат, масляная кислота, бутират

Поставка субстратов глюконеогенеза

Пропионовая кислота, пропионат

Поставка субстратов липогенеза

Ацетат, бутират

Блокировка адгезии

Пропионовая кислота, пропионат

патогенов к эпителию

 

Активация фагоцитоза

Формиат

Регулировка моторной активности кишечника

ГАМК, глутамат, КЖК и их соли

Поставка субстратов для синтеза коферментов

b-Аланин

Усиление местного иммунитета

Бутират, масляная кислота

Поддержание ионного обмена

Все КЖК и их соли

   Методы диагностики кишечной флоры по метаболитам (индикан, паракрезол, фенол, 14СО2, аммиак и др.) удобны, просты, дают быстрый ответ, но специфичность их составляет 50–90%, а чувствительность – 25–100%
   В конце 1990-х гг. стали использовать хроматографические (газожидкостный, ионно-обменный, жидкостный) методы. Сложность их использования заключается в потере 15–20% метаболитов в процессе подготовки проб.
   Разные методы имеют разные издержки исследования, результат становится более точным при стабильных ответах в динамике. Главное заключается в том, что побудительным мотивом к исследованию должно быть не желание уточнить состояние кишечной флоры (всегда на основании ограниченного спектра), а функциональные нарушения, восстановление которых является нормальной мотивацией деятельности врача.
   Преимуществом изучения метаболитов толстокишечной микрофлоры (в частности, КЖК) является то, что они характеризуют преимущественно анаэробный спектр микроорганизмов, культивирование которых представляет большие технические сложности. Этот спектр метаболитов можно изучать в различных биологических жидкостях, в том числе и в асцитической (что открывает перспективу диагностики инфицирования асцита).
   Таким образом, можно сделать вывод, что основным методом диагностики остается микробиологический. Именно это способствует тому, что микробиологический термин «дисбактериоз» несмотря на издержки, связанные с его использованием в клинической практике, сохраняется все в том же значении, что и в 1970-е годы. Заменить его в клинической практике может метод изучения метаболитов толстокишечной микрофлоры (КЖК – методом газожидкостной хроматографии). Он предоставляет, конечно, относительные показатели. Это связано не только с количественной стороной, но и с «интенсивностью жизни» микрофлоры, но быстрота получения результата и возможность его повторных воспроизведений позволяют облегчить использование этих данных в практической работе.   

Коррекция нарушений микрофлоры
   
Все препараты, которые используются для стабилизации микрофлоры, принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.
   К пробиотикам относят препараты, созданные на основе главных бактерий родов Bifidobacterium, LactoBacillus, Escherichia, Enterococcus, Aerococcus или непатогенных спорообразующих микроорганизмов и сахаромицет. При естественном способе введения, даже если они не приживаются, то изменяют среду обитания (нормализуют ее) и приводят к восстановлению или стабилизации микрофлоры, что влияет на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма-хозяина, нормализуя их. Эта группа препаратов состоит из двух погрупп: монокомпонентных и многокомпонентных (комплексных). Препараты с сочетанием микроорганизмов – бификол (бифидоколибактерин); бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерин), Линекс (лактобифидобактерин и Str. faecium); комплексные препараты – бифидобактерин форте (с косточковым сорбентом), бифализ (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кинацид (с иммуноглобулином). Появляются рекомбинантные препараты – субалин.
   Особое месте занимают препараты, созданные на основе Saccharomyces boulordii. Они преодолевают «кислый барьер», не разрушаются антибиотиками, обладают прямым и антагонистическим действием против многих условно-патогенных микроорганизмов, повышают местный иммунитет, выводятся полностью через 2–5 дней.
   Пребиотики – препараты, состоящие из компонентов микробного и немикробного происхождения (содержат стимуляторы роста облигатных микроорганизмов), должны абсорбироваться в верхних отделах «кишечной трубки». Наиболее целесообразно обогащать ими пробукты питания, и сами они рассматриваются как «пища для толстой кишки». Хорошо известным препаратом из этой группы является препарат лактулозы; в эту же группу входит препарат Хилак форте, представляющий собой концентрат продуктов метаболизма сахаролитических и протеолитических представителей микрофлоры, содержащей короткоцепочечные жирные кислоты. Он эффективно поддерживает рН среды в границах физиологической нормы, приводя к восстановлению микрофлоры.
   Синбиотики – препараты, содержащие живые микроорганизмы и пребиотики (т.е. компоненты функционального питания). Наиболее известными в нашей стране являются Ламинолакт (комплекс E. faecium L-3, изолят соевого белка, морской капусты, растительных экстрактов); Бифиформ – комплекс B. longum, E. faecium, молочных дрожжей, глюкозы, стеарата магния, сиропа бобов силиквы.
   Биотехнологические препараты. Представителем этой группы является отечественный препарат Бактистатин (активные метаболиты лечебного штамма B. subtilis, гидролизат генетически модифицированной соевой муки и цеолит – природный селективный сорбент).
   В представленный перечень групп лекарственных препаратов не вошли препараты, которые к восстановлению микробного спектра не имеют прямого отношения, но при определенных условиях могут быть введены в комплекс терапии, особенно если известна причина, способствующая поддержанию дисбактериоза (воспалительные заболевания кишечника; провоцирующие агенты – часто антибиотики; послеоперационные издержки, способствующие местным проблемам: «слепые» мешки, плохо опорожняемые отделы кишечника и др.).
   Очень важным обстоятельством является выбор препарата для лечения конкретного пациента, и в этом отношении предлагаемые нами функциональные расстройства этой ФС могут явиться основополагающими. Так, для первой группы больных с расстройствами двигательной активности (при запоре может использоваться лактулоза; при диарее, особенно спровоцированной антибиотиками, – Энтерол, Бактистатин, Бактисубтил). При наличии мелких камней в желчном пузыре при отсутствии других причин их образования и установленном дисбактериозе используются пробиотики до восстановления среды обитания, градиента давления с нормализацией пассажа желчи, за которым следует восстановление моторики кишки, особенно при наличии запоров. При ликвидации условий нарушения вторичного обмена желчных кислот может быть решен вопрос о растворении мелких «легких» камней.
   При нарушении электролитного баланса и наличии дисбактериоза в зависимости от преобладания тех или иных компонентов используют про- и пребиотики с выбором монопрепарата или комплексного варианта. При сохраняющихся электролитных нарушениях они могут быть восполнены.
   При гипополивитаминозе при установлении характера дисбактериоза препаратами выбора являются комплексные препараты, например, Нутролин, в состав которого входит витамин группы В, при этом восстановление дефицита витаминов начинается сразу, а по мере восстановления состояния эубиоза наступает восстановление синтеза витаминов.
   При нарушении иммунной системы препарами выбора являются комплексные препараты, например, Кинацид, который содержит иммуноглобулин. Он обладает как непосредственным эффектом, восполнением иммуноглобулинов, так и отставленным, который наступает после восстановления эубиоза.
   При нарушенном газообразовании используют группу пребиотиков, которая по мере восстановления среды обитания и флоры уменьшает численность газообразующих микробов.
   Тестами контроля являются те функциональные расстройства, которые легли в основу поиска нарушенного микробного спектра, и характер дисбактериоза. Этими двумя тестами мы руководствуемся при выборе препарата, дозы и продолжительности использования. Получив эффект, следует продолжить лечение до стабилизации ситуации. Нужно помнить, что основным свойством функциональной системы является саморегуляция. Перечиленные группы, как раз, не вмешиваются в это свойство.
   После восстановления ФС от врачей требуется контроль за стабильностью ее функционирования, и в этом отношении изучение метаболитов толстокишечной микрофлоры (КЖК) является простым, быстрым, удобным тестом, позволяющим осуществить скрининг и при необходимости использовать расшифровывающие методики исследования.
   Нам кажется, что подобное отношение к проблеме дисбактериоза отвечает клиническим требованиям: оно сглаживает противоречие, которое некоторым специалистам позволяет отнести дисбактериоз к нозологии, и, самое главное, патогенетическая коррекция не усугубляет дисбактериоз и проблему, в целом, а позволяет разрешить ее.   

Литература
1. Алешкин В.А., Борисова И.В. Комплексные иммунобиологические препараты (КИП) для орального и ректального применения. Н.-Новгород, 1991.
2. Ардатская М.Д. Диагностическое значение содержания короткоцепочечных жирных кислот при синдроме раздраженного кишечника. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000; 10 (3): 36–41.
3. Ардатская М.Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Дис... докт. мед. наук. М., 2003.
4. Ардатская М.Д., Арутюнян Э.Э., Прихно Н.И. и др. Клинические аспекты изучения короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Материалы 30-й Межрегиональной конференции «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии». Смоленск, 2002; 154–62.
5. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Бабин В.Н. и др. Определение содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов в кале у пульмонологических больных до и после проведения антибактериальной терапии. Факты и размышления. Клин. вестн. ПМЦ РФ. 1995; 3: 13–4.
6. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. и др. Клинические возможности использования метаболитов кишечной микрофлоры в диагностике и тактике лечения больных с синдромом раздраженного кишечника. Материалы 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология». Смоленск, 2001; 3–11.
7. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Масловский Л.В., и др. Короткоцепочечные жирные кислоты и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом. Материалы 31-й конференции «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологиию». Смоленск, 2003; 209–15.
8. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Прихно Н.И. и др. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической клинике. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000; 10 (5): 63–70.
9. Ардатская М.Д., Сундукова М.Б., Минушкин О.Н. Применение «Биовестина-Лакто» в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника. Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002; 26.
10. Арутюнян Э.Э., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Изучение короткоцепочечных жирных кислот у больных неспецифическим язвенным колитом. Кремлевск. мед. 2002; 1: 21–5.
11. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В. и др. Новые подходы к разработке лекарственных средств. Рос. хим. журн. (ЖРХО им. Менделеева). 1996; 40 (2): 125–30.
12. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В., Кондракова О.А. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры. Рос. хим. журн. (ЖРХО им. Менделеева). 1994; 38 (6): 66–78.
13. Бабин В.Н, Минушкин О.Н., Дубинин А.В и др. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 6: 76–82.
14. Борисова И.В., Алешкин В.А., Холчев Н.В. и др. Комплексные иммуноглобулиновые препараты для перорального и ректального применения. Иммунобиологические препараты. М., 1989; 5–10.
15. Василенко В.В. Дисбактериоз – синдром раздраженного кишечника: эссе-анализ проблемы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000; 6: 10–3.
16. Григорьев П.Я., Коровина В.И., Жуховицкий В.Г. и др. Изменения родового состава кишечной микрофлоры и степени обсемененности кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое значение, вопросы терапии. Практикующий врач. 1999; 16 (3): 14–9.
17. Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. Трофические и регуляторные связи макроорганизма и микрофлоры. Клин. мед. 1991; 7: 24–8.
18. Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. и др. Механизм патогенеза неспецифического язвенного колита. Клин. мед. 1991; 7: 24–8.
19. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней МЦ УД ПРФ (методические рекомендации). Под ред. О.Н.Минушкина, В.И.Минаева. М., 1997.
20. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. М.: Медицина, 1989.
21. Кристен М.О. Новый класс антагонистов кальция, обладающих селективным действием на желудочно-кишечный тракт. Материалы Международного симпозиума «Моторика толстой кишки. Патофизиологические и терапевтические аспекты». М., 1997; 25–38.
22. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей. М.: Медицина, 1991.
23. Марри Р., Греннер Д., Мейес П. и др. Биохимия человека. Пер. с англ. В 2 т. М.: Мир, 1993.
24. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Исследование низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры – метод диагностики заболеваний толстой кишки и оценки лечебной коррекции. Основы и принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника. СПб., 1996.
25. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Исследование короткоцепочечных жирных кислот в кале при сочетанной патологии толстой кишки и легких. Материалы научно-практической конференции «Сочетанные гастроэнтерологические заболевания. Взаимосвязанные поражения органов ротовой полости и органов пищеварения». Смоленск, 1999; 226–31.
26. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Дисбактериоз кишечника. Рос. мед. журн. 1999; 3: 40–5.
27. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизаветина Г.А. и др. Роль Энтерола в лечении и профилактике дисбактериоза кишечника. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1998; 8 (5): 292.
28. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Елизаветина Г.А. и др. Оценка пробиотической эффективности препарата Энтеросан при хронической патологии ЖКТ по данным изучения маркеров метаболической активности кишечной микрофлоры. Кремлевск. мед. 2000; 1: 60–3.
29. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Масловский Л.В. Роль кишечной микрофлоры в патогенезе желчнокаменной болезни (по результатам изучения короткоцепочечных жирных кислот в кале). Материалы 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология». Смоленск, 2001; 77–83.
30. Минушкин О.Н. .Арутюнян Э.Э., Ардатская М.Д. Позволяет ли изучение короткоцепочечных жирных кислот выбрать фармпрепарат для адекватного лечения больных неспецифическим язвенным колитом? Рос. мед. журн. 2002; 5: 15–9.
31. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом. Клинич. фармакол. и тер. 2002; 11 (1): 1–4.
32. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д и др. Клиническая эффективность Перистила в терапии синдрома раздраженного кишечника. Материалы 28-й конференции «Перспективные направления в изучении патогенеза, новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии». Смоленск, 2000; 329–32.
33. Осипов Г.А. Хромато-масс-спектрометрическое исследование микроорганизмов и их сообществ. Автореф. дис. ... докт. биол. наук. М., 1995.
34. Парфенов А.И. Клинические проблемы дисбактериоза. Рос. гастроэнтерол. журн. 1999; 4: 49–55.
35. Прихно Н.И., Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. и др. Изучение состава короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях и сыворотке периферической крови у пациентов, страдающих желчекаменной болезнью, и значения КЖК для изучаемого заболевания. Клин. мед. 2001; 4: 37–40.
36. Тамм А.О., Вия М.П., Микельсаар М.Э. и др. Метаболиты кишечной микрофлоры в диагностике дисбиоза кишечника. Антибиотики и медицинская биотехнология. 1987; 32 (3): 191–5.
37. Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии. СПб., 1994.
38. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., 1998.
39. Шептулин А.А. Синдром избыточного бактериального роста бактерий и «дисбактериоз кишечника»: их место в современной гастроэнтерологии. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999; 3: 51–4.
40. Bai JC. Malabsorption Syndromes. J Digestion 1998; 59: 530–46.
41. Berg RD. Bacterial translocation. Gut and Liver. Eds. H.E.Blum, J.C.Bode, C.Bode, R.B.Sartor. Proceeding of the Falk Symposium 100. Kluwer Academic Publishers, 1998; 47–60.
42. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract. Trends Microbiol. 1995; 3: 149–54.
43. Casafont F, Martin L, Pons-Romero F. Bacterial overgrowth in the small intestine in chronic liver disease. Proceeding of the Falk Symposium 100. Kluwer Academic Publishers, 1998; pp. 332–40.
44. Cherbut C, Aube AC, Blottiere HM, Galmiche JP. Effects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility. Scand J Gastroenterology 1997; 32 (Supp. 222): 58–61.
45. Clausen MR, Mortensen PB. Kinetic studies on colonocyte metabolism of short chain fatty acids and glucose in ulcerative colitis. Gut 1995; 37: 684–9.
46. Gibson GR, Macfarlane GT. (eds.) Human colonic bacteria: role in nutrition, physiology and pathology. CRC Press 1995; 1–18.
47. Hentges DJ. Human intestinal microflora in health and disease. N.Y.: Academic Press, 1983.
48. Hill MJ. (eds.) Role of gut bacteria in human toxicology and pharmacology. Basingstoke: Burgess Science Press; 1995.
49. Husebye E, Hellstrom R, Midtvedt T. The role of normal microbial flora in control of small intestine motility. Microbiol Therapy 1990; 20: 389–94.
50. Kordecki H, Niedzielin K. Does modification of bacterial microflora constitute the progress in the therapy of functional and inflammatory bowel diseases. Abs. Word Congresses of Gastroenterology September 6–11, 1998, Vienna, Austria. Digestion 1998: 59 (Suppl. 3): 144.
51. Macfarlane GT, Macfarlane S. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of intestinal bacteria. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Suppl. 222): 3–9.
52. Ozcelic MF, Pekmezci S, Altinli E et al. Lactulose to prevent bacterial translocation in biliary obstruction. Dig Surg 1997; 14: 267–71.
53. Parks RW, Clements WD, Pope C et al. Bacterial translocation and gut microflora in obstructive jaundice. J Anat 1996; 189: 561–5.
54. Salminen S, Isolauri E, Onela T. Gut flora in normal and disordered states. Chemotherapy 1995; 41 (Suppl. 1): 5–15.
55. Salminen S, Isolauri E, Salminen E. Clinical uses of probiotics for stabilization of gut mucosal barrier: successful strains and future challenges. Anthon Leeuwenh 1996; 70: 347–58.
56. Salminen S, Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria, intestinal microecology and mucosal protection. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Suppl. 222): 45–8.
57. Salyers AA. Bacteroides of the human lower intestianal tract. Ann Rev Microbiol 1984; 38: 293–313.
58. Sandborn WJ. Are short-chain fatty acid enemas effective for left-sided ulcerative colitis? Gastroenterology 1998; 114 (1): 218–9.
59. Sartor RB, Lichtman SN. Hepatic injury and biliary tract diseases associated with small intestinal bacterial overgrowth. Proceeding of the Falk Symposium 100. Kluwer Academic Publishers, 1998; 241–50.
60. Sedman PC, Macfie J, Sagar P et al. The prevalence of gut translocation in humans. Gastroenterology 1994; 107: 643–9.
61. Short Chain Fatty Acids. Congress Short Report Falk Symposium. Comp. W.Scheppach. Strasbourg, 1993.
62. Siavoshian S at al. Butyrate and trichostatin A effects on the proliferation/differentiation of humen intestinal epithelial cells: induction of cyclin D3 and p21 expression. Gut 2000; 46: 507–14.
63. Simpson EJ, Chapman MAS, Dawson J et al. In vivo measurement of colonic butyrate metabolism in patients with quiescent ulcerative colitis. Gut 2000; 46: 73–7.
64. Tannock GW. Normal microflora. London: Chapman & Hall, 1995.



В начало
/media/consilium/07_07/59.shtml :: Wednesday, 21-Nov-2007 23:05:51 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster