Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 7/2007 ПРОБЛЕМА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ХИРУРГИИ

Первичная и вторичная профилактика острого венозного тромбоза: кому и как ее проводить?


С.Г.Леонтьев, И.С.Лебедев

Кафедра факультетской хирургии РГМУ; Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва

Вопросам профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), к сожалению, по-прежнему, уделяют недостаточно внимания. В равной степени это относится как к пациентам, у которых ранее не было венозного тромбоза, но в настоящий момент существует реальная угроза его возникновения, так и к тем, кто перенес флеботромбоз. Причиной этого наиболее часто становится недооценка факторов, провоцирующих его формирование, либо простое несоблюдение алгоритмов профилактики: использование препаратов в неадекватной дозе и недостаточно длительно, или средств, не обладающих антикоагулянтным эффектом. Приходится констатировать, что нередко врачи отказываются от ее проведения, необоснованно аргументируя свою позицию высокой вероятностью интраоперационных кровотечений или отсутствием в их практике ВТЭО, забывая о возможном бессимптомном течении тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). Контраргументом для них могут служить объективные факты, свидетельствующие о том, что при отсутствии первичной профилактики с наибольшей частотой ВТЭО встречаются после протезирования тазобедренного или коленного суставов (до 60–80%), у половины больных с сочетанной травмой и у каждого третьего пациента со злокачественными новообразованиями в послеоперационном периоде и др. Без должной вторичной профилактики рецидив венозного тромбоза возникает через 2 года у 17,5%, через 5 лет – у 25%, а через 8 лет – у 30% больных [1]. Частота его повторения в течение первого года достигает 13% [2]. Очевидно, что вероятность возникновения рецидива венозного тромбоза определяется адекватной оценкой врачом прогностической «значимости» существующих у данного больного факторов риска и выбором необходимого для него метода профилактики.   

Первичная профилактика
   
Определить вероятность развития венозного тромбоза возможно на основании анализа совокупности факторов риска, предрасполагающих к его возникновению в послеоперационном периоде. Они обусловлены тяжестью хирургического вмешательства и характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. Глубоким заблуждением представляется мнение, что непродолжительные операции никогда не сопровождаются ВТЭО. Они все же встречаются, вероятнее всего, при наличии у больного тромбофилии. После них частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза – 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных, с летальным исходом – в 0,002% случаев [3]. Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются и после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [4].
   Существенно выше число ВТЭО при больших и особенно расширенных операциях. Частота тромбоза глубоких вен голени после них достигает 40–80%, подколенной и вышележащих магистралей – 20%, легочной эмболии – до 10%. Это связано, с одной стороны, с наличием серьезной патологии (одного из самостоятельных факторов риска), в связи с которой предстоит операция, а с другой – продолжительностью и травматичностью вмешательств.
   Кроме того, существует много факторов, не связанных с хирургической патологией, которые влияют на частоту ВТЭО. К ним относят возраст старше 40 лет, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, наследственные или приобретенные тромбофилические состояния и др. Нередко именно они, при прочих равных условиях, существенно увеличивают риск появления послеоперационного венозного тромбоза. Казалось бы, возраст – не столь значимый фактор, однако у пациентов старше 40–50 лет частота тромбоэмболических осложнений увеличивается в 3–4 раза.
   Согласно триаде Вирхова, тромбообразование происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляции), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаза). Во время хирургического вмешательства и в ближайшее время после него существуют все условия для формирования тромбоза: выброс тромбопластина и активация системы гемостаза, как ответ на повреждение тканей, замедление кровотока в венах нижних конечностей из-за медикаментозной релаксации, а в дальнейшем – постельного режима. Поэтому в основе профилактики лежат методы, направленные на предотвращение основных патогенетических факторов, провоцирующих тромбоз: физические (механические), ускоряющие кровоток, и медикаментозные (фармакологические), препятствующие тромбообразованию.
   По нашему мнению, физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полного восстановления двигательной активности. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей или перемежающуюся пневмокомпрессию. Механические методы способствуют уменьшению емкости венозного русла нижних конечностей, улучшению скоростных характеристик крови. Ряд зарубежных авторов считают раннюю активизацию адекватной альтернативой эластической компрессии у больных низкого риска ВТЭО [5]. По нашему мнению, эластическую компрессию нижних конечностей не следует противопоставлять скорейшей активизации пациента: она дополняет ее, еще больше снижая риск формирования тромбов в системе нижней полой вены, так как в первые несколько суток двигательная активность пациентов этой группы все же ограничена и возможно образование тромба. Использование только методов ускорения кровотока в нижних конечностях показано нейрохирургическим больным, пациентам с сочетанной травмой и при других клинических ситуациях, когда проведение фармакопрофилактики может сопровождаться геморрагическими осложнениями. Доказано, что периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии уменьшает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% [3].
   Основным методом профилактики флеботромбоза у пациентов умеренного и высокого риска служит фармакопрофилактика. Доказанной эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Кратковременную профилактику традиционно осуществляют гепаринами, длительную – антагонистами витамина К либо гепаринами малой молекулярной массы. В клинической практике предпочтение в настоящее время отдают низкомолекулярным гепаринам, преимущество и безопасность которых подтверждено многочисленными исследованиями. Так, у пациентов с сочетанной травмой частота тромботического поражения глубоких вен голени или бедренно-подвздошного сегмента при отсутствии профилактики составляет 58 и 18%, а при ее рутинном проведении низкомолекулярными гепаринами снижается до 27 и 7% соответственно [6]. У нейрохирургических больных использование 40 мг эноксапарина ежедневно наряду с эластической компрессией нижних конечностей уменьшает вероятность развития венозного тромбоза с 33 до 17% [7]. Назначение эноксапарина 1 раз в сутки в дозе 40 мг пациентам старше 40 лет, имеющим не менее двух факторов риска венозного тромбоза, по данным Samama и соавт. [8], сопровождается регрессом случаев флеботромбоза с 14,9 до 5,5%. При сравнительной оценке результатов эффективности профилактики нефракционированным гепарином (5000 Ед 3 раза в сутки) и эноксапарином (40 мг однократно) у пациентов с заболеваниями сердца и легких выявили снижение частоты ВТЭО с 10,4 до 8,4% [9]. Таким образом, использование в клинической практике низкомолекулярных гепаринов у пациентов умеренного и высокого риска развития ВТЭО считают необходимым и оправданным.
   Когда начинать и как длительно следует проводить фармакопрофилактику? Первую инъекцию нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в минимальной дозе (например, эноксапарин 20 мг) назначают за 2–3 ч до операции, бЧльшие дозы низкомолекулярных гепаринов – за 12–14 ч. Затем инъекции повторяют через 8 ч при использовании обычного гепарина и через 24 ч при назначении низкомолекулярного гепарина до полной активизации больного. При высокой вероятности кровотечений во время вмешательства, когда операции выполняют в экстренном порядке, используют регионарные методы обезболивания; профилактика должна быть начата через 6–12 ч после них. Нефракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8 ч, а низкомолекулярные – однократно под кожу передней брюшной стенки. При умеренном/высоком риске дозы составляют: эноксапарин – 20/40 мг, надропарин – 0,3/0,6 мл, дальтепарин – 2500/5000 МЕ. Длительность фармакопрофилактики у пациентов с умеренным риском тромбоза – 7–10 дней. Больным с высокой вероятностью развития ВТЭО (травматологические повреждения, онкологические заболевания, курсы химио- и/или лучевой терапии и др.) этого явно недостаточно: им необходима пролонгированная профилактика (до 1,5 мес и более), которую проводят непрямыми антикоагулянтами под контролем международного нормализованного отношения (МНО; в пределах 2,0–3,0). У ряда пациентов применение антагонистов витамина К невозможно из-за наличия противопоказаний. В этих случаях целесообразно использовать профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов. Так, пролонгированная профилактика эноксапарином по 40 мг/сут снижает частоту ВТЭО в 2 раза – с 39 до 18% (Bergqvist и соавт., 1996). По данным R.Hull и соавт. (2001), использование низкомолекулярных гепаринов до 35 дней после протезирования тазобедренного сустава уменьшает частоту тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза с 22,5 до 7,9%.

Таблица 1. Продолжительность вторичной профилактики в зависимости  от этиологического фактора [14]

Клиническая ситуация

Продолжительность антикоагулянтной профилактики

Травма, операция

От 3 мес (тромбоз вен голени) до 6 мес (проксимальные формы тромбоза)

Идиопатический (впервые возникший)

6 мес

Идиопатический (рецидив)

12 мес

Рецидивирующее течение болезни

От 1,5 лет до пожизненной терапии

Наследственная тромбофилия, имплантация кава-фильтра

Пожизненная терапия

Онкология

До момента устранения

Таблица 2. Эффективность продленной профилактики непрямыми  антикоагулянтами

Длительность профилактики

Частота ретромбоза, %

Период наблюдения

Частота ретромбоза, %

6 нед/6 мес [16]

 

2 года

18/9,5

3 мес/12 мес [20]

8,3/3,0

3 года

15,8/15,7

3–6 мес/12 мес [21]

1 пациент из 326

3 года

11,2/9,1

3 мес/24 мес [10]

 

10 мес

27/1,3

Примечание. В квадратных скобках указан источник.


   К особым клиническим случаям относят такие, когда еще до предполагаемой операции обнаруживают тромбоз в системе нижней полой вены. Наиболее часто это наблюдается у травматологических либо онкологических больных. Их оперируют на фоне антикоагулянтной терапии. В случае реальной угрозы развития легочной эмболии (флотирующий тромб) осуществляют хирургическую профилактику ТЭЛА: пликацию нижней полой вены (при абдоминальных вмешательствах) или имплантацию кава-фильтра.
   Вторичная профилактика
   Тезис о том, что после эпизода венозного тромбоза пациентам требуется длительная профилактика его рецидива, стал аксиомой. Между тем до конца остается неясной ее оптимальная продолжительность, гарантирующая безопасность больного. Для ответа на этот вопрос специалисты, прежде всего, учитывают те факторы, которые вызвали тромбообразование. Все больше внимания уделяется тромбофилическим состояниям. Антифосфолипидный синдром увеличивает риск рецидива тромбоза после отмены антикоагулянтов в 2 раза, гетерозиготная мутация V фактора Leiden – в 2–5 раз, дефицит протеинов C и S, антитромбина III и гипергомоцистеинемия – в 1,8; 2,6 и 2,7 раз соответственно [3, 10, 11]. У онкологических больных риск повторения флеботромбоза остается одним из самых высоких, достигая в первый год после прекращения антикоагулянтной терапии 20% [12].
   S.Anand [13] считает, что при изолированном тромбозе глубоких вен голени достаточно 6 нед профилактики повторных тромбоэмболических осложнений. Он отмечает, что прием варфарина в течение 3 мес не менее эффективен 6-месячного курса (частота ретромбозов – 8,1 и 8,7% соответственно). Учитывая эти данные, S.Anand считает, что 3-месячной терапии данным препаратом достаточно для пациентов с устранимыми факторами риска и впервые возникшим нераспространенным тромботическим поражением в системе нижней полой вены.
   Существующий в настоящее время регламент вторичной профилактики представлен в табл. 1 [14]. При устранимых причинах, вызвавших венозный тромбоз, продолжительность фармакопрофилактики составляет не более 6 мес. В остальных случаях этой длительности явно недостаточно, что требует индивидуального подхода к ее выбору. P.Ridker и соавт. [15] показал, что использование непрямых антикоагулянтов более 6 мес снижает риск ретромбоза на 75%. Эффективность продленной профилактики представлена в табл. 2. Проведенный S.Shulman и соавт. [16] анализ через 2 года после 6-недельного и 6-месячного курсов профилактики антагонистами витамина К выявил снижение частоты ретромбоза с 18 до 9,5% соответственно. Одно из канадских исследований среди пациентов с идиопатическим венозным тромбозом было досрочно прекращено через 10 мес из-за значительного числа случаев рецидива тромбоза в группе больных, получавших непрямые антикоагулянты только 3 мес, что свидетельствует о явно недостаточной ее продолжительности у этой категории пациентов [10].
   Определяя показания к пролонгированной профилактике рецидива венозного тромбоза, необходимо учитывать соотношение польза/риск при использовании непрямых антикоагулянтов. По мнению J.Hirsh и соавт. [17], частота кровотечений возрастает по мере увеличения интенсивности антикоагулянтной терапии и ее продолжительности. Профилактику непрямыми антикоагулянтами в первые 6 мес лечения считают оптимальной при значениях МНО 2,0–3,0. При более низких значениях МНО (1,5-1,9), по мнению C.Kearon и соавт. [18], риск рецидива тромбоза возрастает в 2,8 раза без уменьшения частоты больших геморрагических осложнений (0,9 и 1,1% соответственно).
   У тех пациентов, которым назначение непрямых антикоагулянтов противопоказано или при отсутствии возможности лабораторного контроля за терапией антагонистами витамина К, альтернативой следует считать применение низкомолекулярных гепаринов в дозах, соответствующих 1/2 терапевтической. Наш опыт использования эноксапарина в течение 3–6 мес после перенесенного венозного тромбоза свидетельствует о высокой эффективности и безопасности этого метода профилактики рецидива тромбоза. Подобная терапия по сравнению с непрямыми антикоагулянтами реже сопровождается рецидивом ВТЭО – 9 и 17% соответственно, при сходном количестве больших кровотечений – 6 и 4% [19]. Мы отдаем предпочтение эноксапарину как препарату с наибольшим периодом полувыведения. Особенностью ведения этих больных является необходимость контроля количества тромбоцитов каждые 2–3 нед.
   Следует отметить, что исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, выбор оптимального алгоритма ее проведения и лекарственного средства, несомненно, позволят существенно снизить число тромбоэмболических осложнений.   

Литература
1. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Int Med 1996; 125: 1–7.
2. Heit AJ, Mohr DN, Silverstein MD et al. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2000; 160: 761–8.
3. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 (suppl. 1): 132–75.
4. Lindberg F, Bergqvist D, Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 324–31.
5. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 338–400.
6. Meissner MH, Chandler WL, Elliot JS. Venous thromboembolism in trauma: a local manifestation of systemic hypercoagulability? J Trauma 2003; 54: 224–31.
7. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P et al. Enoxaparin plus compression stockings compared with compression stockings alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. N Engl J Med 1998; 339: 80–5.
8. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793–800.
9. Kleber FX, Witt C, Vogel G et al. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J 2003; 145: 614–21.
10. Kearon C, Gent M, Hirsh J et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med 1999; 340: 901–7.
11. Eichinger S, Stumpflen A, Hirschl M et al. Hyperhomocysteinemia is a risk factor of recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost 1998; 80: 556–69.
12. Piovella F, Crippa L, Barone M et al. Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis. Haematologica 2002; 87: 515–22.
13. Anand S, Ginsberg JS, Kearon C et al. The relation between the activated partial thromboplastin time response and recurrence in patients with venous thrombosis treated with continuous intravenous heparin. Arh Intern Med 1996; 156: 1677–81.
14 Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboemboliism. Circulation. 2004; 110 [suppl I]: p. 10–18.
15. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E et al. Long-term, low-intensity warferin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348: 1425–34.
16. Schulman S, Rhedin A-S, Lindmarker P et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. N Engl J Med 1995; 332: 1661–5.
17. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR et al. Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 2001; 119: 8–21.
18. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631–9.
19. Lee AY, Levine MN, Baker RI et al. A randomized comparison of low-molecular weight heparin with an oral anticoagulant for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patient with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146–53.
20. Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG et al. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep vein thrombosis. N Engl J Med 2001; 345: 165–9.
21. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism.
Ann Intern Med 2003; 139: 19–25.



В начало
/media/consilium/07_07/95.shtml :: Wednesday, 21-Nov-2007 23:06:07 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster