Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 7/2007 ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложненные формы хронической венозной недостаточности: современные тенденции профилактики и лечения


С.В.Сапелкин

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий, Москва

Введение
   
Ускоренное развитие флебологии на рубеже XX–XXI веков объясняется не только появлением новых и прогрессивным совершенствованием существовавших диагностических методик, но и пониманием для общества той экономической выгоды, которую несет в себе новая активная концепция диагностики и лечения. Огромное значение здесь имеет качество оказания медицинской помощи на поликлиническом этапе, которое должно сочетать в себе профилактическую направленность, знание основ консервативной терапии, четкое понимание основных тактических моментов для своевременности принимаемых решений. Именно на уровне амбулаторного звена максимально эффективно должны работать основные составляющие «триады» консервативного лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) – компрессия, фармако- и склеротерапия. Степень осведомленности врачей общей практики и самих пациентов об этой проблеме играет первостепенное значение. Наличие в арсенале исследователей современных ультразвуковых методик позволяет осуществлять диагностику заболеваний вен уже на ранних стадиях, а своевременно принятые меры благоприятно сказываются на конечных результатах лечения. Эта «ранняя активная тактика» является и экономически обоснованной – затраты на лечение больных с осложненными формами ХВН на порядок превышают средства, потраченные у больных с начальными проявлениями.   
   Распространенность осложненных форм ХВН была и остается своеобразным мерилом качества медицинской помощи в той или иной стране. Встречаемость отечного синдрома и трофических нарушений (гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема) варьирует от 3,0 до 11%. Венозные трофические язвы (С6) отмечаются у 0,3% среди взрослой популяции европейских стран. Общая частота открытых и заживших трофических язв венозной этиологии (С5–С6) равна 1%; а 12,5% пациентов с данным осложнением вследствие снижения трудоспособности вынуждены оставить привычную работу [1–3].
   Крупные европейские эпидемиологические исследования последних лет подтверждают высокую распространенность осложненных форм ХВН в популяции в абсолютных цифрах, хотя отмечена явная тенденция уменьшения их частоты. В немецкой популяции (Bohn-Vein Study, 2002) частота регистрации ХВН в соответствии с классификацией СЕАР при С4 составила 2,9%, С5 – 0,7, С6 – 0,1% [4]. Это явилось следствием активного внедрения целенаправленной образовательной программы ранней диагностики как среди врачей всех специальностей, так и среди пациентов (табл. 1).
   Общий прогноз по заживлению венозных язв и на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 мес, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота их рецидивирования остается на уровне 6–15%. Вопрос о рецидивировании (причины, факторы риска, прогноз) до сих пор остаются крайне сложным для интерпретации. Возможности статистики позволяют провести многофакторный анализ, однако выводы многих таких работ очень часто не совпадают. Например, в одной из последних зарубежных работ основными рецидивообразующими факторами были признаны неустраненный рефлюкс в системе поверхностных вен и удлиненное время заживления язвы. А, казалось бы, такие значимые клинические моменты, как возраст, длительность язвенного анамнеза, посттромбофлебитический генез, рефлюкс в глубоких и перфорантных венах, наличие сопутствующей патологии в виде сахарного диабета и ревматоидного артрита, по расчетам исследователей, не показали статистической значимости по отношению к рецидивированию [5].
   Последние российские данные подтверждают большую значимость сопутствующей патологии. Сахарный диабет, даже в стадии компенсации, в 8 раз снижает вероятность закрытия венозной трофической язвы [6].   

Таблица 1. Распространенность осложненных форм ХВН

Страна, год

Класс ХВН

Встречаемость, %

Швеция, 1956

С5–С6

0,64

Швейцария, 1978

С5–С6

1

Англия. 1985

С5–С6

1,48

Швеция, 1991

С6

0,03

Австралия, 1992

С6

0,11

Германия, 2002

С5 С6

0,7 0,1

Кумулятивная кривая вероятности заживления трофической язвы (P.Сoleridge-Smith и соавт., 2005). Медиана для группы Детралекса – 16,14 нед, контроля – 21,3 нед.

Таблица 2. Статистический анализ: преимущества основной группы  (группы Детралекса) по сравнению с контрольной

Показатель

Вероятность заживления в группе Детралекса, %

Площадь контрольной язвы, см2

<5

Нд

і10

Нд

<10

25 (Нд)

5–10

40

Длительность существования язвы, мес

<12

26 (Нд)

і12

Нд

<6

Нд

6–12

44

Период от первого упоминания о трофической язве до момента включения, лет

і5

36

>5

Нд

Язвы при посттромбофлебитическом синдроме

 

47

Примечание. Нд – статистически недостоверные различия

Стратегия лечения
   
Лечебный арсенал при варикозной болезни включает в себя эластическую компрессию, склеротерапию, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство. Каков же алгоритм выбора «правильного» метода лечения?
   Флебология часто страдает от неправильного понимания ее основных принципов. Многие пациенты и даже врачи не до конца понимают, что проведенное лечение в большинстве случаев не приводит к полному устранению болезни. Заболевания вен, с одной стороны, склонны к хронизации, с другой – потенциально опасны в плане рецидива симптоматики и требуют от врача и пациента длительной терапии (и не только медикаментозной). Большую сумятицу в освещении этого вопроса вносят средства масс-медиа, предпочитающие в своих публикациях сенсационное изложение материала, не уделяя должного внимания объективному освещению каждого метода лечения. Это ведет к хаотичному пониманию данной проблемы пациентами, которые могут настаивать на выполнении склеротерапии при полном отсутствии показаний к данному методу или отказываться от предложенной и абсолютно необходимой операции, или осознанно нарушать регламент предписанной компрессионной терапии. У некоторых пациентов существует вера в «чудодейственные» лекарственные средства, которые помогут одним махом решить груз проблем ХВН, накапливаемых годами.
   Поэтому очень важной задачей для врача-ангиолога (флеболог) является донести до пациента основную суть заболевания, для того чтобы определить необходимые лечебные мероприятия, уменьшить выраженность проявлений ХВН, повысить качество жизни пациентов и, соответственно, предотвратить осложнения. Эта тактика требует постоянного лавирования между предрассудками, существующими в сознании пациента, и его пожеланиями. Но только это позволит определить приемлимый как для пациента, так и эффективный с точки зрения специалиста метод лечения заболевания.
   Современная стратегия лечения осложненных форм ХВН предполагает обеспечение адекватной компрессии и местное лечение с использованием современных средств местного лечения в соответствии со стадией раневого процесса (раневые покрытия, гидрофильные мази, компоненты соединительной ткани и др.). Местное лечение венозных трофических язв играет одну из ключевых ролей, ставя перед собой задачу очищения язвы от гнойно-некротических тканей, купирования воспалительного перифокального процесса, стимуляции процессов регенерации с конечной целью – полное заживление язвы. Для этого в арсенале хирургов есть высокоэффективные местные (топические) лекарственные средства, раневые покрытия и готовые повязки с медикаментозными компонентами. К данному лечению можно подсоединить физиотерапевтические методы лечения.
   Соблюдение пациентом в течение всего периода лечения лечебно-охранительного режима (исключение длительных статических нагрузок, возвышенное положение конечности и др.) ускоряет процесс заживления. Все больные независимо от стадии раневого процесса должны носить компрессионный бандаж. В случае островоспалительных проявлений при ХВН (дерматит, экзема) наибольшая эффективность достигается за счет формирования многослойного бандажа с использованием бинтов низкой и средней растяжимости с создаваемым рабочим давлением не менее 30–40 мм рт. ст. В стадии грануляции можно перевести пациента на более удобный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы) II–III компрессионных классов. Предпочтение следует отдавать изделиям из натуральных волокон (хлопок, каучук), не вызывающих раздражения и дополнительного повреждения пораженной кожи.
   Из рациона необходимо исключить острую, соленую и жирную пищу, алкоголь. Основные продукты питания – рыба, нежирные сорта мяса, молочные продукты, овощи, фрукты. Это должно обеспечивать увеличенные потребности организма в белковой пищи, витаминах и микроэлементах.   

Флеботропная терапия
   
Системная фармакотерапия остается пока вспомогательным методом лечебного протокола. В то же время расширение знаний о патофизиологических механизмах формирования венозных трофических язв предоставляет определенную нишу для применения флебопротекторов, замедляющих или блокирующих на микроциркуляторном уровне реакции воспаления, являющиеся ответом на воздействие основных повреждающих факторов (гиперволемия, динамическая венозная гипертензия).
   Получаемые при этом в экспериментальных работах объективные доказательства эффективности тех или иных лекарственных средств при осложненных формах ХВН позволяют более четко обосновать их применение в клинической практике. На сегодняшний день, по данным мировой литературы, подобное научное досье имеется у препаратов 3 групп: 1) пентоксифиллин, 2) простагландин Е1 и 3) микронизированный диосмин (Детралекс). Первые два препарата получили свое призвание в лечении ишемических проявлений при артериальной недостаточности. Увеличение за последнее время частоты встречаемости сочетанной патологии артерий и вен заставляет нас постоянно помнить о препаратах этой группы. Их назначение должно быть четко обосновано и проводиться по определенным правилам (медленные инфузии, акценты на сопутствующую кардиальную патологию). Детралекс – единственный представитель группы венотоников, имеющий хорошую доказательную базу по применению при всех осложненных формах ХВН.
   Результаты российского многоцентрового исследования показали, что добавление Детралекса к стандартному лечебному комплексу (компрессия + местное лечение) обеспечивает более быстрое купирование симптомов ХВН и улучшение состояния мягких тканей в зоне трофической язвы. К концу исследования в основной группе полное заживление контрольной трофической язвы произошло у 87,1% пациентов, в то время как в группе стандартной терапии только 64,5% больных имели такие же результаты (p=0,005). Скорость и вероятность заживления венозных трофических язв достоверно увеличивались при наличии трофических язв, площадь которых не превышала 10 см2. Использование Детралекса в течение первых 3 мес оказалось оправданным и с экономической точки зрения (при условии заживления язвы в 3-месячный период), так как продолженный прием препарата оказывал положительное влияние на трофику мягких тканей и показатели качества жизни [6].
   В метаанализе [7], в который были включены и сведения российского исследования, получены весьма интересные и значимые для практики данные. При наличии язв с площадью от 5 до 10 см2 лучшие результаты отмечены при подключении в качестве средства дополнительной терапии Детралекса (вероятность заживления при этом повышается на 40%; p=0,019) (табл. 2).
   Кумулятивная кривая вероятности заживления трофической язвы показывает реальные преимущества терапии с использованием Детралекса с 8–10-й нед лечения (см. рисунок).
   Однако необходимо помнить, что флеботропные препараты воздействуют на последствия ХВН и назначать в большинстве случаев их следует (с лечебной и профилактической целью) не вместо, а в сочетании с методами прямого воздействия на заболевание. Ни в коем случае они не могут являться альтернативой компрессионного или другого метода лечения, если последние необходимы. Компрессионная терапия все равно остается наиважнейшим компонентом консервативного лечения ХВН.
   Для большей эффективности проводимой флеботропной терапии последняя должна носить комбинированный и курсовый характер. При осложненных формах ХВН наилучшие результаты достигаются при использовании поливалентных венотоников, а ряде случаев возникает необходимость комбинирования препаратов из разных фармакологических групп (ветотоники, антиагреганты, энзимы, метаболики). После проведенного курса лечения (2–3 мес) не следует останавливаться на достигнутом – прием флеботоников должен быть повторен (не реже 2–3 раз в год).   

Заключение
   
Естественно, приведенные данные не исчерпывают всех аспектов лечения и профилактики осложненных форм ХВН. Но поставить под контроль данную проблему поможет лишь налаживание диалога между врачами-профессионалами (ангиологи, сосудистые хирурги, врачи общей практики) и непосредственно больным. С научной точки зрения есть потребность в высококачественных научных исследованиях динамики местного процесса с оценкой вероятности возможного рецидива язвы после ее заживления. На сегодняшний день это является важной задачей, решение которой в ближайшем будущем позволит сформулировать эффективный алгоритм профилактики и лечения венозных трофических язв на основе принципов доказательной медицины.

Литература
1. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. 2000.
2. Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels. Intern Angiol 2001; 20 (Suppl. 2) 2.
3. Management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an International Task Force. Phlebology 1999; 14 (Suppl. 1).
4. European Venous Forum. Scientific Programme and Book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica. Turin, 2002.
5. Gohel MS et al. 2005.
6.
Савельев В.С., Покровский А.В., Кириенко А.И. и др. Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (Детралекс). Ангиол. и сосуд. хирург. 2002; 4: 47–53.
7. Сoleridge-Smith P, Lok C, Ramelet A-A.
Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purifield flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30: 1998–2008.



В начало
/media/consilium/07_07/98.shtml :: Wednesday, 21-Nov-2007 23:06:07 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster