Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 3/2004 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Клинические и фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни


О.А. Саблин, И.А. Бакушкин

Кафедра гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Стратегия лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в настоящее время наиболее полно определена в рекомендациях, разработанных на конференции в Генвале (Бельгия), в которой приняли участие 35 ведущих специалистов по проблеме ГЭРБ (J.Dent и соавт., 1999). Главные положения данного документа базируются на позициях медицины, основанной на доказательствах.
   В настоящее время стратегическими целями лечения ГЭРБ является предупреждение эрозивного повреждения слизистой оболочки пищевода, развития осложнений и аденокарциномы пищевода. Тактические цели терапии больных ГЭРБ заключаются в уменьшении выраженности клинических симптомов и улучшении качества жизни пациентов (P.Bytzer, 2003; E.Quigley, 2003).
   Большинство исследователей признают, что для лечения ГЭРБ целесообразно использовать ингибиторы протонной помпы как наиболее эффективные антисекреторные агенты, по сравнению с Н2-гистаминовыми блокаторами. Омепразол, по сравнению с фамотидином, обеспечивает более быстрое заживление эзофагита и уменьшение субъективных признаков заболевания (S.Kawano и соавт., 2002). Омепразол в дозе 20–40 мг/сут или пантопразол в дозе 30–60 мг/сут полностью устраняют симптомы рефлюксной болезни за 1–2 нед более чем у 80% пациентов. Полное излечение эрозивно-язвенного эзофагита происходит в течение 8 нед (А.А.Шептулин, 2000; G.Bommelaer и соавт., 2002).
   В то же время при назначении больших доз Н2-гистаминовых блокаторов симптоматическое улучшение наступает лишь в 32–82% случаев (R.Fass, G.Winters, 2001), а частота эпителизации эрозий пищевода не превышает 60% (И.В.Маев, Н.Н.Балашова, 2003). Повышение клинического эффекта лечения от повышения дозы Н2-гистаминовых рецепторов не обнаружено (J. Dent и соавт., 1999).
   С другой стороны, реальная клиническая практика и проведенный нами анализ результатов терапии 1533 больных ГЭРБ показывают, что Н2-гистаминовые блокаторы широко используются для лечения пациентов с эрозивной ГЭРБ. С этой целью в 2002–2004 гг. в Санкт-Петербурге их применяли у 36% указанных больных. При этом среди блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов наиболее часто назначался фамотидин (86% случаев) и значительно реже – ранитидин или циметидин (13 и 1% соответственно). Ретроспективный анализ историй лечения больных показал, что данные препараты для лечения ГЭРБ в 63% случаев были рекомендованы врачами, в 26% случаев использовались самостоятельно или по совету сторонних лиц, а в 12% случаев провизорами и фармацевтами аптек. При этом интересно, что одним из главных побудительных мотивов к применению Н2-гистаминовых блокаторов была их дешевизна (О.А.Саблин, 2004).
   Таким образом, несмотря на очевидные клинические преимущества ингибиторов протонной помпы, по сравнению с Н2-гистаминовыми блокаторами, при лечении ГЭРБ более трети больных применяют последние, уповая на их определенные фармакоэкономические преимущества.
   Учитывая актуальность данной проблемы для Северо-Западного региона России, нами проведено исследование с целью сравнения клинической эффективности, определения фармакоэкономических особенностей лечения больных как эрозивной, так и неэрозивной ГЭРБ ингибитором протонной помпы омепразолом (ультопом, фирмы “КRKA”, Словения) и блокатором Н2-гистаминовых рецепторов фамотидином (гастросидином, фирмы “Эджзаджибаши”, Турция).   

Материалы и методы
   
Обследовано 78 больных ГЭРБ, среди которых в зависимости от характера проводимого лечения было выделено 4 группы, рандомизированные по полу и возрасту. Метод организации выборки носил характер стратифицированного отбора с формированием простой случайной выборки установленного объема. Использовались следующие варианты лечения ГЭРБ (рис. 1):
   • при неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) назначался ультоп по 20 мг в сутки (n=19) или фамотидин по 40 мг в сутки (n=19);
   • при эрозивной форме ГЭРБ (ЭРБ) – ультоп по 40 мг в сутки (n=20) или гастросидин по 80 мг в сутки (n=20).
   Лечение проводилось в течение 4 нед. В случае его неэффективности (сохранение клинической симптоматики или эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита) пациентам еще на 4 нед назначался ультоп (40 мг/сут) вне зависимости от варианта предшествующей терапии. Выраженность эндоскопических проявлений заболевания представлена в табл. 1. С неэрозивной формой заболевания было 48,7% больных. Пациенты с ЭРБ имели эзофагиты легкой степени – А и В, по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.). Статистическая обработка не выявила в сравниваемых группах значимых различий по выраженности эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита. Средний возраст больных составил 34,4±5,3 года.
   Всем обследованным до лечения, на 2 и 4-й, а также при необходимости на 8-й неделе лечения проводилось традиционное для больных ГЭРБ общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию и пищеводное суточное рН-мониторирование, с использованием аппарата “Гастроскан-24” (г. Фрязино, Московская обл.).
   Обследование включало также оценку влияния различных схем лечения на показатели качества жизни пациентов и расчет ряда фармакоэкономических параметров. При этом их анализ проводился отдельно для пациентов с неэрозивной и эрозивной формой заболевания. Основным критерием эффективности терапии для больных с НЭРБ было стойкое (в течение 3 дней) исчезновение изжоги, в то время как для пациентов с ЭРБ – эпителизация эрозий в дистальном отделе пищевода. Стоимость препаратов в розничной аптечной сети на момент проведения исследования составляла: ультопа (20 мг N14) – 91 руб., гастросидина (40 мг N10) – 60 руб.   

Результаты и их обсуждение
   
Большинство больных предъявляли жалобы на изжогу, отрыжку кислым и воздухом. Боль за грудиной “некардиального генеза” испытывали лишь 10% больных ЭРБ и 5,3% больных НЭРБ.
   Анализ результатов лечения больных НЭРБ позволил обнаружить различия в клинической эффективности различных вариантов терапии. В целом антисекреторное лечение характеризовалось наибольшей эффективностью у больных ГЭРБ, принимающих ультоп. При НЭРБ сроки регрессии изжоги у больных, получавших ультоп, были достоверно меньшими (р<0,05), чем у больных, принимающих фамотидин (рис. 2). Аналогичная тенденция была характерна и для остальных жалоб пациентов: отрыжки кислым, воздухом и загрудинной боли. Через 4 нед лечения изжога сохранялась у 1 больного, принимавшего ультоп, и у 3, принимавших фамотидин. Последующее лечение ультопом способствовало исчезновению изжоги через 4 нед лечения у всех больных.

Рис. 1. Дизайн исследования.

 

Таблица 1. Тяжесть рефлюкс-эзофагита у обследованных больных ГЭРБ, получающих различные варианты фармакотерапии

Тяжесть ГЭРБ

Ультоп

Гастросидин

абс.

%

абс.

%

НЭРБ

рефлюкс-эзофагит степени А

19

48,7

19

48,7

11

28,2

12

30,8

ЭРБ

рефлюкс-эзофагит степени В

9

23,1

8

20,5

Всего...

39

100,0

39

100,0

 

Рис. 2. Сравнительная характеристика клинической эффективности (регрессия изжоги) различных вариантов фармакотерапии больных НЭРБ.

Рис. 3. Эффективность лечения рефлюкс-эзофагита различными вариантами фармакотерапии у больных ЭРБ.

Рис. 4. Средний процент суточного времени с внутрипищеводным рН<4,0 у обследованных больных ГЭРБ на фоне различных вариантов фармакотерапии.

Рис. 5. Прирост интегрального показателя качества жизни на фоне лечения ультопом или фамотидином у больных с ЭРБ (А) и НЭРБ (Б).

 

 

Таблица 2. Затраты на различные варианты антисекреторного лечение больных НЭРБ и ЭРБ

Показатель

НЭРБ

ЭРБ

ультоп (20 мг/сут)

гастросидин (40 мг/сут)

ультоп (40 мг/сут)

гастросидин (80 мг/сут)

4 нед (на 1 пациента руб.)

182

168

364

336

Количество пациентов

19

19

20

20

4 нед лечения

       

Всего (руб.)

3 458

3 192

7 280

6 720

Дополнительное лечение (+4 нед)

Ультоп (40 мг/сут)

     

На 1 пациента (руб.)

364

364

364

364

Количество пациентов

1

3

5

12

Дополнительное лечение

Всего (руб.)...

364

1 092

1 820

4 368

Итого (руб.)...

3 822

4 284

9 100

11 088

Табл. 3. Клиническая эффективность различных вариантов лечения ГЭРБ

 

Ультоп

Гастросидин

р

НЭРБ

Сроки регрессии изжоги (дни)

9,2±3,6

23,9±8,9

<0,05

Клиническая эффективность (баллы)

5,6

4,5

 

ЭРБ

Сроки эпителизации эрозий (дни)

21,2±7,4

41,3±11,1

<0,05

Клиническая эффективность (баллы)

4,8

2,6

 

Таблица 4. Сost – effectiveness лечебных систем с ультопом и фамотидином

Показатель

НЭРБ

ЭРБ

У

Г

У

Г

Общие затраты (руб.)

3 822

4 284

9 100

11 088

Индекс клинической эффективности (баллы)

5,6

4,5

4,8

2,6

Затратная эффективность (руб./балл)

682,5

952,0

1895,8

4264,6

Соотношение затратной эффективности ЛСф к ЛСу

1,4

2,25

Таблица 5. Cost – utility лечебных систем с ультопом и гастросидином

Показатель

НЭРБ

ЭРБ

У

Ф

У

Ф

Общие затраты (руб.)

3 822

4 284

9100

11 088

Индекс клинической эффективности (баллы)

5,6

4,5

4,8

2,6

Приращение качества жизни (баллы)

3,6

3,5

4,5

3,2

Интегральный показатель эффективности лечения

5

4,2

4,71

2,78

Полезность затрат

764,4

1020,0

1932,1

3988,5

Соотношение полезности затрат ЛCф к Лсу

1,33

2,06

   Анализ сроков эпителизации эрозий в дистальном отделе пищевода у больных ЭРБ также обнаружил преимущества ультопа (рис. 3). Обращало внимание то, что на 4-й неделе лечения исчезновение эрозий было достигнуто у 75% больных, получавших ультоп, и лишь у 40% принимавших гастросидин. Сохранение эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода потребовало дополнительного приема ультопа в течение 4 нед у 5 больных, принимавших ранее ультоп, и у 12 больных после приема фамотидина. При этом у последних повышение интенсивности лечения (“Step-up”-терапия) не привело к исчезновению эрозий в пищеводе на 8-й неделе лечения, они сохранялись у 20% больных. В то же время у больных, принимавших ультоп, на 8-й неделе лечения отмечалась полная регрессия эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита.
   Полученные результаты вполне соответствовали более эффективному сдвигу внутрипищеводного pH в сторону основных значений при назначении омепразола (рис. 4). Анализ внутрипищеводного рН у обследованных больных ГЭРБ на 4-й неделе лечения выявил, что минимальный процент времени с внутрипищеводным рН<4,0 определялся у пациентов, получавших омепразол (5,3±0,7%), а максимальный у лиц, получавших фамотидин (6,7±0,5%). На 8-й неделе лечения у пациентов, получавших ультоп, отмечались нормальные значения внутрипищеводного рН, в то время как на фоне терапии гастросидином средний процент суточного времени с внутрипищеводным рН<4,0 был несколько выше нормальных значений (5,3±1,0%).
   Все полученные данные в свою очередь оказались закономерным образом связанными с более значимым повышением качества жизни у больных, получавших омепразол, по сравнению с пациентами, получавшими фамотидин (рис. 5). Прирост интегрального показателя качества жизни на фоне лечения омепразолом был достоверным (р<0,05) у пациентов с ЭРБ и в среднем составлял 11 ед., в то время как на фоне приема фамотидина – 7 ед.
   Не менее существенные различия были выявлены при сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности двух вариантов лечения. Прямое сопоставление затрат на 8-недельное лечение ГЭРБ показало, что стоимость курсового лечения, включающего фамотидин, была на 10,1% более затратной в случае неэрозивной формы заболевания и на 18% – при наличии рефлюкс-эзофагита (с учетом последующей “Step-up”-терапии), по сравнению с курсовой терапией омепразолом.
   Однако значительно больший научно-практический интерес представлял анализ стоимостной эффективности и полезности затрат при использовании двух вариантов лечения. При анализе стоимостной эффективности (cost – effectiveness analysis) сравнивались затраты, необходимые для достижения единицы клинического эффекта, при этом в расчет принимались расходы лечебных систем с ультопом (ЛСу) и с фамотидином (ЛСф). Рассчитывался индекс клинической эффективности, который в случае НЭРБ учитывал сроки регрессии изжоги, а при ЭРБ – эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита (табл. 3).
   Результаты анализа стоимостной эффективности вариантов терапии ГЭРБ с ультопом (У) или с гастросидином (Г) представлены в табл. 4.
   При анализе данных, представленных в табл. 4, обращало внимание значительное повышение затрат при использовании гастросидина, по сравнению с терапией ультопом. Так, при терапии НЭРБ ультопом для достижения одинаковой клинической эффективности требовалось в 1,4 раза меньше материальных затрат, по сравнению с инициальной терапией гастросидином. В случае эрозивной формы заболевания затратная эффективность ультопа была еще меньшей и составляла 2,25 по отношению к варианту лечения гастросидином.
   При анализе полезности затрат (cost – utility analysis) оценивалось на сколько стоимость затрат соотносится с улучшением состояния здоровья больного в целом, т.е. какую пользу в виде благоприятного влияния на состояние здоровья приносит данный вариант лечения. Поскольку интегральной характеристикой здоровья пациентов является качество их жизни, то в расчет наряду с регрессией клинических и эндоскопических проявлений заболевания принимался прирост качества жизни в ходе лечения. Интегральный показатель эффективности, комплексно учитывающий динамику клинических проявлений и качества жизни, рассчитывался по формуле (А.П.Градов, В.Б. Гриневич, 2000):

 

 

где ei; i=2 – показатель эффективности с баллом от 1 до 7; Кi; i=2 – коэффициент значимости (К1+ К2 =1).
   Формула для определения интегрального показателя эффективности лечения выглядела следующим образом:
   Е = Клиническая эффективность (баллы) ґ 0,7 + КЖ ґ 0,3, где КЖ – прирост качества жизни обследованных больных (баллы).
   В табл. 5 представлены данные полезности затрат ЛСу и ЛСф.
   Данные, приведенные в табл. 5, позволяют заключить, что при НЭРБ полезность затрат на курсовое лечение заболевания ультопом в 1,33 раза превышает таковую при терапии гастросидином. В то же время использование ультопа для лечения эрозивной формы заболевания способствует улучшению состояния здоровья больных при значительно меньших (более чем в 2 раза) общих затратах.
   Полученные результаты еще раз подтверждают, что ингибиторы протонной помпы, в частности ультоп, обладают достоверно большей клинической и фармакоэкономической эффективностью при лечении эрозивной ГЭРБ по отношению к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов, даже по сравнению с наиболее эффективными из них – препаратами III поколения. Это проявляется большими сроками регрессии изжоги и рефлюкс-эзофагита, а также высокой затратной эффективностью, что существенно ограничивает применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для курсового лечения ГЭРБ. Место последних в терапии ГЭРБ, по-видимому, может быть определено как симптоматическая терапия некоторых вариантов неэрозивной формы заболевания.    

Выводы
   
1. Ультоп обладает более высокой клинической эффективностью, проявляющейся меньшими сроками регрессии клинических и эндоскопических проявлений заболевания, при лечении как эрозивной, так и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по сравнению с фамотидином.
   2. При лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ультоп обладает менее затратной эффективностью и обеспечивает больший уровень полезности затрат, по сравнению с фамотидином.
   3. Применение ультопа для лечения эрозивной формы заболевания обеспечивает улучшение качества жизни больных при значительно меньших общих затратах (в 1,33 раза при неэрозивной и в 2,06 раза при эрозивной форме заболевания), по сравнению с гастросидином.    

Литература:
1. Градов А.П., Гриневич В.Б. Концептуальные основы определения медико-экономической эффективности лечебных процессов. Гедеон Рихтер в СНГ. 2000; 3: 5–9.
2. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспер. и клин. гастроэнтерология. 2003; 1:5–11.
3. Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта: Дис. …д-ра мед. наук. СПб. 2004; 341с.
4. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Consilium medicum. 2000; 2(7):32–7.
5. Bommelaer G., Caekaert A., Barthelemy P. Prognostic factors for response to treatment and recurrence of uncomplicated symptomatic gastroesophageal reflux in ambulatory care medicine. Presse Med. 2002; 21(31):1402–6.
6. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol 2003; 98(3):31–9.
7. Dent J., Brun J., Fendrick et al. on behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut.1999; 44(Suppl.2): S1–S16.
8. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003; 98(Suppl.3): S2–S7.
9. Kawano S., Murata H., Tsuji S. et al. Randomized comparative study of omeprazole and famotidine in reflux esophagitis. J. Gastroenterol. Hepatol.2002; 17(9)955–9.
10. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003; 98(3):S24–30.



В начало
/media/gastro/04_03/4.shtml :: Wednesday, 09-Mar-2005 21:45:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster