Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Панзинорм форте-Н – эффективное средство для адекватной терапии синдрома мальдигестии/мальабсорбции


И.В.Маев, А.А.Самсонов

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ

В настоящее время на фармацевтическом рынке существует большое количество ферментных препаратов, которые с определенной степенью условности можно разделить на таблетированные и капсулированные лекарственные средства, содержащие только ферменты поджелудочной железы, а также ферментные средства (таблетки, драже), в состав которых входят помимо ферментов поджелудочной железы компоненты желудочного сока, желчи и ряд других вспомогательных субстанций. На первый взгляд, ферментные средства имеют много общего. Мало отличаются и аннотации к ферментным средствам, которые содержат приблизительно один и тот же спектр показаний. Тем не менее многие препараты существенно различаются по своему составу, дозе содержащихся в них ферментов, наличию или отсутствию тех или иных компонентов, существенно влияющих на показания к их применению у разных категорий пациентов. Практикующему врачу необходимо иметь точную информацию по данным лекарственным средствам, тем более, что все ферментные препараты являются безрецептурными, широко рекламируются и активно используются населением.
   Основными, универсальными показаниями для назначения ферментных средств являются в первую очередь острые и хронические нарушения желудочного и двенадцатиперстного пищеварения и всасывания – синдром мальдигестии/мальабсорбции – различного генеза, а также лечение больных хроническим панкреатитом независимо от его этиологии с целью обезболивания и/или замещения (временного или постоянного) экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
   Вопрос специализации назначения тех или иных средств или форм ферментных препаратов связан с тем, что как нарушения пищеварения, так и патология поджелудочной железы чрезвычайно разнообразны и требуют дифференцированного подхода. Главные показания к полиферментной терапии в общетерапевтической практике представлены в табл. 1.
   В целом, как известно, процесс пищеварения складывается из последовательно сменяемых этапов работы "пищеварительно-транспортного конвейера" [1]:
   – полостного пищеварения;
   – пристеночного пищеварения;
   – всасывания, внутриклеточного пищеварения и транспорта нутриентов во внутреннюю среду организма.
   Патогенез развития острых и хронических нарушений полостного пищеварения зависит от вида патологии желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей (ЖВП), тонкой кишки и может захватывать его звенья как в отдельности, комбинированно, так и тотально, приводя в конечном счете к той или иной степени мальдигестии/мальабсорбции и нарушению питания больного (табл. 2).
   Анализируя пути развития нарушений пищеварения в желудке и ДПК независимо от вида первичной патологии, мы обнаруживаем наличие неразрывной связи проксимального отдела тонкой кишки с желудком, поджелудочной железой, гепатобилиарной системой и всем желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) в целом. Причем развитию нарушений пищеварения в желудке, ДПК и тонкой кишке в равной степени способствуют как гипер-, так и гипомоторные нарушения; как недостаточность желудочной секреции, так и избыточное закисление или повышение рН среды ДПК; как недостаточная стимуляция нейропептидной системы ДПК, так и повышенная реактивность ее.
   С другой стороны, чем выраженнее нарушение пищеварения в ДПК, тем отчетливее страдают:
   а) моторная и пищеварительная функция желудка: нарушение гастродуоденальной эвакуации гастростаз: нарушение секреции желудка дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК формирование порочного круга;
   б) функция печени, билиарного аппарата, поджелудочной железы → нарушение пищеварения в ДПК нарушение пищеварения в желудке нарушение гастродуоденальной эвакуации дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) гастростаз нарушение секреции желудка дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК формирование порочного круга.
   Впоследствии возникает нарушение пристеночного пищеварения, а затем и всасывания → мальабсорбция и трофологическая недостаточность.

Данная порочная круговая система функционирует и при органической и функциональной патологии желудка, ДПК, поджелудочной железы и печени, она неспецифична и многофакторна, однако все ее звенья прочно взаимосвязаны.
   Клинически нарушение пищеварительной функции может быть ярко выражено симптомами острой диспепсии при погрешностях алиментарного плана, а на ранних стадиях хронического гастрита или дуоденита протекать бессимптомно, проявляясь при обострении заболевания диспепсическими явлениями, среди которых на первом месте метеоризм. Кроме того, часто наблюдается неустойчивый стул. В дальнейшем, в зависимости от сопутствующего поражения поджелудочной железы или системы ЖВП, могут отмечаться явления хронической диареи или запора разной степени выраженности. При снижении желудочного кислотообразования, выраженной микробной контаминации тонкой кишки, несбалансированном выбросе желчных кислот в ДПК, нарушении их циркуляции в клинической картине будет преобладать диарейный синдром. Диарея у пациентов с сопутствующей дискинезией ЖВП чаще имеет гиперсекреторный характер (каловые массы водянистые). Гиперсекреция развивается вследствие нарушения переваривания жиров. Недогидролизованные жиры подвергаются бактериальному гидроксилированию в ДПК, а продукты расщепления и бактериальные токсины, влияя на активный транспорт электролитов и воды, вызывают обильную секрецию последних в просвет кишки. При выраженной стеаторее каловые массы мазевидные, плохо смываемые водой. Несбалансированное поступление в ДПК желчных кислот (при гипермоторной дискинезии ЖВП и/или при приеме препаратов, содержащих желчные кислоты) также стимулирует процесс секреции в криптах слизистой оболочки кишечника. Диарея может быть обусловлена и гиперосмолярным механизмом, связанным с увеличением неабсорбируемых компонентов пищи (белки и углеводы) при синдроме мальдигестии/мальабсорбции. При данном виде диареи часто наблюдается и выраженный метеоризм, развивающийся из-за активности бродильных процессов, процессов гниения (зависит от микрофлоры и преобладающего вида нарушения пищеварения), нарушения рассасывания газа.
   Если имеется гиперхлоргидрия, спастико-атоническая моторная дисфункция тонкой и толстой кишки, то у пациента будут явления хронического запора. При холестазе кал сухой, замазкообразный, кислый, ахоличный, зловонный. При вторичной дисфункции желчного пузыря и/или сфинктера Одди, особенно при сочетании с дискинезией ДПК, нарушается смешивание ферментов с химусом. Это приводит к нарушению полноценного контакта ферментов, желчи и пищевого субстрата, нарушению активации энтерокиназы, гидролаз поджелудочной железы. Ухудшает ситуацию дефицит желчных кислот и низкий рН среды, развивающийся вследствие недостатка бикарбонатов, выделяемых с желчью и секретом поджелудочной железы. Значительное закисление проксимального отдела ДПК может возникнуть и вследствие желудочной гиперхлоргидрии на фоне хеликобактерного гастродуоденита, язвенной болезни ДПК.
   Однако и снижение желудочного кислотообразования при атрофии желудочного эпителия также ухудшает пищеварение в ДПК, приводя не только к снижению пищеварения белковых и жировых субстратов, но и к повышенной микробной колонизации ДПК и желудка, что не только поддерживает воспаление в ДПК, но и нарушает активность желчных кислот (бактериальная деконъюгация).
   Имеет значение и нарушение чувствительности рецепторного аппарата нейроэндокринной системы ДПК, что также приводит к нарушению регуляции пищеварительной функции печени, системы ЖВП и поджелудочной железы. Нарушается также чувствительность баро- и осморецепторов.
   В конечном счете за расстройством полостного пищеварения следуют нарушение пристеночного гидролиза и всасывания нутриентов, снижение массы тела, гиповитаминоз, белковая недостаточность. Дифференциально-диагностические признаки нарушения пищеварения и ассимиляции нутриентов представлены в табл. 3.
   Терапия нарушений пищеварительной функции теми или иными ферментными средствами зависит от конкретного вида, характера, выраженности, обратимости нарушений пищеварения.
   Все ферментные препараты являются комбинированными, многокомпонентными лекарственными средствами преимущественно животного происхождения, основным действующим субстратом которых является панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (желчными кислотами, аминокислотами, гемицеллюлазой, диметиконом, адсорбентами и др.). Основными группами полиферментных препаратов, широко используемыми в настоящее время, являются:
   – таблетированные препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения;
   – препараты панкреатина с включением компонентов желчи;
   – препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения, содержащие адсорбенты, диметикон и др.;
   – капсулы, содержащие микросферы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой.
   Названия основных ферментных средств и дозы содержащихся в них ферментов представлены в табл. 4.
   Следует сразу сказать, что полностью универсального ферментного средства не существует. Наибольшей универсальностью обладают ферментные средства первой из перечисленных групп, содержащие чистый панкреатин и не содержащие желчь (желчные кислоты) и другие компоненты. К таким лекарственным средствам относится новый полиферментный препарат, выпускаемый фармацевтической фирмой "KRKA" (Словения) "Панзинорм форте-Н", одна таблетка которого содержит свиной панкреатин с энзимной активностью, приведенной в табл. 4. Кроме того, в состав входят вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, коллоидная двуокись кремния, магния стеарат, гипромеллоза, диоксид титана (Е 171), тальк, макроголь 6000, кармеллоза натрия и др.

Таблица 1. Показания к использованию полиферментных препаратов в общетерапевтической практике

I. Гастроэнтерология
1. Полиферментные препараты в составе комплексной терапии обострения:
а) всех видов гастритов, дуоденитов без повреждения слизистой оболочки
б) хронического холецистита
в) хронического гепатита, цирроза печени
г) хронического панкреатита
– купирование болевого абдоминального синдрома
– купирование явлений диспепсии
– заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности
д) воспалительных заболеваний кишечника
е) целиакии
2. Полиферментные препараты в составе моно- или комбинированной терапии функциональных расстройств ЖКТ:
а) синдром функциональной неязвенной диспепсии
б) дисфункциональные расстройства билиарного тракта
в) метеоризм
г) синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи
3. Полиферментные препараты в составе комплексной терапии кишечных инфекций
4. Применение полиферментных препаратов с целью профилактики у больных язвенной болезнью ДПК, хроническим панкреатитом,
холециститом в период ремиссии заболевания (ликвидация дуоденостаза)
5. Прием полиферментных препаратов “по требованию” при алиментарных погрешностях, вынужденном ситуационном переходе на непривычный рацион питания
6. Прочие:
– муковисцидоз (цистофиброз)
– возрастное функциональное снижение внешнесекреторной функции желудка и поджелудочной железы
– постгастрорезекционные расстройства, синдром “короткой” кишки

II. Заболевания органов дыхания
1. Хронические неспецифические заболевания легких
2. Хронический бронхит
3. Пневмония
4. Туберкулез
III. Полиферментные препараты в комплексной терапии прочих заболеваний, протекающих с длительным лихорадочным синдромом
1. Сепсис
2. Инфекционный эндокардит
3. Пиелонефрит
4. Саркоидоз
5. Лимфогранулематоз
6. Заболевания крови
7. ВИЧ-инфекция
8. Малярия
9. Болезнь Лайма
10.Токсоплазмоз
IV. Прочие заболевания, в комплексной терапии которых используются полиферментные препараты
1. Врожденная генерализованная мезенхимальная дисплазия соединительной ткани
2. Аутоиммунные и системные заболевания (преимущественно синдром Шегрена)
3. Сахарный диабет типа 2
4. Декомпенсированная недостаточность кровообращения

Таблица 2. Пути развития нарушений полостного пищеварения

Причины нарушения полостного пищеварения

нарушение желудочного пищеварения

нарушение пищеварительной функции ДПК

нарушение пищеварительной функции поджелудочной железы

нарушение пищеварительной функции ЖВП

Сочетанная патология

– функциональная диспепсия
– острый гастрит, дуоденит разной этиологии
– язвенная болезнь желудка
– рак желудка
– резекция желудка
– хронический атрофический гастрит разной этиологии
– ускоренная эвакуация из желудка
– вторичное поражение желудка при хроническом дуодените (дуоденостаз, ДГР, гастростаз), в том числе при нарушении полостного пищеварения в ДПК

– диффузное поражение слизистой оболочки при язвенной болоезни ДПК, хроническом дуодените, в том числе при инфекционной, лекарственной, иммунной, лучевой этиологии, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, амилоидозе и др.
– обширные воспалительно-деструктивные поражения слизистой оболочки ДПК, в том числе ишемические
– резекция
– "отключение" ДПК
– дискинезия ДПК (нарушение полноценного контакта с пищеварительными ферментами)

– при первичном хроническом панкреатите и вторичном дуодените
– при понижении выделения холецистокинина и секретина в связи с воспалительно-атрофическими процессами в слизистой оболочке ДПК
– при повышении давления в полости ДПК (дуоденостаз) и развитии хронического вторичного панкреатита
– при вторичном панкреатите, развившемся за счет патологических рефлексов с воспаленной стенки ДПК
– при патологии фатеральной зоны
– при инактивации энтерокиназы и липазы вследствие закисления полости ДПК и других причин

– при первичном поражении печени (гепатит различной этиологии) и вторичном дуодените
– при холецистите и вторичном дуодените – при желчно-каменной болезни и вторичном дуодените
– при дискинезиях ЖВП, ассоциированных с хроническим дуоденитом
– при вторичных нарушениях функции гепатобилиарного тракта на фоне хронического дуоденита, папиллита различной этиологии

– снижение ацидификации ДПК
– синдром избыточного бактериального роста
– вторичная экзокринная недостаточность печени и поджелудочной железы из-за недостаточной стимуляции выделения холецистокинина
– нарушение гидролиза белков и жиров, связанного как с недостатком пепсина, так и при вторичной недостаточной активации гидролаз в ДПК

– недостаточность ощелачивания – нарушение активации ферментов поджелудочной железы
– недостаточность пищеварительной активности за счет дефицита собственных ферментов ДПК
– вторичная гормональная недостаточность ДПК, дефицит регуляторных пептидов
– вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы
– нарушение моторики, ускорение транзита содержимого
– повышенная инактивация энтерокиназы, липазы и других ферментов

– недостаточность ощелачивания – ферментная недостаточность
– нарушение активации ферментов поджелудочной железы, в первую очередь липазы

Дефицит желчных кислот из-за:
– снижения синтеза желчных кислот при патологии паренхимы печени
– нарушения секреции желчи
– инактивации желчных кислот
– повышенных потерь желчных кислот
Дефицит ферментов
поджелудочной железы из-за:
– инактивации ферментов поджелудочной железы при низком рН ДПК (недостаток отделения бикарбонатов с желчью)
– недостаточной стимуляции ферментообразования в поджелудочной железе
Нарушение
перемешивания пищи при сопутствующей дискинезии ДПК

 

Вторичное снижение секреторной функции желудка

Мальдигестия

Мальабсорбция

Трофологическая недостаточность

Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки нарушений ассимиляции пищевых веществ (по А.С.Логинову и А.И.Парфенову, 2000) [2]

Признак

Уровень нарушения ассимиляции пищевых веществ

полостное пищеварение

мембранное пищеварение

всасывание

Диарея

Может отсутствовать

Связана с пищевыми интолерантностями

Систематическая, обильная, чаще водянистая

Полифекалия

+++

+/-

+++

Стеаторея

+++

+/

+++

Пищевые интолерантности

-

+++

-

Качественные нарушения трофики

+

+

+++

Энтеральная экссудация белка,

-

-

++

Гипопротеинемические отеки

     

Остеопороз, боли в костях

-

-

+++

Снижение уровня железа в

-

-

++

Сыворотке крови

     

Снижение уровня витамина В12

-

-

++

Гипохолестеринемия

-

-

+++

Тест с d-ксилозой

Норма

Норма

Снижен

Эластаза-1 в кале

Снижен

Норма

Норма

Гистохимические показатели ферментов тонкой кишки

Норма

Снижение синтеза ферментов

Снижение синтеза ферментов

Гистологическая картина слизистой оболочки тонкой кишки

Нормальная

Нормальная

Дистрофия или атрофия

Таблица 4. Сравнительная характеристика (ферментный состав) некоторых современных ферментных препаратов

Название препарата

Липаза, МЕ

Протеазы, МЕ

Амилаза, МЕ

Панзинорм форте-Н

20 000

900

12 000

Мезим-форте

3500

250

4200

Мезим-форте 10 000

10 000

500

9000

Панкурмен

875

63

1050

Фестал

6000

300

4500

Креон 10 000

10 000

600

8000

Креон 25 000

25 000

1000

18 000

Панцитрат

25 000

1250

22 500

Алгоритм назначения заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите с экзокринной недостаточностью

Панзинорм форте-Н 20 000–40 000 единиц липазы/прием пищи

неэффективно

Оценка адекватности комплаенса Ж увеличение дозы в 2–3 раза

неэффективно

Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекальной эластазы

неинформативно

Проверка диагноза: целиакия,

синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз

при отрицательном результате

Дополнительное подавление кислотообразования в желудке и/или снижение количества жира в диете


   Данное ферментное средство наиболее показано для полноценной коррекции нарушенного полостного пищеварения в полости ДПК, так как содержит ферменты поджелудочной железы (липазу, трипсин, химотрипсин и a-амилазу) в наиболее оптимальном соотношении. Отличительной чертой препарата "Панзинорм форте-Н" является высокое содержание ферментов, в первую очередь липазы – 20 000 ЕД в одной таблетке, что является наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки обязательным условием, предъявляемым к современным ферментным средствам для проведения заместительной терапии, так как при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в первую очередь нарушается переваривание жиров. Одновременно данная концентрация ферментов в одной таблетке создает благоприятные условия для поддержания высокого комплаенса из-за отсутствия необходимости принимать много таблеток сразу.
   Отсутствие в препарате компонентов желчи, гидрохлоридов аминокислот, говяжьего белка делает возможным назначение данного препарата в первую очередь у пациентов с обострением хронического панкреатита и тяжелой патологии печени (гепатиты, циррозы), с выраженным дуоденитом, сопровождающимся желудочной гиперсекрецией, т.е. в тех случаях, когда присутствие желчных кислот крайне нежелательно.
   Помимо того, отсутствие компонентов желчи и оптимальное соотношение панкреатических ферментов делает возможным его назначение для длительной ферментной заместительной терапии у больных с хронической патологией поджелудочной железы с разными степенями внешнесекреторной недостаточности, в том числе тяжелой степени с выраженной стеатореей. Важно подобрать оптимальную суточную дозу ферментного средства.
   В целом панзинорм форте-Н соответствует основным требованиям, предъявляемым к ферментным средствам, предназначенным для лечения больных с патологией поджелудочной железы, особенно с хроническим панкреатитом:
   – препарат не снижает рН желудка, не требует дополнительного назначения антисекреторных средств или антацидов;
   – быстро активизируется в проксимальных отделах ДПК;
   – не стимулирует панкреатическую и билиарную секрецию;
   – не вызывает диарею.
   Лечение панкреатической внешнесекреторной недостаточности с помощью препарата "Панзинорм форте-Н" направлено на ликвидацию нарушений переваривания жиров, белков и углеводов с целью профилактики развития мальдигестии, а в дальнейшем и синдрома мальабсорбции у пациентов с тяжелой хронической патологией поджелудочной железы.
   Применение панзинорма форте-Н показано как при первичной панкреатической недостаточности, развившейся в результате:
   – хронического панкреатита;
   – рака поджелудочной железы;
   – липоматоза поджелудочной железы;
   – муковисцидоза;
   – резекции поджелудочной железы;
   – панкреатэктомии;
   – синдрома Швахмана;
   – синдрома Йохансона–Близзарда;
   – агенезии поджелудочной железы;
   – гипоплазии поджелудочной железы;
   так и при вторичной внешнесекреторной недостаточности из-за:
   – поражения слизистой оболочки тонкой кишки (снижение секреции холецистокинина и секретина);
   – дефицита желчных кислот, асинхронизма поступления желчи и панкреатического сока в ДПК при желчно-каменной болезни, дисфункции сфинктера Одди, дисфункции желчного пузыря, тяжелого хронического гепатита, цирроза печени;
   – резекции желудка, гастрэктомии;
   – гастриномы (инактивация ферментов поджелудочной железы);
   – недостаточности энтерокиназы.
   Показан прием панзинорма форте-Н и при атрофическом дуодените разной этиологии, гипермоторной дискинезии ДПК, дуоденостазе и особенно при дуоденогастральном рефлюксе, так как отсутствие в препарате желчных кислот не вызывает дополнительного раздражающего и повреждающего воздействия на слизистую оболочку антрального отдела при забросе содержимого ДПК в желудок. Отсутствие в препарате желчных кислот делает возможным применение данного ферментного средства и при синдроме раздраженного кишечника с явлениями диареи, а также при других видах диарейного синдрома, в том числе при избыточном бактериальном росте в толстой кишке.
   Панзинорм форте-Н может быть применен и при лучевом поражении ЖКТ, после операций на ДПК, желчных путях.
   Возможно применение данного препарата у больных сахарным диабетом (панзинорм форте-Н не содержит сахара) и при аллергических реакциях на говяжий белок, особенно часто наблюдаемых у детей. Последняя особенность делает безопасным применение данного препарата в педиатрии.
   Отдельно следует остановиться на применении панзинорма форте-Н у пациентов с обострением хронического панкреатита, сопровождающегося болевым синдромом. Известно, что применение таблетированных форм полиферментных препаратов, содержащих панкреатические ферменты, в данном случае наиболее эффективно [3, 4]. Это связано с тем, что ферментные препараты в лекарственной форме в виде энтеросолюбильных микросфер (капсулированные ферментные средства) вследствие закисления проксимальных отделов ДПК не успевают активизироваться в ДПК – основном месте нейрогуморальной регуляции активности поджелудочной железы. Запаздывание активации ферментов приводит к тому что выключения ферментной активности по механизму отрицательной обратной связи и снижения внутрипротокового давления в поджелудочной железе, вызывающего болевой синдром, не происходит. Таблетированные средства или порошковые лекарственные формы активируются уже в ДПК и быстро купируют боль.
   В настоящее время необходимость использования современных полиферментных препаратов в комплексе лечения больных с обострением хронического панкреатита для купирования болевого синдрома не подвергается сомнению и включена наряду с диетическими рекомендациями и антисекреторными средствами в рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению данных пациентов.
   Режимы дозирования панзинорма форте-Н для заместительной ферментной терапии в разных возрастных группах пациентов:
   – у взрослых 20 000 – 200 000 ЕД липазы в сутки (и более в зависимости от наличия и выраженности стеатореи);
   – у детей – в дозе 1000 ЕД/кг липазы в сутки;
   – препарат назначается с любой жиросодержащей пищей;
   – доза подбирается индивидуально;
   – при необходимости дозу увеличивают постепенно;
   – таблетки следует принимать целиком с достаточным количеством жидкости (около 100 мл).
   В целом основной алгоритм применения ферментных препаратов для заместительной терапии следующий (см. алгоритм).
   Важно отметить, что в ряде случаев для более полноценного терапевтического воздействия на состояние пищеварения в двенадцатиперстной и других отделах тонкой кишки, повышения активности ферментов как экзогенных, так и эндогенных, особенно при желудочной гиперхлоргидрии, показано комбинирование ферментных препаратов с антисекреторными средствами. Подавление кислотной продукции показано также для снижения стимуляции поджелудочной железы и внутрипротокового давления, купирования боли у пациентов с обострением хронического панкреатита. В настоящее время с целью эффективного и стабильного антисекреторного эффекта применяют ингибиторы протонной помпы. Среди наиболее эффективных препаратов, относящихся к данной группе, отличающихся быстрым и стабильным эффектом, а также легкой переносимостью и минимумом побочных эффектов, можно выделить омепразол (ультоп). Назначается ультоп по 20 мг 1 или 2 раза в сутки в зависимости от интенсивности желудочного кислотообразования.
   Следует помнить, что даже применение больших суточных доз ферментных средств в целом ряде случаев не купирует полностью стеаторею. Это может быть связано с инактивацией ферментов в ДПК из-за сильного закисления ее содержимого либо с разрушением липазы протеазами, содержащимися в самом препарате. Во всяком случае известно, что повышение дозы ферментного препарата эффективно только до определенного уровня, так называемого порога эффективности действия ферментов [5]. Кроме того, на снижение эффективности заместительной терапии с помощью полиферментных средств могут влиять:
   – употребление пищи, содержащей большое количество клетчатки;
   – применение антацидов, содержащих кальций или магний;
   – прием препаратов до или после еды;
   – произвольное изменение больным дозы препарата.
   Проведение адекватной ферментной терапии при обострении хронического панкреатита, как правило, приводит в 80–85% случаев к купированию болевого абдоминального и диспепсического синдромов за обычный период стационарного лечения (21 день). Одновременно число дефекаций приходит в норму, стул становится оформленным, теряет признаки стеатореи.
   Проводить оценку полноценности ферментной заместительной терапии кроме динамики клинических и общих копрологических показателей рекомендуется с помощью определения уровня активности эластазы-1 в кале. Это чувствительный тест, позволяющий выявлять начальные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, когда явных признаков стеатореи еще нет. В целом следует помнить, что стеаторея, вызванная экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, свидетельствует о тяжелой патологии органа, сопровождая поражение более 90% ткани железы фиброзным процессом, или является следствием нарушения экскреции липазы (более 85%), в том числе из-за обструктивных процессов в протоковой системе.
   Немаловажным в клиническом и социальном плане у больных хроническим панкреатитом является необходимость соблюдения диеты и постоянного, вплоть до пожизненного, приема ферментных препаратов. В публикациях большинства российских и зарубежных гастроэнтерологов рекомендуется назначение полиферментных препаратов после купирования обострения хронического панкреатита в сроки от 4 нед до 4 мес [6–9], а при выраженной внешнесекреторной недостаточности и пожизненный их прием [6, 10, 11].
   Следует сказать, что успех ферментной заместительной терапии зависит не только от вида лекарственного препарата и дозы, но и от соблюдения больным всех рекомендаций врача, поддержания высокого комплаенса. По данным наших исследований, сравнение результатов 6-месячной ферментной заместительной терапии у больных с хроническим панкреатитом при высоком и низком комплаенсе показало, что выполнение всех рекомендаций по приему ферментных препаратов привело в 87,5% случаев к отсутствию рецидивов болевого и диспепсического синдромов. Отмечено достоверное увеличение цифр общего белка и альбумина, в том числе при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Напротив, у пациентов, не выполнявших рекомендаций, в 81,25% случаев возник рецидив болезни.
   Другим не менее важным направлением ферментной терапии является коррекция нарушенного пищеварения, связанная с:
   –алиментарными погрешностями (переедание, злоупотребление жирной пищей);
   –нарушением жевательной функции;
   –инволюционными изменениями ЖКТ у пожилых;
   –нахождением пациента на длительном постельном режиме, малоподвижным образом жизни;
   –хроническим гастритом различной этиологии;
   –состоянием после резекции желудка, тонкой кишки;
   –атрофическим дуоденитом;
   –дисфункцией желчного пузыря;
   –бескаменным холециститом;
   –хроническим гепатитом в фазе ремиссии;
   –функциональным дуоденостазом;
   –хроническим панкреатитом вне обострения;
   –дискинезией толстой кишки (синдром раздраженной кишки с диареей, метеоризмом);
   –подготовкой к рентгеновскому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.
   Во всех перечисленных случаях больным также показано назначение препарата "Панзинорм форте-Н". В этих случаях препарат назначают по 1 драже 3 раза в сутки во время еды. При погрешностях алиментарного характера панзинорм форте-Н принимают 1–2 дня.
   Побочные эффекты от приема панзинорма форте-Н связаны с аллергическими реакциями либо с диареей. При длительном применении в высоких дозах возможно развитие гиперурикозурии, повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.
   В целом побочные эффекты от назначения ферментной терапии не носят тяжелого характера, исключая фиброзирующую колонопатию. Однако развитие последней характерно только на фоне длительного применения больших доз лекарственных ферментных средств, содержащих в оболочке кополимеры метакриловой кислоты (Панкреаза® HL, Нутризим®, Панцитрат® 25 000) [12].   

Возможные побочные эффекты при применении ферментных препаратов
   
•Болезненные ощущения в ротовой полости
   •Раздражение кожи в перианальной области
   •Дискомфорт в животе
   •Гиперурикемия
   •Аллергические реакции на свиной белок (в том числе и у родственников больных с экзокринной недостаточностью и у медицинского персонала)
   •Нарушение всасывания фолиевой кислоты (образование комплексов)
   •Фиброзная колонопатия
   Все сказанное свидетельствует о том, что дифференцированное, в адекватных дозах применение современного ферментного препарата "Панзинорм форте-Н" является показанным при большинстве патологических процессов в верхних отделах ЖКТ, особенно поджелудочной железы. Данное полиферментное средство может быть включено в состав комплексной терапии для купирования болевого абдоминального и диспепсического синдромов, полноценной коррекции синдрома мальдигестии/мальабсорбции.   

Литература
1. Уголев А.М. Физиология и патология пристеночного (контактного) пищеварения. Л., 1967.
2. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.
3. Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю. Ивашкин В.Т. Клиническое применение пензитала при хроническом панкреатите. Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2004; 1: 32–4.
4. Banks PA. Acute and chronic pancreatitis. Sleisenger and Fordtran`s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/management/Ed. By M.Feldman, Bruse F.Sharschmidt, M.H.Sleisenger. – 6th ed. – W.B. Sounders co, 1998.
5. Opekun AR, Sutton FM, Grabam DY. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 (5): 981–6.
6. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита. Клин. мед. 2001; 9: 15–20.
7. Ihse I. Enzyme supplementation. In: Beger H.G.: The Pancreas. 1998. Chapter 82. P. 772–8.
8. Lankisch PG, Banks PA. Pancreatitis. Springer, Berlin. 1998.
9. Pitchumoni CS. Chronic pancreatitis. Patogenesis and management of pain. J Clin Gastroenterol 1998; 27: 101–7.
10. Apte MV et al. Chronic pancreatitis: complications and management. J Clin Gastroenterol 1999; 29: 225–40.
11. Greenberger NJ. Enzymatic therapy in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 687–93.
12. CSM/MCA Fibrosing colonopathy associated with pancreatic ensimes. Curr Probi Pharmacovigil 1995; 21: 11.



В начало
/media/gastro/05_01/16.shtml :: Wednesday, 26-Oct-2005 20:58:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster