Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Гепабене в лечении стеатоза печени у пациентов, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом


А.Г.Арутюнов, С.Г.Бурков, О.В.Аронова, Л.А.Атабекова, С.А.Годунова, В.И.Леонова

Поликлиника №1 ГМУ УД Президента РФ

Стеатоз печени (жировая печень) – патологическое состояние, обозначающее накопление капель жира, жировых включений в гепатоцитах, относящееся к заболеваниям печени, обусловленным нарушениями питания и обмена веществ [1, 8].
   Жировой называют печень, более 5% массы которой составляет жир преимущественно в виде триглицеридов. Патогенез стеатоза печени изучен недостаточно, принято считать, что в его основе лежат различные причины. Как правило, упоминают о факторах, которые по отдельности или в различных комбинациях могут явиться причиной развития жировой печени: 1) избыточное поступление в печень свободных жирных кислот; 2) усиленный синтез жирных кислот; 3) сниженное окисление жирных кислот; 4) усиленная эстерификация жирных кислот; 5) пониженный синтез белка; 6) нарушение секреции липопротеидов из гепатоцитов [3].
   Обычно накопление липидов в гепатоцитах не ведет к их тяжелому поражению и представляет собой обратимый процесс, но в ряде случаев ожирение гепатоцитов служит как бы предвестником гибели клеток, хотя последняя может наступить и без такового.
   Выделяют две группы морфологических признаков повышенного накопления жира в печени: макроскопическое и микроскопическое, которые нередко сочетаются. Крупнокапельное (макроскопическое) ожирение характерно для ожирения, алкоголизма и сахарного диабета типа 2 (СД 2). Замечено, что выраженность стеатоза соответствует увеличению массы тела, а при уменьшении последней (низкокалорийная диета, голодание) жировые изменения уменьшаются, показатели функции печени возвращаются к норме.
   СД – наиболее частое из эндокринных заболеваний, при котором может тяжело поражаться печень. Частое и выраженное поражение печени при СД связано прежде всего с тем, что она играет важную роль в деградации многих пептидных гормонов. Поэтому концентрация большинства из них и, конечно, инсулина в печени очень высока по сравнению с тканями других органов. При инсулярной недостаточности и нарушенной в связи с этим гормональной коррекции в печени изменяется белково-липидно-углеводный обмен, что находит свое отражение в клинической картине. При СД в печени повышается содержание Г-6-фазы, вследствие чего облегчается выделение глюкозы в кровь.
   Наиболее часто при СД находят стеатоз печени, который, по данным различных статистик, обнаруживается в 4–75% случаев [1, 3]. Вместе с тем считают, что в развитии жировой инфильтрации при СД повинно имеющее место ожирение, а не сам диабет. Это положение подтверждается тем фактом, что механизм жировой инфильтрации печени подобен таковому у больных с ожирением, но он не зависит от типа СД. Помимо паренхимы печени при диабете резко изменяются сосуды, особенно мелкие артерии и артериолы портальных трактов. Изменения их в виде плазморрагии, гиалиноза и пролиферации эндотелия отражают проявления диабетической микроангиопатии.
   Клиническая симптоматика страдания бедна и не позволяет выделить какой-либо симптом, патогномоничный для стеатоза печени, функциональные нарушения органа также незначительны [1, 6].
   Частота выявления избыточного содержания жира в печени увеличилась с внедрением ее биопсии и таких методов лучевой диагностики, как эхография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Особо следует выделить эхографию, занимающую лидирующее место среди визуальных методов диагностики в связи со своей общедоступностью. По нашим данным, точность ультразвуковой диагностики стеатоза печени достигает 78% [5].
   Нередко в процессе ультразвукового исследования удается выявить увеличение переднезаднего размера (толщины) органа. Звукопроводимость печени понижена за счет того, что ткань, содержащая жировые включения, обладает способностью рассеивать, отражать и поглощать ультразвуковое излучение в большей степени, чем неизмененная. Вследствие этого глубокие отделы печени и диафрагма визуализируются нечетко. Достоверно отмечается повышение эхогенности измененной паренхимы, коррелирующее по выраженности со степенью тяжести процесса и сопровождающееся в большинстве случаев акустическим эффектом ослабления звука в глубоких слоях паренхимы. Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации обычно остается однородной.
   Сосудистый рисунок печени претерпевает значительные изменения, пропорциональные распространенности и степени выраженности дистрофических процессов. Отмечается "сглаженность" (меньшая отчетливость) сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за отсутствия четко видимых стенок. Ветви воротной вены, как правило, визуализируются лучше благодаря своим эхогенным стенкам, однако и они могут быть лоцированы с трудом при резко выраженных изменениях паренхимы. При данной патологии длительное время нарушения печеночной гемодинамики не происходит.
   Нередко при стеатозе печени, развивающемся на фоне СД, наблюдаются нарушения со стороны желчевыделительной системы, реализующиеся развитием хронического холецистита, дискинезии желчного пузыря, желчно-каменной болезни.
   Нами проведено открытое исследование с целью изучения эффективности и переносимости препарата "Гепабене" в лечении стеатоза печени у больных СД 2, хорошо зарекомендовавшего себя в терапии различных категорий больных, страдающих заболеваниями гепатобилиарной системы [6–8].
   Гепабене – комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки лекарственной и сухого экстракта расторопши пятнистой.
   Экстракт дымянки лекарственной, содержащий алкалоид фумарин, нормализует количество секретируемой желчи (увеличивает объем секрета при пониженном его выделении и уменьшает – при повышенном). Увеличивает синтез эндогенного холецистокинина, оказывает холекинетическое действие и, понижая тонус сфинктера Одди, вызывает холеспазмолитический эффект, облегчая поступление желчи в кишечник. Снижает литогенные свойства желчи.
   Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин – группу флавоноидных соединений, включающую изомеры: силибинин, силиданин и силикристин. Силимарин проявляет комплексное гепатопротективное действие: оказывает антиоксидантное действие за счет связывания свободных радикалов в ткани печени. Обладает мембраностабилизирующей и антитоксической активностью, замедляет синтез и отложение коллагена, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов.
   Препарат нормализует функцию печени и желчевыводящих путей при различных острых и хронических патологических состояниях.
   Показаниями к применению гепабене являются: дискинезии желчевыводящих путей, особенно в сочетании с поражением печени; состояние после холецистэктомии; хронические гепатиты; циррозы печени; жировая дистрофия печени; токсико-метаболические поражения печени.   

Таблица 1. Клинические проявления гепатобилиарной дисфункции у наблюдавшихся больных (n=43)

Жалобы

До лечения

После лечения

абс.

%

абс.

%

Чувство тяжести в правом подреберье

37

86

5

11,6

Боль в правом подреберье

28

65,1

1

2,3

Тошнота

21 (48,8%)

 

5

11,6

Отрыжка

15

34,8

12

27,9

Изжога

11

25,6

8

18,6

Ощущение горечи во рту

26

60,4

3

6,9

Запор

31

72,1

7

16,2

Послабление стула

-

 

6

13,9

Метеоризм

22

51,1

11

25,6

Астенический синдром

17

39,5

5

11,6

Таблица 2. Динамика ультразвуковых показателей состояния печени и желчевыводящих путей у наблюдавшихся пациентов (n=43)

Ультразвуковой симптом

До лечения

После лечения

абс.

%

абс.

%

Гепатомегалия

       

всего

37

86,0

21

48,8

правая доля

24

55,8

16

37,2

левая доля

29

67,4

12

27,9

хвостатая доля

9

20,9

2

4,6

Выраженность стеатоза

минимальная (+)

6

13,9

6

13,9

умеренная (++)

17

39,5

22

51,2

значительная (+++)

16

37,2

11

25,6

Очаговая жировая инфильтрация

4

9,3

4

9,3

Функция желчного пузыря

гипотония

21

48,8

12

27,9

нормотония

17

39,6

31

72,1

гипертонус

5

11,6

 

Функция сфинктера Одди

гипотония

4

9,3

1

2,3

нормотония

25

58,1

38

88,4

гипертонус

14

32,5

4

9,3

Билиарный сладж

12

27,9

3

6,9

Спленомегалия

8

18,6

6

13,9

Допплерография воротной вены

Норма

 

Норма

 

Рис. 1. Динамика клинических симптомов на фоне лечения гепабене.

Рис. 2. Динамика ультразвуковых показателей на фоне лечения гепабене.

 

Материал и методы
   
Исследование включало стадию скрининга, начинавшуюся за 1–7 дней до начала приема препарата, целью которой являлась необходимость установления соответствия пациента критериям включения/исключения в исследование. После начала приема гепабене (режим дозирования – по 2 капсулы на ночь в течение 28 дней) контрольное обследование проводили через 2 и 4 нед.
   Наблюдали больных СД 2 обоего пола в стадии компенсации с клиническими симптомами поражения гепатобилиарной системы, ультразвуковыми признаками стеатоза печени, повышенной активностью трансаминаз и ферментов сыворотки крови, без признаков вирусного, аутоиммунного или алкогольного поражения печени.
   В исследование включили 43 пациента, 14 мужчин и 29 женщин в возрасте от 36 до 67 лет (средний 44,2±8,7 года), длительность СД колебалась от 3 до 17 лет (средняя 11,6±3,4 года), у 34 (88,4%) зарегистрирована избыточная масса тела или ожирение (индекс массы тела – ИМТ – превышал 25 кг/м2). Сахароснижающие препараты (диабетон, манинил), способные в отдельных случаях нарушать функцию печени, принимали 33 больных, остальные придерживались лишь диетотерапии.
   У всех больных наблюдали клинические проявления гепатобилиарной дисфункции (табл. 1). Наиболее частыми были жалобы на ощущение тяжести и боль в правом подреберье, ощущение горечи во рту, запоры. Астенический синдром (нарушение сна, повышенная утомляемость, слабость) отмечен в 39,5% случаев.
   При осмотре телеангиэктазии, расчесы, пальмарная эритема не были выявлены ни в одном случае. Болезненность при пальпации живота, правого подреберья отмечалась у 31 (72%) больного.
   Активность сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ), ГГТ и ЩФ у части больных исходно была повышена в 1,5–2 раза, белково-синтетическая функция печени, билирубин оставались в пределах нормы. В ряде случаев зарегистрировано повышенное содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, а в 9 – глюкозы на 30–40% от нормы.
   У всех включенных в исследование больных выявлены ультразвуковые признаки стеатоза печени (повышенная эхогенность паренхимы, размытый сосудистый рисунок, нечеткая визуализация диафрагмального контура органа), также диагностированы гепатомегалия – у 86% пациентов, нарушение функции желчного пузыря и сфинктера Одди – 72,1%.   

Результаты и обсуждение
   
Полный 28-дневный курс терапии закончили все 43 пациента. В результате курсового приема гепабене у всех без исключения пациентов отмечено субъективное улучшение самочувствия. У 12 из 17 человек исчез астенический синдром, у 38 (88,4%) уменьшилось или сгладилось ощущение тяжести в правом подреберье (см. табл. 1), у 34 (79%) купировались диспепсические жалобы, во всех случаях кроме одного прекратились боли (рис. 1).
   В общем анализе крови динамики не наблюдали (исходно показатели были в пределах нормы). При анализе биохимических параметров крови выявлено снижение или нормализация активности сывороточных трансаминаз, ГГТ и ЩФ. Показатели уровня холестерина и глюкозы крови не претерпели изменений.
   По данным ультразвуковой холецистографии, сократительная функция желчного пузыря нормализовалась в 72,1% случаев (табл. 2), а у 12 пациентов гипомоторная дискинезия заметно уменьшилась по сравнению с начальными показателями. Время спазма сфинктера Одди нормализовалось в 88,4% случаев и лишь у 3 (6,9%) из 12 пациентов сохранялся билиарный сладж. Кроме того, отмечено снижение выраженности жировой инфильтрации печени, проявившееся в возможности визуализации сосудов (у 6 пациентов), появлении неоднородности структуры паренхимы печени (11 человек), уменьшении спленомегалии (рис. 2). Допплерография портального кровотока не претерпела существенной динамики.
   Проведенное исследование показало, что переносимость гепабене хорошая, аллергических реакций на прием зарегистрировано не было. Из побочных явлений следует отметить послабление стула, развившееся у 6 пациентов, не потребовавшее, однако, отмены препарата. По-видимому, некоторый послабляющий эффект гепабене способствовал нормализации стула у 24 из 31 больного, страдавшего запорами, характерными для больных СД.
   В конце изыскания пациентам было предложено оценить результаты проведенного лечения по трем критериям: хорошо, удовлетворительно, плохо. Негативных ответов получено не было, мнение больных разделилось приблизительно в соотношении 2:1 – 28 пациентов оценили результаты лечения как хорошие и 15 – как удовлетворительные, т.е. гепабене оправдал те надежды, которые возлагали на него участники (и врачи, и больные) представленного клинического испытания.   

Выводы
   
Эффективность, хорошая переносимость и отсутствие побочных явлений, улучшение состояния здоровья и качества жизни позволяют рекомендовать гепабене для применения в комплексной терапии больных, страдающих стеатозом печени и СД 2.   

Литература
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ООО "Издат. дом "М-Вести", 2002.
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ. Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М.: ГЕОТАР-Медицина, 1999.
3. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. М.: Медицина, 1989.
4. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993.
5. Зозуля В.Н., Куликовский В.В., Шатихин А.И. и др. Синдром дезадаптации у больных хроническим персистирующим гепатитом вирусной этиологии. Клин. мед. 1988; 4: 95–8.
6. Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии и постхолецистэктомическом синдроме. Consilium Medicum. Приложение гастроэнтерология. 2004; 1: 24–8.
7. Винницкая Е.В. Применение гепабене в лечении хронических гепатитов. Фарматека. 2004; 19/20: 91–4.
8. Григорьев П.Я. Гепабене: применение при заболеваниях печени у детей и взрослых. Практик. врач. 1998; 13: 23–5.



В начало
/media/gastro/05_01/31.shtml :: Wednesday, 26-Oct-2005 20:58:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster