Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Функциональная диспепсия


О.Н.Минушкин

Кафедра гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ Управления делами Президента РФ

Функциональная диспепсия (ФД) согласно Римским критериям II определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии. Эта же согласительная комиссия дала подробное определение каждому из симптомов, входящих в данный синдром (табл. 1).   

Согласно клинической картине выделяют 3 варианта ФД:
   
1. Язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, голодные боли или после сна, проходящие после приема пищи и(или) антацидов). Могут наблюдаться ремиссии и рецидивы.
   2. Дискинетический (раннее насышение, чувство тяжести после еды, тошнота, непереносимость жирной пищи, верхнеабдоминальный дискомфорт, усиливающийся с приемом пищи).
    3. "Неспецифический" вариант (разнообразные, нередко трудно классифицируемые жалобы).
   Здесь же следует отметить, что деление на варианты носит достаточно условный характер, потому что стабильность симптоматики сохраняют около 10% больных, остальные, изменяя интенсивность проявлений, изменяют вариант течения, но, учитывая анамнестические данные, за ними можно сохранить "исходный" вариант течения. Это же характерно и заболеваниям, более рельефно представляющим клинику (например, язвенной болезни).
   Говоря о патогенезе ФД, единственным патогенетическим фактором, который можно считать доказанным, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Знание преобладающего типа расстройства моторики создает основу для последующего терапевтического воздействия. Так, к нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у больных с неязвенной диспепсией, относятся: гастропарез, нарушение антродуоденальной координации, ослабление моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушение аккомодации пищи в дне желудка), нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дизритмии, дуоденогастральные рефлюксы. При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность, связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов, либо с повышенным тонусом фундального отдела).
   Не нашла подтверждения ведущая роль кислотно-пептического фактора в патогенезе неязвенной диспепсии, однако отмечена эффективность приема такими больными антисекреторных препаратов. В этой ситуации, по всей вероятности, играет роль время контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой (в первую очередь двенадцатиперстной кишки, дна желудка и пищевода), а также гиперчувствительность хеморецепторов - тогда это реализуется без увеличения времени контакта. Нельзя не учитывать психологические и психические факторы (депрессии, острота восприятия событий и т.д.). В последнее время отметили нарушение в метаболизме интестинальных гормонов (H.Keneko и соавт.), а также повышение количества тучных клеток в антральном отделе и хороший эффект антигистаминных препаратов 1-го типа и блокаторов гистаминазы.
   В соответствии с Римскими диагностическими критериями II для ФД характерно 3 патогномоничных признака:
   1. Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхней половине живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед за последние 12 мес.
   2. Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим иссследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов брюшной полости.
   3. Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к синдрому раздраженного кишечника).
   Функциональная патология всегда трудна для постановки диагноза, так как диагноз ставится методом исключения органической патологии, поэтому необходимый комплекс обследования должен включать: ЭГДС, УЗИ, клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь). По показаниям делается рентгенологическое исследование, электрогастрография, сцинтиграфия желудка, суточная рН-метрия пищевода, тест на Нр-инфекцию.
   Алгоритм обследования и лечения больного с синдромом диспепсии представлен на схеме.   

Лечение
   
Лечение больных с синдромом функциональной (неязвенной) диспепсии представляет собой сложную задачу. Оно должно быть комплексным и включать не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, ритма и характера питания, при необходимости психотерапевтические воздействия.
   Учитывая, что ведущим патогенетическим фактором является повышение чувствительности рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению, питание должно быть частым и малыми порциями (т.е. механически щадящим), не менее 6 раз в сутки; химически щадящим - т.е. с исключением наваристых бульонов, раздражающих приправ, острых подлив. Мясо и рыба должны быть постными, отварными. Учитывая, что роль пептического фактора не нашла подтверждения, а блокаторы секреции все же эффективны, мы провели сравнительное исследование с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов Н2-рецепторов гистамина (в малых дозах), и в целом они оказались более эффективными.

Синдром диспепсии: алгоритм действий врача (гастроэнтеролога, общей практики)

• Существует точка зрения, что опухоль следует искать тогда, когда появляются "сигналы тревоги". Это та стадия, когда сам по себе поиск опухоли носит академический характер. Ранними проявлениями опухоли являются функциональные расстройства, и диспепсия в этом отношении тоже должна рассматриваться с этих позиций.
• Существует точка зрения ("западная"), что хронический гастрит является понятием чисто морфологическим и в России злоупотребляют этим диагнозом. Но! Все российские определения свидетельствуют о том, что гастрит - это понятие клинико-морфологическое. Если по отношению к гастриту (по крайней мере на ранних стадиях) это верно и нет клинических эквивалентов, то к хроническому антральному гастриту только морфологическое определение явно не подходит. Всегда есть нарушение эвакуации и, следовательно, есть клинические признаки этого, а также усиливается желудочно-пищеводный рефлюкс, и это тоже нередко имеет свои проявления.
• При отсутствии органической патологии, когда путь к диагнозу функциональной диспепсии "расчищен", остается эндокринная патология, которая имеет самое прямое отношение к расстройству моторики желудочно-кишечного тракта и верхним его отделам в частности. Этим больным нужно обязательно исследовать сахар крови и щитовидную железу с определением гормонального профиля. При обнаружении этой патологии больной должен быть проконсультирован эндокринологом, а иногда хирургом с определением характера лечения.
• У женщин, вступивших в климакс с одновременным или последовательным развитием диспепсии, необходимо осуществить консультацию гинеколога-эндокринолога, возможно, с проведением пробного лечения (ex juvantibus).
• У больного с камнями желчного пузыря тактика должна зависеть от характера камней:
- мягкие мелкие конкременты ё растворение препаратами желчных кислот;
- большие камни ё консультация хирурга ё операция;
- камни смешанного холестерино-кальциевого характера ё препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) ё камнедробление ё урсодезоксихолевая кислота.
• Хронический панкреатит:
- осложненный ё хирург ё оперативное лечение;
- неосложненный ё совместное ведение (обострение - хирург, гастроэнтеролог, врач общей практики).
• Стеноз дистального отдела холедоха ё консультация хирурга ё папиллосфинктеротомия.
• Парафатеральный дивертикул ё консультация хирурга ё малая хирургия ё операция.
• При синдроме метеоризма, нарушающего нормальный пассаж по "кишечной трубке", необходимо установление причины этого:
- патология кишечника ё лечение;
- дисбактериоз (в том числе установленный по метаболитам толстокишечной микрофлоры) требует установления его причины: нарушенное питание, нарушение моторики, сочетание различных факторов ё лекарственная коррекция (прокинетики, регуляция питания, лечение воспалительных заболеваний кишечника; поиск хронической билиарной недостаточности ё установление причины ё лечение ё коррекция препаратами желчных кислот у больных после холецистэктомии).


Таблица 1. Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Симптомы Определение
Боли, локализованные
в подложечной области
по срединной линии
Боли субъективно воспринимаются как неприятные ощущения;
некоторые пациенты могут чувствовать как бы "повреждение тканей". Другие
симптомы могут беспокоить больного, но не определяться им как боли.
При расспросе пациента необходимо отличать боли от чувства дискомфорта
Дискомфорт, локализованный
в подложечной области
по срединной линии
Субъективно неприятное ощущение, которое не интерпретируется пациентом
как боли и которое при более детальной оценке может включать симптомы,
указанные ниже
Раннее насыщение Чувство, что желудок переполняется сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен
Переполнение Неприятное ощущение задержки пищи в желудке; оно может быть связано или не связано с приемом пищи
Вздутие в эпигастральной области Чувство распирания в подложечной области; его необходимо отличать от видимого вздутия живота
Тошнота Ощущение дурноты и приближающейся рвоты

Таблица 2. Динамика клинических симптомов на фоне проводимого лечения

Симптом

Интенсивность

до лечения после лечения
Боль в подложечной  области по средней линии 1,6±0,19 0
Дискомфорт в подложечной области 2,0±0,51 0
Тяжесть после еды (переполнение, раннее насыщение) 2,08±0,23 0
Тошнота 1,6±0,4 0

Визуальная аналоговая шкала

   Так , мы оценили эффективность лечения язвенноподобного варианта диспепсии монотерапией ранисаном в дозе 75 мг. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина уступают ИПП по угнетению секреции соляной кислоты, но имеют некоторые особенности, отсутствующие у ИПП, что определяет их преимущество в ряде клинических ситуаций. Так, они тормозят синтез пепсина, стимулируют кровоток в слизистой оболочке желудка, усиливают слизеобразование и пролиферацию желудочного эпителия за счет усиления синтеза простагландинов, т.е. способствуют улучшению трофики слизистой оболочки. Эти качества сохраняют препараты этой группы в клинической практике, а малые дозы расширяют спектр использования - у больных с функциональными расстройствами, где максимальной блокады не требуется, а эффективными оказываются средства с умеренной блокадой секреции, но в механизм действия которых входят протективные эффекты.
    Исследование проведено у 60 больных (30 из них не имели морфологического субстрата болезни, а у 30 - морфологические исследования констатировали хронический гастрит или дуоденит без признаков обострения в момент проведения исследования).
   Возраст пациентов колебался от 22 до 67 лет, средний возраст составил 38±4,2 года. Мужчин было 34, женщин - 26. Длительность заболевания составила от 1 года до 5 лет. Интенсивность симптомов оценивалась по шкале Лайкерта: 0 - отсутствует; 1 - слабая (можно не замечать, если не думать); 2 - умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон); 3 - сильная (нарушает дневную активность или сон); 4 - очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон, требуется отдых).
   Оценка удовлетворенности пациента терапией проводилась на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ): пациенту до начала лечения предлагалось оценить свое состояние по 10-балльной шкале, по окончании лечения проводилась повторная оценка своего состояния.
   Всем больным проводилась терапия ранитидином (препарат "Ранисан") в суточной дозе 75 мг 2 раза, доза могла быть повышена при недостаточной эффективности, но не должна была превышать 300 мг/сут.   

Результаты лечения
   
Отличным считался эффект при исчезновении всех клинических симптомов; хорошим - эффект, когда уменьшались все клинические симптомы; умеренным - эффект, когда уменьшались отдельные клинические симптомы; неудовлетворительным - эффект, когда отсутствовала динамика основных симптомов или была отрицательной.
   Результаты лечения представлены в табл. 2.
   В ней показаны основные симптомы, которые фиксировались у большинства больных, выраженность их была умеренной. Из других симптомов, которые фиксировались, следует отметить изжогу, слюнотечение, ночные боли - у 3 человек.
   Средние сроки купирования боли составили 2,7±0,34 дня; дискомфорта - 2,6±0,82 дня; тошнота сохранилась у 2 больных, однако ее интенсивность снизилась. Боль, основной симптом, требовала увеличения дозы препарата у отдельных больных до 3 таблеток. Средняя доза ранисана составила 2,3±0,2 таблетки. Отличный эффект был достигнут в 85% случаев, хороший - в 15%. Продолжительность терапии составила 4,6±0,4 дня, в дальнейшем больные продолжали терапию для закрепления эффекта и предупреждения возврата симптоматики еще на протяжении 2 нед. Мы оценили также время, в течение которого проходили симптомы диспепсии: у абсолютного числа больных - на протяжении 30-60 мин, у трети больных - на протяжении 60-120 мин и у 10% больных - свыше 2 ч. Эта группа больных для купирования симптомов в последующем нуждалась в увеличении дозы (свыше 2 таблеток). Тошнота - симптом, который формируется в значительной мере тоничностью желудка и двенадцатиперстной кишки и, судя по всему, для ее купирования необходимы средства, усиливающие тонус и перистальтическую активность.
   Оценка удовлетворенности пациентов терапией по ВАШ: исходная позиция составила 2-5 баллов; по окончании лечения - 8-9 баллов.
   Мы высоко оценили эффективность малых доз ранисана в купировании функциональной диспепсии и считаем, что более сильные блокаторы желудочной секреции (ИПП) являются менее целесообразными. У больных с персистенцией Нр-инфекции целесообразно проведение эрадикационного лечения, которое, если даже не снизит риск возникновения диспепсии, приведет к снижению риска возможного возникновения язвенной болезни.
   Дискинетический вариант диспепсии: основное место в лечении отводится прокинетикам (препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта). В этой группе основное место отводится прежде всего блокаторам допаминовых рецепторов.
   Существует группа больных, у которых повышено количество тучных клеток (S.Matter и соавт.) У этих больных хороший эффект получен при использовании в лечении антагонистов Н1-рецепторов гистамина.
   Наш опыт убеждает также в возможности использования комбинированной терапии блокаторами секреции и прокинетиками, антацидами; антацидами и прокинетиками, так как в чистом виде варианты функциональной диспепсии встречаются редко, как правило, имеет место преобладание того или иного вида диспепсии.
   Своевременная постановка диагноза ФД, эффективное лечение и выбор поддерживающей терапии - залог удовлетворенности пациентов эффектом и отсутствие прогрессирования функциональных расстройств в органические.



В начало
/media/gastro/06_01/8.shtml :: Wednesday, 18-Oct-2006 22:53:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster