Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни


И.В.Маев*, Г.Л.Юренев*, С.Г.Бурков**, Т.А.Сергеева**

* Московский государственный медико-стоматологический университет, ** ФГУ "Поликлиника №3" Управления делами Президента РФ, Москва

Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), включая ее неэрозивную форму, во всем мире. Заболевание обнаруживается приблизительно у 40% взрослого населения, причем такая ситуация стабильно сохраняется на протяжении последних десятилетий. Например, в США около 44% жителей испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, а у 7% людей она регистрируется ежедневно. Не менее 30% взрослого населения вынуждены 1 раз в месяц или чаще принимать антациды. Что касается эрозивной формы ГЭРБ, то ее частота в популяции составляет около 3-4%. При этом среди всех лиц, подвергнутых эндоскопическому исследованию, эрозивный рефлюкс-эзофагит диагностируется у 6-12% [1, 2]. Исследования, проведенные в нашей стране, также указывают на высокую частоту заболевания. Так, на вопрос о наличии изжоги положительно ответили более чем 60% обследованных в Новосибирске, 46% - в Красноярске, 37% - в Республике Тыва и 46% жителей Санкт-Петербурга. В целом распространенность заболевания среди взрослого населения России колеблется в пределах от 40 до 60%, причем у 45-80% пациентов обнаруживается рефлюкс-эзофагит [3-6].
   Характерными для ГЭРБ симптомами являются изжога и отрыжка кислым содержимым, которые, как правило, позволяют заподозрить наличие заболевания. Однако у части больных клиническая картина может быть не типичной и иметь супраэзофагеальные (т.е. внепищеводные) проявления (табл. 1). Недооценка врачами возможности такого варианта течения болезни может быть причиной ошибок в диагностике и выборе тактики лечения пациентов.
   Данная работа посвящена анализу данных литературы и результатов собственных клинических наблюдений по изучению распространенности, особенностей диагностики и лечения внепищеводных бронхолегочных и орофарингеальных проявлений ГЭРБ.
   Механизмы взаимосвязи патологии верхнего отдела пищеварительного тракта и нарушений со стороны органов дыхания и полости рта были подвергнуты тщательному изучению в последние три десятилетия. Было установлено, что заброс кислого желудочного содержимого в пищевод может служить причиной различных внепищеводных проявлений данного патологического состояния. Причем у лиц с ранее установленным диагнозом ГЭРБ вероятность развития супраэзофагеальных симптомов более высока. В этом отношении показательно одно крупное когортное популяционное исследование, начатое в 1971 г. и охватившее 8513 пациентов. Было показано, что у лиц с исходным диагнозом ГЭРБ, но без признаков заболевания органов дыхания в начале исследования после 20-летнего наблюдения имело место реальное увеличение риска госпитализации вследствие развития различной бронхолегочной патологии. Это позволило сделать вывод о наличии тесной взаимосвязи патологии дыхательной системы и ГЭРБ [7]. В другой работе, проведенной в США [8], продемонстрировано, что у пациентов с эзофагитами и стриктурами пищевода риск развития бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких практически в 2 раза выше, чем в группе больных без заболеваний пищевода в анамнезе.
   Одно из первых предположений о возможном наличии связи между расстройствами бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) было высказано более двух столетий назад. В 1802 г. Heberten описал случаи резкого затруднения дыхания после обильного приема пищи у больных БА. В дальнейшем было установлено, что у астматиков чаще, чем в популяции в целом, встречаются все классические симптомы ГЭРБ, в первую очередь, конечно, изжога. В частности, было показано, что у данной категории пациентов изжога регистрируется приблизительно в 70% случаев, причем только у 20% она имеет место преимущественно днем, а у 50% наблюдается как в дневное, так и в ночное время. Следует отметить высокую распространенность среди больных, страдающих сочетанной патологией БА и ГЭРБ, грыж пищеводного отверстия диафрагмы (до 60%), рефлюкс-эзофагитов (до 42%). Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) было выявлено у 65% таких пациентов. Только в горизонтальном положении тела ГЭР имел место в 20% случаев, только в вертикальном - в 10%, в обоих положениях - у 35% пациентов [9].
   В еще одном исследовании установлено, что из 199 обследованных, страдавших БА, у 164 регистрировались симптомы ГЭРБ. У 119 пациентов приступы удушья, по данным 24-часовой рН-метрии, были обусловлены ГЭР, а у 76 приступы ночного кашля совпадали с рефлюксами по времени [10]. Существуют и другие работы, подтверждающие, что распространенность ГЭРБ среди пациентов, страдающих БА, колеблется в широких пределах - от 33 до 90%, при этом у 25-30% больных патологические рефлюксы оказались бессимптомными [11-13].
   Принято считать, что имеет место два основных патогенетических механизма развития приступов БА на фоне ГЭРБ: рефлекторный (вагусный) и аспирационный. Согласно так называемой рефлекторной теории раздражение рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы бронхоспазм (ваго-вагальное рефлекторное влияние на бронхи). В соответствии с аспирационной теорией заброс желудочного содержимого из проксимальных отделов пищевода в трахею и бронхи является мощным стимулом для бронхоконстрикции посредством активации рефлекторной дуги, состоящей из афферентных волокон, ядер блуждающего нерва и эфферентных волокон, что приводит к появлению хронического кашля и/или развитию бронхоспазма.
   В настоящее время накоплено достаточное количество фактического материала, свидетельствующего о том, что ГЭР может выступать не только в роли триггера в патогенезе определенного числа случаев БА, но также может отягощать течение БА, возникшей под действием других эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, последний вариант наблюдается значительно чаще. Так или иначе, но в медицинской литературе появился термин "рефлюксиндуцированная бронхиальная астма", которым обозначают БА, в этиопатогенезе которой ГЭРБ играет ведущую роль [14, 15].
   Для установления возможной патогенетической взаимосвязи, диагностики бронхолегочных заболеваний как возможного внепищеводного проявления ГЭРБ необходимо помимо стандартных методов диагностики последней (ЭГДС, суточная рН-метрия) также использовать и специальные методики. Последние включают: анкетирование (анкета для пациентов, дающая возможность выявить связь между ГЭР, ГЭРБ и ее внепищеводными проявлениями), рентгенографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (бодиплетизмография, пневмотахометрия, компьютерная спирометрия, пикфлоуметрия), а также сцинтиграфию легких, позволяющую зафиксировать рефлюксиндуцированную микроаспирацию с высокой степенью чувствительности и специфичности (табл. 2).
   Хронический кашель является еще одним значимым проявлением ГЭРБ со стороны органов дыхания. Данный симптом нередко служит причиной врачебных ошибок в виде гипердиагностики иных заболеваний. Поэтому все пациенты с хроническим кашлем, особенно не очевидной этиологии, должны быть тщательно обследованы для исключения таких его возможных причин, как хронический синусит с ретроназальным затеканием слизи на заднюю стенку глотки, бронхиальная астма, ГЭРБ, опухоли гортани, центральный или периферический рак легкого. По статистике на долю первых трех причин приходится до 90% случаев хронического кашля, а ГЭРБ сама по себе является причиной кашля в 10-70% случаев [16-18].
   В нашем собственном исследовании, охватившем 162 пациента, страдающих БА, в результате всестороннего изучения морфологии и функции ЖКТ, был установлен диагноз ГЭРБ в 53,1% случаев; также была отмечена положительная корреляция между тяжестью течения астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ. Кроме того, у больных БА в сочетании с ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются изменения, предрасполагающие к развитию последней. Так, у этих пациентов были обнаружены: ГПОД - в 43,5% случаев и сочетание ГПОД с недостаточностью кардии - у 22,1% лиц. Это больше, чем у пациентов с изолированно протекающей астмой, на 19,8 и 18,2% соответственно. Выявленные закономерности позволили заключить, что пациентам, страдающим БА, необходимо проводить тщательное обследование пищевода и желудка с целью выявления ГЭР, особенно у лиц с тяжелыми и резистентными к стандартным схемам лечения формами заболевания.
   Другим столь же важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюксиндуцированное поражение ЛОР-органов. При этом патологические изменения встречаются и в носовой полости, и гортани, и глотке, что клинически соответствует появлению ринитов, синуситов, ларингитов, может проявляться преходящей или постоянной хронической дисфонией, срывами голоса, болями в горле, избыточным слизеобразованием в гортани [19]. Характерной особенностью рефлюксиндуцированного ларингита является локализация воспалительного процесса преимущественно на задней стенке гортани и в области черпалонадгортанной складки. Одновременно могут обнаруживаться так называемые певческие узелки, отек Рейнке, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и пароксизмальный ларингоспазм. В патогенезе изменений респираторного тракта ведущую роль играют проксимальные рефлюксы, приводящие к постоянным забросам желудочного содержимого в верхние отделы пищевода, носовую полость, гортань, трахею и глотку с развитием хронических воспалительных изменений в последних. По данным ряда исследователей, частота выявления оториноларингологической патологии у больных ГЭРБ в среднем в 2 раза выше, чем в общей популяции, при этом ГЭРБ может являться причиной развития патологии ЛОР-органов в 4-10% всех ее случаев [8, 19, 20].
   При изучении оториноларингологического статуса 78 амбулаторных больных, страдавших ГЭРБ, нами было установлено, что лишь у 9 (11,5%) отсутствовала патология, а из диагностированных заболеваний у 55 (70,5%) преобладал хронический фарингит. Также были выявлены: хронический тонзиллит (у 11 больных), хронический ларингит (у 9), хронический ринит (у 11 человек), хронический гайморит (у 6), евстахиит (у 5) и хронический адгезивный отит (у 6 пациентов).
   При фарингоскопическом обследовании 262 больных, страдавших ГЭРБ (из которых у 191 имела место неэрозивная форма заболевания) и лечившихся стационарно, у 88 (33,6%) диагностирован хронический фарингит. Таким образом, было установлено, что сочетание ГЭРБ и оториноларингологических заболеваний наблюдается часто (до 88,5% случаев), что подтверждает возможное влияние патологии пищевода на развитие болезней ЛОР-органов.
   Патологические изменения полости рта при ГЭРБ также нельзя отнести к категории редких. Различают поражения как твердых тканей зубов, так и мягких тканей орофациальной области (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, пародонта). Наши исследования показали, что выраженность изменений в полости рта у больных ГЭРБ зависит от степени ацидификации слюнной жидкости. На фоне постоянных ГЭР происходит снижение рН слюны ниже 7,0. При этом слюна начинает оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку полости рта и приобретает выраженные деминерализирующие свойства в отношении твердых тканей зубов. Указанные изменения оказались тесно связаны с длительностью и тяжестью течения заболевания. Лечение ГЭРБ антисекреторными препаратами значительно уменьшает выраженность стоматологических нарушений [21].
   Таким образом, современные знания о механизмах развития и особенностях клинической картины внепищеводных проявлений ГЭРБ позволяют утверждать, что развитие рефлюксиндуцированных синуситов, фарингитов, ларингитов, равно как и стоматологических симптомов, чаще обусловлено прямым повреждающим химическим действием соляной кислоты на подвергающиеся ее воздействию ткани. В то же время для БА, хронического кашля более характерен рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями.
   Вместе с тем диагноз внепищеводных проявлений ГЭРБ часто вызывает затруднения. Даже если проводилось всестороннее инструментальное обследование, практически невозможно полностью исключить вероятность диагностических ошибок, поскольку чувствительность и специфичность большинства применяемых методов не слишком высоки. Именно поэтому для выявления внепищеводных проявлений ГЭРБ признана необходимость использования суточной рН-метрии с оценкой эффективности лечебного эффекта антисекреторных средств или проведения теста с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть последнего состоит в попытке купировать изжогу (кардинальный симптом ГЭРБ) путем назначения ИПП в виде диагностики ex juvantibus. Поскольку для данной группы препаратов характерен быстрый, выраженный, стабильный и продолжительный антисекреторный эффект, то в случае успешного проведения теста делается вывод, что купированные симптомы были индуцированы ГЭР (рис. 1). Таким образом, появляется возможность в дальнейшем подтвердить или опровергнуть диагноз ГЭРБ.
   При выборе ИПП для проведения теста следует отдавать предпочтение наиболее быстродействующим и эффективным средствам, поскольку это сократит время диагностического поиска и обеспечит более высокую чувствительность всего исследования [22, 23]. И здесь преимущество, несомненно, принадлежит рабепразолу. Чувствительность и специфичность рабепразолового теста составляют 78 и 86% соответственно [6]. Именно высокая скорость развития антисекреторного эффекта является главным преимуществом рабепразола в данном аспекте его применения. В отличие от прочих ИПП использование рабепразола позволяет сократить сроки теста до 1-2 дней, существенно ускоряя период диагностики.
   Эмпирическим путем было установлено, что при лечении бронхолегочных и оториноларингологических проявлений ГЭРБ для достижения стойкого эффекта требуется более мощная и более длительная антисекреторная терапия, чем при лечении пациентов с типичной клинической картиной заболевания. До сих пор нет научно доказанных объяснений этого факта. Существуют предположения, что это определяется самой природой развивающихся при ГЭРБ внепищеводных проявлений и устойчивостью сформировавшихся при этом ваго-вагальных рефлекторных взаимоотношений.
   В настоящее время ИПП занимают лидирующие позиции в терапии кислотозависимых заболеваний. Начало их широкого использования было положено после того, как были продемонстрированы клинические преимущества данной группы лекарственных средств над Н2-блокаторами. Так, по данным метаанализа 33 рандомизированных исследований, ИПП способствовали достижению клинической ремиссии и улучшению качества жизни у 83% больных ГЭРБ, тогда как Н2-блокаторы и плацебо у 60 и 27% соответственно [24, 25].
   Считается доказанным, что всем пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ следует назначать ИПП в высокой дозе, а продолжительность лечения должна составлять не менее 3 мес. Если такое лечение оказывается неэффективным, показано проведение ЭГДС и суточной рН-метрии с оценкой реакции на ИПП. Если при этом диагноз ГЭРБ подтверждается, то требуется продолжение или даже усиление медикаментозной терапии, а в случае ее неэффективности - хирургическое лечение заболевания [4, 26]. При отрицательных результатах обследования нужно вновь вернуться к вопросу дифференциальной диагностики, так как в этом случае весьма вероятна другая патология. При купировании симптомов переходят на режим поддерживающей терапии, которая проводится по тем же схемам, что и при классической ГЭРБ (см. рис. 1).

Таблица 1. Пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ

Пищеводные
Изжога
Регургитация
Одинофагия
Дисфагия
Боль в эпигастрии

Внепищеводные
1. Бронхопульмональный синдром
Неаллергическая астма (бронхоспазм)
Бронхит (хронический кашель)
Аспирационная пневмония
2. Кардиальный синдром
Некоронарогенные боли
Нарушения ритма сердца
3. Отоларингологический синдром
Хронический фарингит
Хронический ларингит (в том числе дисфония)
Ларингоспазм
Globus hystericus (ощущение инородного тела в глотке)
Полипы голосовых связок и другие новообразования гортани
Хронический средний отит
4. Стоматологический синдром
Эрозии эмали зубов
Кариес
Периодонтит
Стоматит (поражение слизистой оболочки)

Таблица 2. Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ

I этап Анкетирование        
II этап Обследование ЖКТ Обследование легких Обследование ССС Обследование ЛОР-органов Обследование полости рта
• рН-мониторинг
• ЭГДС
• рентген пищевода и желудка

• УЗИ органов брюшной полости
• рентген грудной
клетки
• исследование ФВД сцинтиграфия легких
• ЭКГ
• велоэргометрия
• коронарография
• сцинтиграфия миокарда
• консультация
отоларинголога
• ларингоскопия
• консультация стоматолога
III этап Тест с ингибитором протонной помпы        
Примечание. ССС - сердечно-сосудистая система; ФВД - функция внешнего дыхания.

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения внепищеводных проявлений ГЭРБ.

 

Таблица 3. Значение КИН-I в начале терапии

Группа До лечения После 1-х суток лечения Статистическая значимость (p)
Омепразол 9,3±0,4 9,2±0,1 >0,05
Эзомепразол 9,4±0,4 9,3±0,8 >0,05
Рабепразол 9,0±1,2 6,2±0,5 <0,05

Рис. 2. Динамика гастроэзофагеальных симптомов (КИН-I)  у больных с сочетанием ГЭРБ и БА на фоне лечения ИПП.

 

Рис. 3. Динамика легочных симптомов (КИН-II) у больных с сочетанием ГЭРБ и БА на фоне лечения ИПП.

Таблица 4. Количество рефлюксов в сутки (рН<4,0) после 8 нед терапии

Группа До лечения После лечения Статистическая значимость (p)
Омепразол 19,0±0,6 3,0±0,1 <0,05
Эзомепразол 19,2±0,6 1,8±0,2 <0,05
Рабепразол 19,1±2,7 1,4±0,5 <0,05

Таблица 5. Динамика показателей ФВД на фоне терапии

Препарат

Значения ОФВ1

Значения ПСВ

до лечения (% от должного) после лечения (% от должного) p прирост (% от исходного) p
Омепразол 62,4±3,6 71,4±2,4 <0,05 21,8 <0,05
Эзомепразол 62,3±2,6 72,2±2,6 <0,05 13,7 <0,05
Рабепразол 63,6±3,2 81,2±2,7 <0,05 32,4 <0,05

Рис. 4. Зависимость клинико-функциональных проявлений БА от особенностей изжоги у больных ГЭРБ с БА.


   В проведенном нами исследовании, посвященном сравнительной оценке эффективности рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных ГЭРБ, ассоциированной с БА, были обследованы 97 больных. Рандомизированные на три группы пациенты получали рабепразол по 10 мг, омепразол по 20 мг и эзомепразол по 20 мг 1 раз в сутки в течение 8 нед. Кроме того, у всех пациентов продолжалась базисная терапия БА, включавшая ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) и селективные b2-агонисты длительного действия, а при необходимости - системные ГКС, короткодействующие бронхолитики и препараты группы теофиллина.
   Для интегральной оценки выраженности клинических симптомов использовали 2 клинических индекса (КИН). КИН-I был введен для гастроэзофагеальных симптомов (изжога, отрыжка, боли в эпигастрии и за грудиной, дисфагия и др.). КИН-II отражал бронхолегочные симптомы (приступы удушья, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель, потребность в b2-агонистах короткого действия и т.д.).
   Снижение выраженности клинических признаков ГЭРБ на фоне проводимого лечения зарегистрировано во всех группах. В том числе достоверно уменьшилось количество патологических ночных ГЭР продолжительностью менее 5 мин, с которыми у многих пациентов были связаны эпизоды ночной изжоги. Однако только у пациентов, принимавших рабепразол, значимое улучшение показателя КИН-I и параметров 24-часовой рН-метрии наблюдали уже с первых суток лечения (табл. 3).
   Только при приеме рабепразола полное исчезновение изжоги уже на 1-е сутки лечения было выявлено более чем у 28% пациентов (а к концу 4-й и 8-й недель терапии изжога была купирована у 83,5 и 98,2% больных соответственно), тогда как ликвидация данного симптома на фоне приема омепразола и эзомепразола произошла лишь к 5-му дню (рис. 2).
   После 8 нед терапии общее количество рефлюксов в сутки (со снижением рН в пищеводе ниже 4,0) стало примерно одинаковым во всех группах. И хотя разница между этими показателями среди пациентов, принимавших омепразол и рабепразол, была более чем в 2 раза в пользу последнего, она оказалась статистически недостоверной (табл. 4).
   Анализ изменений показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1 (в % от должных значений, до и после лечения) и пиковой скорости выдоха - ПСВ (в % от исходных значений) выявил достоверное улучшение бронхиальной проходимости после 8 нед терапии у больных ГЭРБ с БА во всех группах больных (табл. 5).
   Следует отметить, что именно рабепразол с первого дня лечения по клинико-инструментальным показателям (КИН-II и параметры ФВД) активнее купировал сочетанные симптомы ГЭРБ и БА (рис. 3). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить статистически достоверную положительную связь (r = + 0,574, р<0,001) между "желудочно-пищеводным" и "бронхолегочным" клиническими индексами (КИН-I и КИН-II) на фоне 8-недельного курса лечения. Это является подтверждением взаимосвязи ГЭР и бронхообструктивного синдрома у наших пациентов. При анализе динамики показателей КИН-II, ОФВ1 и ПСВ в зависимости от особенностей изжоги установлено, что наиболее выраженная бронхиальная обструкция наблюдалась у пациентов с преобладанием ночной изжоги, которая к тому же в 32,4% случаев сочеталась с частыми эпизодами ночных апноэ (рис. 4). Данный феномен, на наш взгляд, указывает на необходимость более тщательного изучения роли так называемых ночных кислотных прорывов в патогенезе БА, ассоциированной с ГЭРБ.
   Таким образом, наши исследования показали, что у больных ГЭРБ при ее сочетании с БА ИПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол) приводят не только к выраженной продолжительной клинической ремиссии ГЭРБ, но и оказывают положительное влияние (в комбинации с традиционной противоастматической терапией) на клинико-функциональные показатели состояния респираторной системы. Анализ динамики изменений гастроэзофагеальных и легочных симптомов на фоне лечения ИПП доказал, что уже после 4-й недели лечения имеет место существенное уменьшение не только изжоги, отрыжки, эпигастральных и ретростернальных болей, но и кашля, одышки, свистящих хрипов и суточной потребности в бронходилататорах короткого действия. Применение современных ИПП способствует не только быстрому купированию клинических проявлений данной тяжелой сочетанной патологии, но и дает стойкий противорецидивный эффект. При этом необходимо отметить, что у больных, принимавших рабепразол, выявлена наиболее ранняя и выраженная положительная динамика симптомов ГЭР и признаков бронхообструктивного синдрома.
   Полученные результаты подтверждают вывод, что рабепразол уже с 1-го дня приема эффективно купирует изжогу и другие симптомы и в несколько большей степени, чем омепразол и эзомепразол, способствует снижению выраженности бронхиальной обструкции у рассматриваемой категории больных. Препарат особо эффективен у больных с выраженной изжогой и ночными кислотными рефлюксами, для которых характерны наиболее существенные нарушения проходимости бронхов.   

Литература
1. Heartborn across America: a Gallop Organization National Survey. Princeton, NY: Gallop Organyzation. 1998.
2. Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 5: 743-57.
3. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. Новосибирск, 2000.
4. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. М.: ГИУВ МО РФ, 2004.
5. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под ред. акад. РАМН В.Т.Ивашкина М., 2002.
6. Трухманов А.С., Маев И.В. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов. РМЖ 2004; 23: 1344-8.
7. Ruhl CE, Everhart JE. Respiratory complications of gastroesophageal reflux disease (GERD) in a prospective population-based study. Gastroenterology 1999; 115: A92.
8. El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology 1997; 113: 755-60.
9. Иванова О.В., Исаков В.А., Морозов С.В., Федулов Д.С., Цодикова О.М. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Бол. органов пищевар. 2004; 2: 15-21.
10. Harding SM, Schan CA, Guzzo MR et al. Gastroesophageal reflux-induced bronchconstriction. Is microaspiration a factor? Chest 1995; 108: 1220-7.
11. DeMeester TR, Bonavina L, Iascone C et al. Chronic respiratory symptoms and occult gastroesophageal reflux. Ann Surg 1990; 211: 337-45.
12. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevelance of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest 1996; 109: 316-22.
13. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of systematic managements protocol. Chest 1993; 103: 1662-9.
14. Bechard DE, Schubert ML. Gastroesophageal reflux-induced asthma: new insights Gastroenterology 1998; 114 (4): 849-50.
15. Палеев Н.Р., Исаков В.А., Черейская Н.К., Иванова О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и патология органов дыхания: доказательства взаимосвязи и нерешенные проблемы. 2005; 6: 3-7.
16. Ing AJ. Cough and gastroesophageal reflux. Am J Med 1997; 103: 91-6.
17. McGarvey LPA, Heaney LG, Lawson JT et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a diagnostic protocol. Thorax 1998; 53: 738-43.
18. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156: 997-1003.
19. Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders Am J Med 1997; 103: S100-6.
20. Hogan WJ. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease. Am J Med 1997; 103: 77-83.
21. Барер Г.М., Маев И.В., Бусарова Г.А. и др. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта. Cathedra 2004; 9: 58-61.
22. Fock KM, Teo EK, Ang TL et al. Rabeprazole vs esomeprazole in non-erosive gastro-esophageal reflux disease: a randomized, double-blind study in urban Asia. World J Gastroenterol 2005; 11: 3091-8.
23. Pantoflickova D, Dorta G, Ravic M et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1507-14.
24. Barry O'Connor J, Provenzale D, Brazer S et al. Economic Consideration in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3356-64.
25. Stanghellini V, Cogliandro R, Cogliandro L et al. Unsolved problems in the management of patients with gastro-oesophageal reflux disease. Digest Liver Dis 2002; 34: 843-8.
26. Маев И.В., Трухманов А.С. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой. РЖГГК. 2004; 5: 22-30.



В начало
/media/gastro/06_02/22.shtml :: Sunday, 20-May-2007 17:29:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster