Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Диагностика и результаты лечения внепеченочных билиарных дисфункции при желчно-каменной болезни


В.С.Савельев, М.С.Магомедов, В.И.Ревякин, А.В.Каралкин, В.А.Петухов

Кафедра факультетской хирургии (зав. - акад. РАН и РАМН, проф. В.С.Савельев) РГМУ и Первая градская больница им. Н.И.Пирогова (главный врач - проф. О.В.Рутковский), Москва

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена во всех цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35-40 лет и старше [14]. В настоящее время ЖКБ рассматривают с позиций липидного дистресс-синдрома (ЛДС) в виде калькулезного холестероза желчного пузыря (ЖП), а термины "калькулезный холестероз ЖП" и "ЖКБ" считают синонимами одного и того же заболевания [1, 4, 11]. Любая морфологическая форма холестероза, включая и не рассматриваемые в данном сообщении бескаменную и полипозную, сопровождается нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖП и (или) несвоевременным (замедленным) поступлением желчи в кишечник [8-10]. Эти изменения согласно Римским критериям II (1999 г.) являются ведущими признаками внепеченочных билиарных дисфункций (ВБД), включающих все заболевания, связанные с нарушениями моторики билиарного тракта независимо от их этиологии (Е1 - дисфункции ЖП и Е2 - дисфункции сфинктера Одди) [16, 20]. Это достаточно частые заболевания, ими страдают около 7,6% мужчин и 21% женщин развитых стран мира.
   Различают первичные и вторичные ВБД. Первичные встречаются редко (10-15%) и связаны со снижением чувствительности рецепторного аппарата ЖП и сфинктеров желчных путей к нейрогуморальной стимуляции. Ограниченное количество рецепторов может быть генетически детерминированным и приобретенным вследствие различных воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств [15, 18].
   Вторичные ВБД наблюдаются при психоэмоциональных перегрузках, стрессовых ситуациях, общих неврозах, гормональных расстройствах, беременности, системных заболеваниях, диабете, гепатите, циррозе печени, ЛДС, а также при воспалении и конкрементах в ЖП [24]. Другая наиболее частая группа причин ВБД связана с различными хирургическими вмешательствами на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): резекция желудка и ваготомия, приводящие к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии ЖП, еюностомия, холецистэктомия (ХЭ) и пр. [3].
   Причины возникновения ВБД после операции ХЭ достаточно разноречивы: одни авторы считают, что ХЭ (особенно в первые несколько месяцев после операции) сопровождается временным усилением тонуса сфинктера Одди [13], другие, напротив, подчеркивают развивающуюся после операции длительную недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки [3].
   Известно, что удаление ЖП по поводу ЖКБ не избавляет больных от метаболических нарушений, в том числе от гепатоцитарной дисхолии, сохраняющейся и после операции [13]. Выпадение физиологической роли ЖП, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения [5].
   Изменение химического состава и объема желчи, хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению и нарушению моторики двенадцатиперстной кишки, развитию синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике (особенно в подвздошной кишке), расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению синтеза желчных кислот в печени [5]. Как следствие - синдром нарушенного пищеварения, симптомы которого часто трактуются как постхолецистэктомический синдром (ПХС), ассоциирующийся хирургами в первую очередь с не распознанными до операции или не устраненными во время ХЭ механическими препятствиями желчеоттоку (оставленными или возникшими вновь камнями в холедохе, стенозами фатерова сосочка и т.д.) [5, 7].
   В настоящее время термином "ПХС" принято обозначать только вторичную дисфункцию сфинктера Одди (Е2 по Римским критериям), обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [20]. У 25-65% больных, перенесших ХЭ, сохраняются или через некоторое время возобновляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие коррекции. У большинства из них (58%) причиной жалоб служат функциональные, а у 42% - органические нарушения работы сфинктера Одди. Следует подчеркнуть, что только в 1,5% случаев органические нарушения являются прямым следствием оперативного вмешательства, из них лишь 0,5% больных с ПХС нуждаются в проведении повторного хирургического лечения.
   К основным причинам патологических состояний у больных, перенесших ХЭ, относят функциональные расстройства сфинктера Одди (ВБД Е2) в результате потери функционирующего ЖП, реже - органические причины: стриктуры желчных протоков (6,5-20%), стенозы в области дуоденального сосочка (11-14%), нераспознанные или рецидивирующие камни общего желчного протока (5-20%), длинный пузырный проток, невринома в области рубца (0,1-1,9%); заболевания органов желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) [13, 15, 26].
   Исходя из этого, диагноз ПХС в современной хирургической гастроэнтерологии не соответствует современным представлениям о данной патологии. Термином "ПХС" нужно называть только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушениями его сократительной функции, препятствующими нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, при отсутствии органических препятствий и считать их внепеченочными билиарными дисфункциями. ПХС как нозология должен быть исключен из хирургической практики.
   Диагностике механических препятствий желчеоттоку в двенадцатиперстную кишку при подготовке к операции ХЭ всегда уделяется большое внимание. Иное дело обстоит с дооперационной верификацией ВБД. Отсутствие косвенных признаков функциональных нарушений сфинктера Одди в виде расширения холедоха при ультразвуковом исследовании (УЗИ), повышения печеночных ферментов, болевых приступов и т.д. совсем не исключает ВБД Е2, формирующихся задолго до поступления пациента.
   Цель исследования: диагностика и оценка результатов лечения внепеченочных билиарных дисфункций при ЖКБ.   

Материал и методы
   
Обследованы 102 пациента с калькулезным холестерозом ЖП (ЖКБ). Из них 68 (66%) пациентов были оперированы: у 36 (35%) выполнена лапароскопическая ХЭ (ЛХЭ); у 32 (31%) - традиционная открытая ХЭ (ТХЭ); 34 (34%) пациента отказались от хирургического лечения. В качестве контрольной группы обследованы 29 пациентов с бескаменным холестерозом ЖП. У всех обследованных пациентов не было в анамнезе эпизодов острого холецистита.
   Функциональное состояние гепатобилиарной системы было изучено с помощью стандартной гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) у оперированных пациентов до и через 12 мес после хирургического вмешательства, у неоперированных - до и после лечения.
   ГБСГ позволяет объективно оценивать наиболее важные с позиций желчекамнеобразования процессы: желчесинтетическую и желчеэкскреторную функции печени. Она основана на регистрации пассажа короткоживущих радионуклидов по билиарному тракту, проводилась на гамма-камере "Diakam" фирмы "Simens" (Германия) с обработкой данных на компьютере "Icon". Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении пациента после введения 3 мКм 99мТс+бромезида внутривенно. Длительность исследования составляет 60 мин. В качестве желчегонного завтрака пациенты принимали желтки куриных яиц через 30 мин от начала процедуры.
   Нормальными показателями ГБСГ считалось время полувыведения (Т1/2) радиофармпрепарата (РФП) из печени менее 35 мин, Т1/2 из холедоха менее 50 мин, время поступления РФП в двенадцатиперстную кишку менее 40 мин. Признаком адекватного поступления РФП в кишечник считалось преобладание активности РФП в двенадцатиперстной кишке по сравнению с таковой в холедохе к концу исследования.
   По результатам стандартной ГБСГ больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 59 пациентов со своевременным (ненарушенным) пассажем РФП по холедоху (время полувыведения РФП из общего желчного протока не превышало 50 мин), из них 41 представляли больных с ЖКБ, а 18 - с бескаменным холестерозом ЖП. Группа 2 была составлена из 72 пациентов с выявленными нарушениями пассажа РФП по холедоху, обусловленными нарушениями желчеоттока (время полувыведения РФП из общего желчного протока превышало 50 мин). Их них 61 пациент с ЖКБ, 11 больных с бескаменным холестерозом ЖП. Пациентам группы 2 для уточнения характера нарушений желчеоттока по холедоху была выполнена ГБСГ с аминокислотным холекинетическим тестом (ГБСГ-АХТ, патент РФ №2166333) по следующим причинам.
   Общепринятая методика радиоизотопного исследования с желчегонным завтраком не всегда позволяет конкретизировать характер функциональных изменений желчеоттока. Это объясняется тем, что пищевая нагрузка оказывает свое действие как посредством активации поступления в кровоток холецистокинина (ХК) при раздражении клеток двенадцатиперстной кишки и интрамурального нервного сплетения [19, 21]. Активность пищеварительных ферментов и чувствительность сфинктерного аппарата желчевыводящих путей к интестинальным гормонам вариабельна и на практике трудноопределима [2]. Тонус интрамуральных нервных волокон зависит от физиологической активности органов верхних отделов пищеварительного тракта [28].
   При радионуклидной диагностике ВБД достаточно часто применяется внутривенное введение гормона холецистокинина, но релаксирующий эффект этого препарата зависит от состояния центральной нервной системы, гормонального фона пациента и нарушается при холестерозе ЖП, поскольку локализация рецепторов к ХК совпадает с местами отложений эфиров холестерина в стенке пузыря и желчных протоках, что затрудняет точное определение дозы вводимого гормона [3, 29].
   В связи с тем что ГБСГ-АХТ является новой и малоизвестной большинству врачей методикой, остановимся подробнее на технических особенностях ее проведения.
   Исследование проводят натощак. Через 30 мин после введения РФП и начала исследования в периферическую вену вводят раствор аминокислот "Вамин-14" или "Фреамин", не содержащих глюкозы и электролитов. Последнее условие мы считаем весьма важным, так как возникающая при инфузии глюкозы гипергликемия полностью или частично ингибирует секрецию ХК [17]. Дозу препарата выбирают из расчета 1,5-2 мл на 1 кг массы тела (80-130 мл). Продолжительность инфузии составляла 5-7 мин, поскольку введение раствора аминокислот более 10 мин (независимо от дозы) не приводило к увеличению выброса эндогенного холецистокинина, а наоборот, снижало инкрецию гормона [22]. ВБД и причина замедленной экскреции РФП гепатоцитами оценивались на основании различий показателей стандартной ГБСГ и ГБСГ-АХТ (рис. 1).
   Лечение ВБД проводили комплексно. Базовым методом была консервативная блокада кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот энтеросорбентом ФИШант-С, представляющим композицию биологически инертных компонентов (белое масло) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в виде сложной капсулированной микроэмульсии. ФИШант-С после приема смешивается с химусом и "смазывает" тонкую кишку, пленка энтеросорбента временно (на 24-26 ч) препятствует всасыванию желчных кислот в стенке тонкой кишки. ФИШант-С хорошо поглощает желчные кислоты, они легко переносятся через пектино-агаровую полисахаридную мембрану, растворяются в белом масле и внутри микрокапсулы транспортируются в толстую кишку, где микроорганизмы используют пектин и агар-агар в качестве пищевого (метаболического) субстрата. Там микроэмульсия частично разрушается и часть растворенных в масле желчных кислот поступает в просвет толстой кишки. Удаление эндотоксинов из химуса (энтеросорбент ФИШант-С обладает наибольшей сорбционной способностью по отношению к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры по сравнению со многими рыночными энтеросорбентами) оказывает положительное влияние на течение многих метаболических процессов [6, 10, 16].
   Параллельно назначали растительный гепатопротекторный препарат "Гепабене" ("Ратиофарм", Германия), обладающий комбинированным действием: холеретический эффект обусловлен наличием в его составе экстракта плодов расторопши пятнистой, содержащего группу флавоноидных соединений - силимарина и силибинина. Холекинетический эффект связан с уникальными свойствами экстракта дымянки аптечной, содержащего алкалоид фумарин. Кроме того, препарат стимулирует синтез эндогенного холецистокинина, нормализуя работу сфинктеров желчных путей.
   Для нормализации микробиоценоза кишечника дополнительно к приему ФИШант-С и гепабене использовали хилак форте - стерильный концентрат продуктов жизнедеятельности микроорганизмов - симбионтов тонкой и толстой кишки, образующих молочную кислоту, аминокислоты, лактозу, короткоцепочечные жирные кислоты.
   Исследования выполнены до операции ХЭ, через 12 мес после ХЭ и через 6 мес непрерывной комплексной терапии.
   Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере по стандартному пакету программ.

Результаты и обсуждение
   
Всем пациентам была выполнена стандартная ГБСГ, которая явилась скрининговым исследованием для определения ВБД. Результаты приведены в табл. 1 и на рис. 2. У 60% пациентов с ЖКБ и у 38% пациентов с бескаменным холестерозом ЖП время полувыведения РФП из холедоха достоверно превышало нормальные значения (45,7±6,1 мин), у этих больных были заподозрены ВБД (Е2), для исключения органического характера нарушений транспорта РФП из общего желчного протока всем им была произведена ГБСГ-АХТ. По ее результатам (см. табл. 1) лишь у 2 (3,3%) пациентов с ЖКБ в дальнейшем потребовалась эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, подтвердившая механический характер ВБД (стеноз фатерова сосочка). У 59 пациентов с ЖКБ при ГБСГ с АХТ были диагностированы функциональные нарушения сфинктера Одди, 47 из них были оперированы по поводу ЖКБ (26 произведена лапароскопическая холецистэктомия, 21 - традиционная), а 12 пациентов отказались от хирургического лечения.

Таблица 1. Результаты стандартной ГБСГ и ГБСГ с аминокислотной стимуляцией холецистокининокинеза

Вид и показатель ГБСГ

Калькулезный холестероз ЖП (n=102)

Бескаменный холестероз ЖП (n=29)

абс. % абс. %
Стандартная ГБСГ        
Т1/2 холедоха >50 мин 61 60 11 38
Т1/2 холедоха <50 мин 41 40 18 62
ГБСГ+АХТ

Калькулезный холестероз ЖП (n=61)

Бескаменный холестероз ЖП (n=11)

Т1/2 холедоха >50 мин 2 3,3 - -
Т1/2 холедоха <50 мин 59 96,7 11 100
Примечание. АХТ - аминокислотная стимуляция синтеза эндогенного холецистокинина.

Рис. 1. ГБСГ стандартная (а) и с холекинетической нагрузкой (б): а - задержка РФП в печени и внепеченочных желчных протоках, замедленное поступление в двенадцатиперстную кишку; б - нормализация транспорта РФП из печени, ускорение транспорта РФП по желчным протокам и достаточное поступление в двенадцатиперстную кишку.

Рис. 2. Желчеcекреторная функция гепатоцитов при холестерозе ЖП.

Таблица 2. Результаты ГБСГ стандартной и с аминокислотным холекинетическим тестом при холестерозе ЖП (M±m)

Показатель ГБСГ Группа 1 (n=59)

Группа 2 (n=61)

Группа 3 (n=29)

стандартная ГБСГ стандартная ГБСГ ГБСГ с АХТ(n=61) стандартная ГБСГ ГБСГ с АХТ (n=11)
Время максимального накопления (Тмах) РФП, мин
в печени 10,4±3,5 15,7±5,4 14,6±3,5 14,9±6,1 15,1±3,8
в холедохе 18,4±4,7 33,7±15,9 20,6±4,4 31,9±4,2 21,1±3,9*
Время полувыведения (Т1/2) РФП, мин
из печени 28,8±6,2 60,1±7,9 31,7±3,3* 57,3±9,7 30,1±4,2*
из холедоха 45,7±6,1 112,3±4,9 47,5±5,8* 116,3±7,1 48,9±6,4*
Время начала контрастирования холедоха, мин 10,8±4,2 13,7±6,6 11,3±3,2 13,1±6,6 10,3±2,9
Накопительная функция желчного пузыря сохранена, % наблюдений 76 26 52 23 38
Сократимость желчного пузыря,% 14,4±4,4 8,3±3,7 12,6±5,6 9,3±4,1 14,9±6,1
Примечание. Группа 1 - пациенты с ЖКБ без нарушения транспорта РФП по холедоху; группа 2 - пациенты с ЖКБ и нарушениями транспорта РФП по холедоху; группа 3 - пациенты с бескаменным холестерозом ЖП и нарушениями транспорта РФП по холедоху; *p<0,05 по отношению к показателям стандартной ГБСГ.

Таблица 3. Показатели ГБСГ при лечении ВБД при ЖКБ (M±m)

Группа, этап Тmax печени, мин Т1/2 печени, мин Т1/2 холедоха, мин Сократимость желчного пузыря, %
Норма 12,40±1,80 35,00±2,10 45,70±6,1 50,00±5,00
Группа 1
До ЛХЭ (n=32) 16,10±2,30* 42,50±5,30* 92,3±3,89* 12,9±6,00*
Через 12 мес после ЛХЭ (n=32) 17,91±2,30* 44,57±4,33 87,14±6,59* -
Через 6 мес лечения (n=26) 13,61±2,12* 37,14±3,38** 47,91±5,30** -
Группа 2
До ТХЭ (n=29) 17,77±1,93* 46,87±2,91 79,45±7,56* 14,54±4,96*
Через 12 мес после ТХЭ (n=29) 18,49±1,79* 49,09±2,65* 84,11±6,23* -
Через 6 мес лечения (n=21) 14,01±2,71** 38,61±3,19** 49,61±7,03** -
Группа 3 (n=11) до лечения 18,55±1,33* 44,14±3,17* 84,60±8,29* 19,81±6,11*
Через 6 мес лечения (n=9) 14,21±2,17** 39,16±7,32** 50,01±6,69** 38,65±6,12**
Примечание. *p<0,05 по отношению к норме. **p<0,05 по отношению к исходному до лечения значению.

Рис. 3. Желчеэксреторная функция гепатоцитов при холестерозе ЖП.

Рис. 4. Длительность заболевания и нарушение метаболических функций печени при холестерозе ЖП.

Рис 5. ГБСГ стандартная (а) и с холекинетической нагрузкой (б) при парадоксальной дискинезии сфинктеров Одди и Мирризи: повторный подъем кривой, указанный стрелкой, свидетельствует о спазме сфинктеров.

Рис. 6. Типы функциональных нарушений сфинктера Одди при холестерозе ЖП.

 

Рис. 7. Частота нарушений накопительной функции ЖП при холестерозе.

Рис. 8. Частота нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖП при холестерозе.


   Практический интерес представляла сравнительная оценка результатов радионуклидной ГБСГ в традиционном и модифицированном вариантах у пациентов с ВБД и ЖКБ (n=59) и ВБД и бескаменным холестерозом ЖП (n=11). Она позволила решить важные задачи: определить различие билидинамики при различных формах холестероза, оценить влияние внепеченочных билиарных расстройств типа Е2 на метаболические функции печени, определить влияние длительности желчекамненосительства на процессы формирования функциональных нарушений сфинктера Одди.
   Известно, что ведущими факторами нарушения желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов являются колебания гидростатического давления в желчных путях [12]. Оценка этих функций при ЖКБ было проведена раздельно у больных со своевременным (группа 1) и нарушенным (группа 2) пассажем РФП по холедоху в сравнении с данными пациентов группы 3 (бескаменный холестероз ЖП с нарушением транспорта РФП по холедоху), данные приведены в табл. 2.
   Желчесекреторная функция гепатоцитов анализирована по трем категориям: нормальная секреция желчи (Тmax печени <10 мин), снижение до 50% от нормы (Тmax печени 10-15 мин), выраженные нарушения (Тmax печени >15 мин). У пациентов с ЖКБ с нормальным транспортом РФП по холедоху синтез желчи не был изменен в 58% случаев, умеренно снижен у 25% обследованных. Выраженное снижение установлено у 17% пациентов (см. рис. 2).
   Нарушения транспорта желчи во холедоху в одинаковой степени влияют на метаболические функции гепатоцитов. Так, лишь у 26 и 28% пациентов 2 и 3-й групп соответственно было установлено нормальное время накопления РФП в печени, умеренные нарушения выявлены у 39 и 40%, а тяжелые - у 35 и 32% соответственно группам.
   Аналогичные результаты были получены при изучении желчеэкскреторной функции гепатоцитов (рис. 3).
   Полученные данные позволяют заключить, что конкременты в ЖП не влияют на снижение синтеза желчи гепатоцитами. Эти нарушения формируются на более ранних стадиях желчекамнеобразования - при бескаменном холестерозе ЖП, который справедливо считается "предстадией" ЖКБ [7].
   У половины пациентов с нормальным пассажем желчи по холедоху экскреция РФП гепатоцитами была своевременной. Напротив, у 75% больных с дисфункцией сфинктера Одди (группы 2 и 3) отмечено нарушение выделительной функции печени.
   При изучении связи длительности заболевания с выявленными нарушениями функции печени было установлено следующее. У пациентов с нормальным пассажем желчи по холедоху снижение желчесекреторной функции гепатоцитов было одинаковым (32-34%) при любой длительности заболевания, напротив, у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди (группы 2 и 3) нарушение функций гепатоцитов наиболее часто (более 50%) наблюдалось при длительности заболевания свыше 5 лет, реже - у пациентов с длительностью до 5 лет, 27-31% (рис. 4).
   При исследовании желчеоттока по долевым и внепеченочным протокам были выявлены два вида нарушения. На основании анализа сцинтиграфических кривых и визуализации протоков в виде широкой полосы сцинтилляций задержка РФП во внутрипеченочных желчных протоках была установлена у 26 пациентов только с замедленным пассажем РФП по холедоху в равных пропорциях при калькулезном и бескаменном холестерозе ЖП.
   Замедленное опорожнение долевых желчных протоков можно объяснить дискоординацией сфинктера Мирризи, с одной стороны, с другой - нарушением экскреторной функции гепатоцитов. Детальный анализ результатов ГБСГ показал, что при задержке РФП во внутрипеченочных желчных протоках снижение секреторной активности гепатоцитов отмечается значительно чаще. Это позволяет подтвердить дискинезию сфинктера Мирризи в формировании нарушений метаболических функций печени при холестерозе ЖП. В связи с тем что эти изменения установлены лишь при нарушении транспорта РФП по холедоху (т.е. при дискинезии сфинктера Одди), можно вполне обоснованно утверждать о сочетанном нарушении функций различных сфинктеров внепеченочных желчных протоков при холестерозе ЖП.
   Как было отмечено, у 72 пациентов с калькулезным холестерозом ЖП при стандартной ГБСГ было выявлено замедление пассажа РФП по холедоху, что явилось поводом для проведения повторной ГБСГ с АХТ. Результаты приведены в табл. 2.
   Уменьшение времени полувыведения РФП из холедоха при ГБСГ с АХТ до нормальных значений необходимо расценивать как результат ликвидации нейрогенного спазма сфинктерного аппарата под действием стимулированного эндогенного холецистокинина вследствие устранения влияния интестинального пейсмекера на сфинктер Одди. Это сопровождалось ускоренным выведением РФП из печени, что может быть связано с нормализацией давления желчи во внутрипеченочных желчных протоках на фоне восстановления функции сфинктера Мирризи, при этом время максимального накопления РФП в печени не изменилось, т.е. желчесинтетическая функция гепатоцитов осталась прежней. Это свидетельствует о том, что аминокислотный холекинетический тест не обладает холеретическим эффектом, что подчеркивает его физиологичность, важную для оценки характера нарушений желчеоттока при гепатобилиарной патологии.
   Детальный анализ кривых выведения РФП из холедоха у пациентов с нарушенным транспортом РФП по холедоху позволил установить, что период быстрого выведения РФП во время введения "Вамина-14" у части больных сменялся прекращением снижения (26% случаев) или повышением "активности" в проекции холедоха (17%).
   Это было расценено в виде парадоксальной реакции папиллярных мышц сфинктера Одди в ответ на холецистокининовую стимуляцию: развитие спазма вместо периода релаксации (рис. 5). Такая реакция может быть обусловлена инактивацией "релаксирующих" рецепторов к холецистокинину, расположенных в подслизистом слое фатерова соска, где преимущественно скапливаются эфиры холестерина в виде пенистых клеток при холестерозе внепеченочных желчных путей, и активацией "сокращающих" рецепторов, локализованных непосредственно в папиллярных мышцах [23, 27].
   Для изучения взаимосвязи вида дисфункции сфинктера Одди (нейрогенный гипертонус или парадоксальный спазм) с морфологической формой холестероза были анализированы результаты ГБСГ с АХТ у больных калькулезным (группа 2) и бескаменным (группа 3) холестерозом ЖП (рис. 6).
   Частота регистрации указанных видов дисфункции сфинктера Одди при калькулезном и бескаменном холестерозе достоверно не различалась.
   Отложения эфиров холестерина, по имеющимся данным, локализуются преимущественно в подслизистом слое билиарного тракта, там же расположены релаксирующие рецепторы к холецистокинину [2, 27]. В этой связи парадоксальный спазм можно вполне обоснованно считать подтверждением липидной инфильтрации фатерова соска, т.е. его холестероза.
   У 45 (76%) пациентов группы 1, у 16 (26%) пациентов группы 2 и у 6 (58%) пациентов группы 3 при стандартной ГБСГ выявлена нормальная накопительная функция ЖП (рис. 7). При ГБСГ с АХТ частота "визуализации" желчного пузыря увеличивалась в 2 раза по сравнению с традиционной методикой (52 и 38% соответственно группам), кроме того, обнаружено увеличение сократимости желчного пузыря на 51-60% от исходных значений.
   Основной причиной нарушенного накопления РФП в ЖП при проходимости пузырного протока считается гипертонус сфинктера Люткенса [15]. Для изучения взаимосвязи дисфункции сфинктеров Одди и Люткенса проведен анализ зависимости накопительной и сократительной функции желчного пузыря от состояния транспорта желчи по холедоху. У пациентов с функциональными нарушениями оттока желчи по холедоху (2 и 3-я группы) чаще определялись нарушения сократительной функции ЖП по сравнению с пациентами с нормальным желчеоттоком (см. табл. 2; рис. 8). Их средние значения достоверно не различались между собой. Это свидетельствует о том, что основной причиной нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖП являются не конкременты, а липидная инфильтрация пузырной стенки.
   Установленное в результате исследования сочетанное изменение функций сфинктеров Одди, Мирризи и Люткенса свидетельствует об общем происхождении этих нарушений. Для холестероза ЖП характерно значительное преобладание парадоксального спазма сфинктера Одди, это позволяет вполне обоснованно считать, что функциональные нарушения желчеоттока при холестерозе ЖП, в том числе и ЖКБ, обусловлены холестерозом желчевыводящих путей, в частности сфинктера Одди. Одинаковая частота дисфункции сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей при калькулезном и бескаменном холестерозе ЖП значительно уменьшает роль механического фактора (травму сфинктеров мигрирующими конкрементами) в генезе функциональных нарушений желчеоттока.
   Как было сказано, 68 пациентов с ЖКБ были оперированы, 36 из них произведена лапароскопическая ХЭ, 32 - традиционная "открытая" ХЭ. Через 12 мес после операции части больных (выборка обусловлена верифицированными до хирургического вмешательства ВБД) повторно произведена стандартная ГБСГ (табл. 3). Все параметры, характеризующие синтез желчи и ее транспорт по холедоху, практически не изменились и достоверно превышали значения нормы (p<0,05).
   Это позволило сделать вывод о том, что удаление ЖП в любом варианте не устраняет нарушения метаболических функций печени и транспорт желчи по внепеченочным желчным путям.
   Для устранения этих изменений этим, а также 11 пациентам с ЖКБ, отказавшимся от хирургического лечения (группа контроля) проведена консервативная терапия по разработанному в клинике факультетской хирургии методу в рамках стратегии лечения ЛДС [6,7].
   При контрольных исследованиях, сделанных через 6 мес непрерывного лечения (см. табл. 3), установлено достоверное улучшение функций печени, нормализовался транспорт желчи по холедоху. Исключение составили 16 пациентов - 14 (22%) из группы оперированных больных и 2 (18%) из числа отказавшихся от операции, у которых 6-месячная терапия не улучшила исследованные показатели. Для достижения эффекта этим пациентам потребовалось продолжение терапии до 12 мес.
   Таким образом, для дехолестеринизации сфинктеров внепеченочных желчных путей и нормального поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку 22% пациентов после операции холецистэктомии необходима длительная (более 1 года) непрерывная этиопатогенетическая терапия.   

Выводы
   
1. ВБД при желчно-каменной болезни обусловлены поражением всех сфинктеров внепеченочных желчных путей. Нарушения транспорта желчи в двенадцатиперстную кишку, связанные с парадоксальным спазмом сфинктера Одди, существенно ухудшают метаболические функции гепатоцитов и пищеварение.
   2. Операция холецистэктомии не восстанавливает нарушения функций печени и не устраняет внепеченочные билиарные дисфункции, способствует прогрессированию синдрома нарушенного пищеварения.
   3. Длительная консервативная терапия внепеченочных билиарных дисфункций комплексом, включающим энтеросорбент ФИШант-С, растительный гепатопротектор гепабене и метаболический пребиотик хилак форте, устраняет нарушение синтеза и транспорта желчи при желчно-каменной болезни, восстанавливает деятельность пищеварительно-транспортного конвейера.   

Литература
1. Беглярова С.В. Нарушения функции печени при липидном дистресс-синдроме . Дис.... канд. мед. наук. М., 2000.
2. Высоцкая Р.А. Простагландины и гастроинтестинальные гормоны при хронических заболеваниях печени. Дис. ... д-ра биол. наук. М., 1992.
3. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988.
4. Думпе Л.Э. Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
5. Каретерс Д.М. Мальабсорбция: В кн. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. М., 1997.
6. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром. Под ред. В.С.Савельева. М.: МАКС ПРЕСС.
7. Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002.
8. Савельев В.С. Липидный дистресс-синдром в хирургии. Материалы 8-й открытой сессии РАМН. М., с. 56-7.
9. Савельев В.С. Липидный дистресс-синдром в хирургии. Материалы научн.-практ. конф., посвященной 200-летию ВМА. СПб., 1998.
10. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром в хирургии. БЭБИМ. 1999; 127 96): 604-11.
11. Тугдумов Б.В. Результаты хирургической коррекции дислипопротеидемии при липидном дистресс-синдроме. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
12. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. М., 1997.
13. Bar-Meir S, Halpern Z, Barden E et al. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients. Hepatology 1984; 4: 328-30.
14. Basso L, McCollum PT, Darling MR et al. A descriptive study of pregnant women with gallstones. Relation to dietary and social habits, education, physical activity, height and weight. Eur J Epidemiol 1992; 8: 629-33.
15. Bechar J, Biancani P. Effect of cholecystokinin and the octapeptid of cholecystokinin on the feline sphincter of Оddi and gallbladder. J Clin Invest 1980; 66: 1231-9.
16. Corazziarei E, Shaffer E, Hogan W et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999; 45 (Suppl. 2): 1148-54.
17. De Boer SY, Masclee AA, Lam WF et al. Effect of intravenous glucose on intravenous amino acid-induced gallbladder contraction and CCK secretion, Masclee AA, Lam WF et al. Effect of intravenous glucose on intravenous amino acid-induced gallbladder contraction and CCK secretion. Dig Dis Sci 1994; 39 (2): 268-74.
18. Den Hertig A, Van den Akker J. Modification of a1-receptor-operated channels in smooth muscle cells of guinea-pig taenia caeci. Eur J Pharmacol 1987; 138: 367-74.
19. Grasing K, Freedholm D, Murphy-MG et al. Selective blockade of cholecystokinin type B receptors with L-365,260 does not impair gallbladder contraction in normal humans. Am J Gastroenterol 1996; 91 (3): 569-73.
20. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45 (suppl. II): 1-5.
21. Houda R, Tooli J, Dodds WJ. Effect of enteric hormons on sphincter of Oddi and gastrointestinal myoelectric activity in fasted conscious opossums. Gastroenterol 1983; 84: 1-9.
22. Kalfarentzos F, Vagenas C, Michail A et al. Gallbladder contraction after administration of intravenous amino acids and long-chain triacylglycerols in humans. Nutrition 1991; 7 (5): 347-9.
23. Krishnamurthy S, Krishnamurthy GT. Cholecystokinin and morphine pharmacological intervention during 99mTc-HIDA cholescintigraphy: a rational approach. Semin Nucl Med 1996; 26 (1): 16-24.
24. Naruse S, Kitagava M, Ishiguro H et al. Chronic pancreatitis: Overview of medical aspects. Pancreas 1998; 16: 323-8.
25. Sherman S, Troiano FP, Hawes RH et al. Frequency of abnormal of sphincter Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1991; 86: 586-90.
26. Sostre S, Kalloo AN, Spiegler EJ et al. A noninvasive test of sphincter of Oddi dysfunction in postcholecystectomy patients: the scintigraphic score. J Nucl Med 1992; 33 (6): 1216-22.
27. Toouli J. Sphincter of Oddi motility. Br J Surg 1984; 71: 251-6.
28. Weechsler JG. Bedeutung der Gallenblase in der Regulation des duodenogastralen Refluxes. Gastroenterol 1987; 25 (Suppl. 3): 15-21.
29. Wood JD, Alpers DH, Andrews PLR. Fundamentals of neurogastroenterology. Gut 1999; 45 (suppl. II): 6-16.



В начало
/media/gastro/06_02/43.shtml :: Sunday, 20-May-2007 17:29:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster