Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ферментные препараты в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы


О.С.Шифрин

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.Т.Ивашкин) ММА им. И.М.Сеченова

Экзокринная функция поджелудочной железы заключается в продуцировании и выделении пищеварительных ферментов и насыщенной электролитами жидкости. Пищеварительные ферменты выделяются ацинарными клетками, а растворенные в воде электролиты – эпителиальными клетками протоков и центроацинарными клетками, выстилающими секреторные канальцы в пределах ацинуса (табл. 1). Секреторные возможности здоровой поджелудочной железы очень высоки и превосходят аналогичные возможности других тканей и органов. Так, ежедневно поджелудочная железа продуцирует с последующим выведением в двенадцатиперстную кишку 6–20 г ферментных соединений и до 2,5 л раствора бикарбонатов. Экзокринная функция поджелудочной железы обладает большими резервными возможностями: внешнесекреторная недостаточность органа возникает при хроническом алкогольном панкреатите в случае потери более 90% его секреторных возможностей. Клинические проявления липазной недостаточности развиваются раньше снижения амилазной и протеазной активности. Это связано с более ранним, по сравнению с другими ферментами, развитием нарушений продукции липазы поджелудочной железой и более быстрой инактивацией липазы в кишечнике (при снижении продукции бикарбонатов и ацидификации содержимого верхних отделов двенадцатиперстной кишки). Кроме того, при снижении рН содержимого двенадцатиперстной кишки происходит дополнительное нарушение эмульгирования жира вследствие избыточной преципитации желчных кислот. Липаза синтезируется слюнными железами, слизистой оболочкой желудка, однако продукция внепанкреатической липазы не может компенсировать существенные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Липазная недостаточность развивается приблизительно через 10 лет после возникновения хронического алкогольного панкреатита. Креаторея развивается позже, поэтому тяжелые проявления белковой недостаточности (безбелковые отеки, кожные изменения) возникают относительно редко.
   Наиболее частыми жалобами больных при развитии липазной недостаточности поджелудочной железы являются учащение стула до 2–4 раз в сутки, чувство вздутия, урчание в животе. Может отмечаться связь между приемом пищи и актом дефекации. При выраженном дефиците выработки липазы больные отмечают своеобразный "панкреатический стул" – большого объема, зловонный, сероватого оттенка. Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи (лиентерея). Похудание больных объясняется не только нарушением всасывания питательных веществ, но и частичным отказом пациентов от приема пищи вследствие страха развития болей. На поздних стадиях заболевания похудание может достигать значительной выраженности, что заставляет клиницистов проводить дифференциальный диагноз панкреатита с опухолью поджелудочной железы. При длительном течении хронического панкреатита и при тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония. В углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен. В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. Таким образом, формируются типичные клинические и лабораторные проявления синдрома мальабсорбции. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгии вследствие развития остеопороза при нарушении всасывания кальция.
   Прошло уже почти 150 лет со времени, когда голландский врач Д.Флеш успешно применил при лечении стеатореи у больного с сахарным диабетом водный экстракт из поджелудочной железы телят, однако многие аспекты использования ферментных препаратов при лечении болей и проявлений внешнесекреторной недостаточности при хронических панкреатитах остаются спорными. Большинство панкреатологов считают, что классические препараты панкреатина (таблетки) более эффективны при болевой форме панкреатита, чем капсулированные препараты, в которых частицы панкреатина заключены в энтеросолюбильную (кишечно-растворимую) оболочку. Результаты контролированных исследований подтверждают эффективность традиционных таблетированных препаратов панкреатина при лечении болевой формы панкреатита и неэффективность капсулированных препаратов. В то же время при лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы последний тип препаратов панкреатина показал свою высокую эффективность. При выборе препарата для заместительной терапии необходимо учитывать возможную инактивацию ферментов в кислой среде желудка, поскольку при попадании в желудок незащищенных ферментов теряется до 80% активности липазы, т.е. ферментные препараты должны быть защищены кислотоустойчивой оболочкой. Препараты панкреатина должны иметь оптимальное соотношение липазы и протеаз, так как при чрезмерно высоком содержании протеаз существенно ускоряется инактивация липазы. В клинической практике необходимо учитывать и выраженность внешнесекреторной недостаточности, поскольку при относительно незначительном снижении выработки эндогенной липазы и отсутствии выраженной диареи прием с препаратом чрезмерно высоких доз липазы может привести к запору.    

Материалы и методы
   
Нами было проведено исследование эффективности применения классических таблеток панкреатина с кислотоустойчивой оболочкой (препарат Мезим форте 10 000, "Берлин-Хеми") и капсулированного препарата, в котором гранулы панкреатина заключены в энтеросолюбильную оболочку, у пациентов с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Содержание липазы в обоих препаратах составляло 10 000 Ед. Остановимся на анализе влияния препаратов на проявления внешнесекреторной недостаточности органа. Препарат Мезим форте 10 000 назначался в течение 4 нед 30 больным хроническим пакреатитом алкогольной и билиарной этиологии (основная группа). Капсулированный препарат, содержащий гранулы панкреатина, заключенные в энтеросолюбильную оболочку, получали на протяжении такого же периода 25 пациентов (группа сравнения). Диагноз "хронический панкреатит" устанавливался на основании клинических, лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования брюшной полости, компьюторной томографии, эзофагогастродуоденоскопии, при необходимости колоноскопии. Из исследования исключались больные с сопутствующими язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дивертикуляной болезнью, функциональными заболеваниями кишечника, опухолевыми заболеваниями. Клиническая характеристика основной группы и группы сравнения представлена в табл. 2. Клинические проявления заболевания у пациентов основной группы и группы сравнения были сходными.   

Таблица 1. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, и их действие

Ферменты

Действие

расщепляющие углеводы

 

амилаза

a-1,4-гликозидные связи крахмала, гликогена

расщепляющие липиды

 

липаза

триглицериды (образование 2-моноглицеридов и жирных кислот)

фосфолипаза А2

фосфатидилхолин (образование лизофосфатидилхолина и жирных кислот)

карбоксилэстераза

эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых кислот, витаминов; три-, ди-, моноглицериды

расщепляющие белки

 

(секретируются поджелудочной железой

 

в виде проферментов – неактивная форма)

 

трипсин

внутренние связи белка (основные аминокислоты)

химотрипсин

внутренние связи белка ( ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин)

эластаза

внутренние связи белка (нейтральные аминокислоты)

карбоксипептидаза (А и В)

наружные связи белков

Таблица 2. Клиническая характеристика больных

Симптом

Основная группа(n=30)

Группа сравнения (n=25)

Вздутие живота

30 (100)

25 (100)

Учащенный стул

30 (100)

25 (100)

Потеря массы тела

19 (63,3)

15 (60)

Стеаторея

21 (70)

14 (56)

Примечание. В скобках – проценты.

Характеристика пациентов
   
При изучении анамнеза заболевания пациентов обеих групп выявлено, что в большинстве случаев признаки внешнесекреторной недостаточности (учащенный стул до 2–3 раз в сутки, метеоризм) появлялись после развития болевых приступов. Частота жалоб пациентов, связанных с проявлениями внешнесекреторной недостаточности, представлена в табл. 2.
   Клинической особенностью рассматриваемых нами групп больных было отсутствие у них тяжелых проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Ни у одного из пациентов не отмечалось развития кахексии, тяжелых явлений гипоавитаминоза, лабораторных признаков гипопротеинемии и гипоальбуминемии.
   При лабораторном исследовании кала у большинства больных основной группы и группы сравнения выявлялась стеаторея (см. табл. 2). Определение панкреатической фекальной эластазы считается одним из наилучших методов исследования внешнесекретоной функции поджелудочной железы. Метод имеет много достоинств (неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность, возможность проведения исследования на фоне проводимой заместительной терапии). По чувствительности (80%) и специфичности (83%) приближается к инвазивным методам исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы. На концентрацию в кале панкреатической эластазы не влияют изменения в других органах пищеварения. Данным методом определяется только эндогенная человеческая эластаза, поэтому оценивается истинная функциональная способность органа. В обеих группах пациентов отмечалась выраженная тенденция к снижению показателей содержания эластазы в кале: в основной группе соответствующий показатель составил 220,4±30,1 мкг/г, а в группе сравнения – 207,8±18,3. Достоверных различий в уровне панкреатической эластазы не выявлено (p>0,05).   

Результаты
   
Ферментные препараты назначались по 1 таблетке или по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, т.е. пациенты во время приема пищи получали по 10 000 ед экзогенной липазы. Срок лечения составлял 4 нед. На фоне проводимой терапии к 1-й недели лечения у 18 (60%) больных основной группы отмечалось исчезновение или существенное уменьшение вздутия живота, у 14 (47%) пациентов стул стал более оформленным, уменьшилось количество дефекаций (до 1–2 раз в день). К концу 2-й неделе уменьшение или исчезновение вздутия живота отмечено у 21 (70%) больного, нормализация консистенции стула – у 20 (66,7%). Примерно аналогичные результаты положительной динамики клинических симптомов на фоне лечения получены в группе сравнения. Так, исчезновение или уменьшение вздутия живота через 1 нед лечения капсулированным препаратом панкреатина отмечено у 16 (64%) пациентов, а через 2 нед – у 19 (76%), нормализация консистенции стула и урежение числа дефекаций – у 13 (52%) и 17 (68%) больных соответственно. Стеаторея исчезла или уменьшилась через 2 нед лечения у 14 (66,7%) больных основной группы и у 9 (64,3%) – группы сравнения.   

Выводы
   
Таким образом, у пациентов с умеренным снижением внешней секреции поджелудочной железы при хроническом панкреатите препарат панкреатина в виде классических таблеток с кислотоустойчивой оболочкой и капсулированный препарат, в котором гранулы панкреатина помещены в кишечно-растворимую оболочку, показали приблизительно одинаковый эффект при коррекции клинических и лабораторных проявлений недостаточности экзокринной функции органа. С учетом положительного влияния приема классических таблеток панкреатина на уменьшение выраженности боли данный тип препарата может использоваться в качестве монотерапии у лиц, страдающих болевой формой хронического панкреатита с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы.   

Литература
1. Краткое руководство по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта. М.: ООО "Издательский дом "Вести", 2001; 138–58.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Под общей ред. В.Т.Ивашкина, Т.Н.Лапиной. М.: Литерра, 2006; 205–58, 615–26.
3. Охлобыстин А.В., Баярма Н. Ферментные препараты при консервативном лечении хронического панкреатита. Тер. арх. 1998; 10: 86–8.
4. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. М.–СПб.: Бином–Невский диалект, 1999; 197–224.
5. Пчелинцев М.В. Препараты панкреатических ферментов, критерии выбора врачом общей практики. Новые СПб. врач. ведом. 2001; 1: 63–6.
6. Амеrican Gastroenterological Association Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115: 763–4.
7. Chronic Pancreatitis: novel concepts in biologie and therapy. Ed. M.Buchler, H.Fries, W.Uhl, P.Malfertheiner. Berlin; Wien Wissenschafts-Verlag; A Blackwell Publishing Company, 2002; 614 p.
8. DiMagno EP, Summerskill WHI. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973; 288: 813–5.
9. Halgreen H, Pedersen NT, Worning H. Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterology 1986; 21: 104–8.
10. Isaksson G, Ihre I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1983; 28 (2): 97–102.
11. Malesci A, Gaia E, Fioretta A et al. No effect of long-term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterology1995; 30: 392–8.
12. Moessner J, Seckmus R, Mejer J et al. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitic: Results of a prospective placebo-controlled multi-center trial. Digestion 1992; 53: 54–66.
13. The pancreas. Ed. H.G.Beger et al. Oxford et al.: Blackwell Science Ltd., 1998; 1: 63–100.
14. Staff J, Jackobson D, Tillman CR et al. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion. Gastroenterology 1984; 87 (1): 44–52.



В начало
/media/gastro/07_01/14.shtml :: Wednesday, 15-Aug-2007 20:37:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster