Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Современные представления о запорах. От симптома к болезни


А.И.Парфенов

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Запор определяют как состояние, при котором наблюдается замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю. Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул. Хотя у большинства людей эвакуация содержимого кишки бывает 5 раз и более в неделю, наибольшее беспокойство у пациентов вызывает не частота стула, а неспособность проведения дефекации по желанию или приложение при этом дополнительных усилий. Важно помнить, что запор не является самостоятельным заболеванием – это лишь симптом основного заболевания.
   Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40%, в нормальном – 70% и в жидком – 95%. Объективным критерием запора считается масса стула менее 35 г в день. Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе. Жалобы пациента, страдающего запором, зависят от длительности заболевания и ряда субъективных факторов.   

Этиология и патогенез
   
В зависимости от причин запор разделяют на три большие группы: первичный, вторичный и идиопатический.
   Причиной первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и ее иннервации. Причиной вторичного запора служат болезни и повреждения кишечника и других органов и систем. Запор может быть следствием побочного действия лекарств. В группу идиопатического относят запор, являющийся следствием нарушений моторной функции прямой и ободочной кишки, причина которых неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.).
   С патогенетических позиций запор может быть разделен на три основных типа: алиментарный, механический и дискинетический.
   Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации (т.е. уменьшения воды в организме), которая вызывается снижением потребления воды или повышенным выделением ее почками. Вследствие дегидратации уменьшается содержание воды в кале, его объем и возникает запор. Уменьшению объема кала способствует также сокращение объема потребляемой пищи и содержания пищевых волокон в рационе.
   Механический запор появляется в результате нарушения продвижения химуса по кишечнику органической природы.
   Гипо- и дискинетический запор возникает вследствие функциональных нарушений.
   Патогенез запоров связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запорах эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.
   В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке и только его перемещение в ампулу прямой кишки и раздражение механорецепторов рефлекторно вызывают позыв к дефекации. Происходит рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки, а также произвольное и рефлекторное расслабление наружного сфинктера прямой кишки. Привычка подавлять позыв к дефекации может привести к хроническому перерастяжению, увеличению объема прямой кишки и развитию привычных запоров и атонии прямой кишки. Это состояние получило название "мегаректум", или "инертная" прямая кишка. В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, уменьшение объема кала и повышение его плотности.
   Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий.
   Моторика кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, могут нарушаться в самых разных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы. Частой причиной запоров являются патологические висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при болезнях органов пищеварения, малого таза и спаечных процессах. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов и конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запоры развиваются при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержки стула часто наблюдаются при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки – в связи со сдавлением сигмовидной кишки увеличенной маткой.
   У больных c сердечной недостаточностью при эмфиземе легких, портальной гипертензии с асцитом, а также при ожирении причиной запоров может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. При склеродермии может развиться атрофия мышечного аппарата прямой кишки.
   Причиной старческих запоров может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У людей пожилого и старческого возраста с запорами установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.
   Затруднение продвижения содержимого вследствие опухоли кишки, образование каловых камней, сдавления кишечных петель опухолевыми образованиями других органов брюшной полости чаще вызывают хроническую рецидивирующую диарею или приводят к смене поносов и запоров. Однако при этих заболеваниях могут наблюдаться и упорные запоры. Побочное действие ряда медикаментозных препаратов может проявляться в виде запоров. К таким препаратам относятся висмут, углекислый кальций, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозные запоры обычно устраняются вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты также могут приводить к снижению тонуса кишечника и затруднению стула вследствие гипокалиемии, если потери калия при их назначении не восполняются.
   Не всегда можно обнаружить причину запоров и их связь с изменениями толстой кишки. Эти случаи обозначаются как идиопатические. При изучении продолжительности транзита рентгеноконтрастного маркера по толстой кишке подобных больных установлено, что у части из них маркеры размещаются по всей толстой кишке (инертная толстая кишка), у других они скапливаются в сигмовидной или в прямой кишке (инертная прямая кишка).
   Таким образом, запоры могут быть вызваны самыми разными причинами как функционального, так и органического характера.   

Клинические особенности
   
Клинические особенности запоров в значительной степени зависят от их причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. Большинство пациентов, а также врачей-гастроэнтерологов расценивают хронические запоры как доброкачественную патологию, что неверно. Большинство запоров развивается постепенно.
   Острый запор – отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самом кишечнике (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговых травм, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предположить развитие кишечной непроходимости. В случае когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика веротяность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и других очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильные боли в животе, повышение температуры и другие признаки воспалительного процесса. Локальные патологические процессы aноректальной области (например, анальные трещины, геморрой) обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора.   

Диагноз, дифференциальный диагноз
   
На рисунке представлена последовательность диагностики при запоре. Прежде всего необходимо уточнить, является ли запор внезапным (острым) или хроническим. Необходимо уточнить частоту, характер и консистенцию стула. Далее из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми может быть связано нарушение функции кишечника, длительность запоров. В случае установления такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания. При отсутствии связи запора с заболеваниями необходимо тщательно проанализировать "лекарственный" анамнез и отменить препараты, которые могут быть причиной запоров. Необходимо выяснить диетические пристрастия пациента. При отсутствии связи запора с заболеваниями и приемом лекарств больному следует обследовать желудочно-кишечный тракт. Если заболеваний кишечника, которые могли бы вызвать запор, в ходе такого обследования не выявлено, наиболее вероятно, что следует говорить об идиопатическом запоре, причиной которого является нарушение пропульсии или опорожнения, т.е. "инертная" толстая кишка.
   В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, аномалии развития). Дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление уровня стаза кишечного содержимого и типа моторных расстройств. Диагностический подход во многом зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного.
   Инструментальная диагностика при острых запорах включает обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении тела, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию. При подозрении на кишечную непроходимость больному должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной полости, при которой в случае подтверждения диагноза выявляются уровни жидкости в петлях кишок. При полной непроходимости могут появиться раздутые газом сегменты кишки проксимальнее от места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места. Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью при гипотиреозе определяют содержание гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. Динамическая кишечная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например, в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрита. При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение.
   Точную локализацию патологического процесса устанавливают с помощью колоноскопии или ректороманоскопии и бариевой клизмы. Если с помощью этих исследований локализация непроходимости не установлена, то производят рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси per os, хотя это небезопасно ввиду возможности полной обтурации просвета кишки.
   У больных с функциональными запорами характерны ощущения дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержках стула. Интенсивные, спазматические боли перед и во время акта дефекации, особенно у больных с недавно появившимися запорами, характерны для стенозирующих процессов в кишечнике.
   Запор могут вызывать длительное пребывание в кровати и поражение корешков спинного мозга, а также системные болезни типа диабета, склеродермии и микседемы. Причиной его могут являться электролитные нарушения: гипокалиемия и гиперкальциемия. Длительный анамнез обструктивного синдрома, особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом, может свидетельствовать о кишечной псевдообструкции. Анамнестические сведения о заболеваниях анального канала, таких как хронические анальные трещины, длительное пользование клизмами при запорах и боли в животе позволяют предположить болезнь Гиршспрунга с коротким сегментом. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.
   Объективное обследование больного с острым запором позволяет выявить острую кишечную непроходимость. При динамической (неосложненной) непроходимости обычно имеют место сильное увеличение живота, отсутствие перистальтических шумов и заполненная калом прямая кишка. Органическая (механическая) кишечная непроходимость характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, видимой на глаз, перистальтикой, звучными шумами и шумом "плеска" при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. Усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки по мере ухудшения состояния больного и развития перитонита стихают.
   У больных с хроническим запором при объективном обследовании можно выявить основную болезнь, например склеродермию или микседему. При исследовании живота иногда удается пропальпировать опухоль толстой кишки. Осмотр прямой кишки позволяет выявить поражения перианальной и анальной области. Пустая ампула прямой кишки может служить симптомом болезни Гиршспрунга с поражением короткого сегмента. Наличие крови в кале или при осмотре прямой кишки указывает на повреждение слизистой оболочки кишки, характер которого предстоит выяснить в процессе дальнейшего обследования.
   К обязательным инструментальным и клиническим методам обследования всех больных с запорами относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. Для детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и при наличии возможности применяют сфинктероманометрию.
   Для определения времени транзита по кишечнику применяют разные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения запора.
   Нарушения нервно-мышечной координации акта дефекации, возникающие в результате нарушения выхода кала, выявляются с помощью анальной манометрии. Для этого используют специальный баллон, заполняемый воздухом после введения его в прямую кишку. Во время медленного извлечения баллона можно оценить функцию сфинктера заднего прохода. Манометрия позволяет также устанавливать болезнь Гиршспрунга.
   Применение дефекографии аноректальной области позволяет исследовать функцию мышц тазового дна. Для этого прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью. По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию.
   Нарушения моторной функции кишечника могут быть первичными и вторичными. К первичным относится функциональный запор, синдром раздраженного кишечника, инертная толстая кишка и хроническая интестинальная псевдообструкция. Вторичные моторные расстройства толстой кишки, сопровождающиеся запорами, развиваются при многих заболеваниях, перечисленных выше. Все эти заболевания приводят к гиперкинезии или гипокинезии толстой кишки, которые по своим клиническим проявлениям идентичны описанным первичным моторным расстройствам.
   При первичном обследовании развернутый общий анализ крови, электролитный состав, содержание гормонов щитовидной железы позволяют выявить большинство органических причин запора, которые поддаются лечению.   

Информация о безопасности применения слабительных средств у беременных согласно градации FDA (по: C.Thukral, J.L.Wolf [10])

Лекарственный препарат

Категория

Средняя доза

Полиэтиленгликоль

С

17 г/сут

Лактулоза

В

15–30 мл/сут

Сенна

С

17–34 мг/сут

Бисакодил

В

5–30 мг/сут

Примечание.

Класс В: нет доказательств повреждающего действия на плод (принимались ограниченным числом беременных).

Класс С: возможно обратимое воздействие на плод (эмбриотоксическое действиеу животных). Контролируемые исследованияу людей не проводились.

 

Алгоритм диагностики при запоре

 

Лечение
   
Лечение запора представляет собой непростую задачу. Ее усложняет привыкание к систематическому употреблению слабительных, часто наблюдающееся у этих больных. Особенно часто с этой проблемой практический врач сталкивается при лечении пожилых людей. Необходимо убедить больного отказаться от вредной привычки систематически делать себе клизмы и научить его регулировать стул с помощью питания и более подвижного образа жизни.
   Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника зависит от содержания в рационе пищевых волокон. Они являются балластными слабительными. Установлено, что городские жители в среднем употребляют ежедневно от 5 до 14 г пищевых волокон вместо 20–35 г, необходимых для нормальной работы кишечника. Это связано с преобладанием в пищевом рационе рафинированных продуктов, из которых пищевые волокна удалены в процессе технологической обработки. Такая пища играет ключевую роль в формировании запоров у людей, особенно в пожилом возрасте. Имеет значение отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет людей употреблять пищу, не содержащую волокон. Основной принцип – увеличение приема пищевых волокон, но пациенты это не всегда хорошо переносят. Пищевые волокна содержатся в отрубях, овощах и фруктах.
   Пшеничные отруби предварительно заливают кипятком и через 30–60 мин добавляют в суп, компот или кефир. Содержащиеся в отрубях пищевые волокна впитывают в себя воду, и поскольку они не подвергаются перевариванию, то увеличивают объем кала и делают его менее твердым.
   Слабительные лекарственные средства следует назначать, как правило, лишь на первом этапе лечения запоров для более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса. Выбор слабительных средств определяется временем, необходимым для наступления эффекта.
   Плохо адсорбируемые ди- и олигосахариды (содержащие невсасывающийся дисахарид лактулозу или высокомолекулярные полимеры) способны удерживать молекулы воды. Оставаясь в тонкой кишке, они повышают осмотическое давление химуса и способствуют секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие наступает обычно через 6–8 ч. В отличие от большинства слабительных эти препараты не оказывают раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания, поэтому могут применяться длительное время.
   Хороший эффект оказывают также средства, вызывающие увеличение объема каловых масс. К ним относятся морская капуста, агар-агар, метилцеллюлоза, псиллиум, поликарбофил кальция, отруби, льняное семя, мукофальк, содержащий семена подорожника.
   Объемные агенты – единственные слабительные, приемлемые для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, выпивая дополнительно 2–3 стакана жидкости в день.
   Не потеряли значения и средства, смягчающие кал и облегчающие его перемещение по кишечнику за счет смазывающего эффекта. К ним относятся вазелиновое, миндальное и оливковое масло, жидкий парафин. Препараты этой группы целесообразно назначать больным, длительно находящимся на постельном режиме, а также перенесшим хирургические вмешательства на aнoректальной области.
   Большинство применяющихся в настоящее время слабительных препаратов действуют на уровне толстой кишки (растения, содержащие антрогликозиды, бисакодил и синтетические препараты). Бисакодил – производное дифенилметана. Является пролекарством. Механизм действия обусловлен прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки. В водной среде бисакодил гидролизуется с отщеплением ацетильных групп (деацетилирование), и в результате образуется бифенольное соединение, причем этот процесс очень сильно ускоряется под влиянием эндогенных ферментов, так называемых деацетилаз. Деацетилирование бисакодила может происходить в любом отделе пищеварительного тракта. Бифенольное соединение могло бы вызвать спазмы желудка и тонкого кишечника; кроме того, после всасывания препарат глюкуронизируется в печени и выводится в основном через желчный пузырь, попадая обратно в кишечник. Бисакодил выпускается в форме таблеток с особой защитной оболочкой, поэтому эти таблетки растворяются только в начале толстого кишечника (в некоторых случаях в конце тонкого кишечника), и только тогда высвобождается бисакодил. Следует еще раз отметить значимость рН-чувствительной защитной оболочки таблетированных форм бисакодила (это прежде всего относится к препарату Дульколакс), за счет которой происходит высвобождение активного вещества именно в толстой кишке, и, таким образом, минимизируется побочное системное действие препарата. Вследствие этого бисакодил подвергается гидролизу в том отделе пищеварительного тракта, где свободное бифенольное соединение может сразу же оказать свое действие, и для этого поглощения препарата не требуется и не происходит.
   Слабительное действие наступает через 6–10 ч, при приеме перед сном – через 8–12 ч. Их действие проявляется через 8–12 ч после приема. Применяется в таблетированной форме при запорах, обусловленных гипотонией толстой кишки, для регулирования стула при геморрое, проктите, анальных трещинах. Препарат назначают по 1–2 таблетки 1 раз в сутки. Препарат принимают на ночь или утром за 30 мин до приема пищи. При подготовке к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям назначают по 2 таблетки на ночь за сутки до исследования и по 2 таблетки на ночь накануне операции или исследования. Возможно применение суппозиториев, которые назначают по 1 суппозиторию 1–2 раза в сутки. Длительность применения составляет до 7 дней, необходимость более длительной терапии определяет врач.
   Наличие защитной оболочки у таблетированной формы, предсказуемость времени наступления эффекта, применение лекарственного вещества в форме суппозиториев, возможность назначения как взрослым пациентам, так детям выгодно отличают дульколакс от других бисакодилов.
   Если слабительные используется эпизодически, то при отсутствии противопоказаний применение их безопасно. Общими противопоказаниями для применения слабительных служат воспалительные процессы в брюшной полости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные заболевания. Во избежание осложнений не рекомендуется применять слабительные во время беременности (исключение составляет ряд препаратов, в том числе бисакодил; см. таблицу).
   Хроническое употребление стимулирующих слабительных вызывает раздражение кишки. Кроме того, длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Между тем при длительном употреблении большие дозы синтетических средств и препаратов антрагликозидового ряда способны вызывать поражения печени и почек, а также нервных сплетений в стенке толстой кишки. В результате моторика ее еще больше нарушается. Развивается "инертная" толстая кишка. При длительном употреблении сенны возникает меланоз толстой кишки: ее слизистая оболочка приобретает темный цвет за счет отложения в стенке пигмента.
   Наименьшие неблагоприятные эффекты при длительном употреблении вызывают современные осмотические слабительные средства форлакс и лактулоза. Эти слабительные не расщепляются, всасываются в желудочно-кишечном тракте и не подвергаются метаболизму.
   Медикаментозная терапия назначается с учетом особенностей нарушения моторики. При гипомоторной функции показаны прокинетики метоклопромид и мотилиум.
   Больным с преобладанием спастической гиперкинезии толстой кишки рекомендуется комбинированный препарат метеоспазмил. В его состав входит миотропный регулятор моторики альверин и симетикон – полимер с низким поверхностным натяжением, уменьшающий количество газов в кишечнике.
   Метеоспазмил назначают по 1 капсуле 2–3 раза в день перед едой. Он способствует прекращению болей в животе и запоров, связанных со спастической дискинезией и метеоризмом. Терапевтический эффект препарата становится отчетливым примерено через 7–10 дней лечения и длительное время сохраняется после его отмены.
   Для лечения больных с функциональным запором и синдромом раздраженного кишечника применяют блокатор серотониновых рецепторов тегазерод.
   Серотонин относится к одному из нейротрансмиттеров, участвующих в передаче нервных импульсов, обеспечивающих моторику кишечника. Тегазерод блокирует 5-HT4-рецепторы серотонина, препятствующие сокращению мышечных волокон кишечника. В результате сократительная функция становится более эффективной и транзит по кишке ускоряется. Кроме того, тегазерод снижает болевую чувствительность и уменьшает восприятие боли. Препарат выпускается в таблетках по 2 и 6 мг.
   Тегазерод обычно назначают по 6 мг 2 раза в день, длительность лечения составляет от 4 до 12 нед.
   В комплексной терапии запоров определенную роль играют препараты, обладающие желчегонным эффектом (особенно содержащие желчные кислоты – аллохол), а также препараты, содержащие хенодеоксихолевую и урсодезоксихолевую кислоты. Последние, как известно, оказывают выраженное стимулирующее действие на моторику толстой кишки вследствие раздражения ее слизистой оболочки. Это обстоятельство является одним из нежелательных побочных эффектов, наблюдающихся у больных, которым хено- и урсофальк назначают с целью растворения камней в желчном пузыре.
   В заключение подчеркну, что систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Для успешного лечения запоров необходимо установить нозологическую форму болезни, явившуюся причиной нарушения стула, и выработать программу лечения, в которой слабительные средства должны играть лишь третьестепенную роль (после этиотропной и патогенетической терапии).   

Литература
1. Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора. Клин. персп. в гастроэнтерол., гепатол. 2003; 2: 24–30.
2. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Под ред. Ю.Б.Белоусова, М.В..Леоновой. М.: Бионика, 2002; с. 357.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1993.
4. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М., 1998; с. 11–41.
5. Парфенов А.И. Энтерология. Руководство для врачей. М.: Триада-Х, 2002.
6. Питер Р. Мак Нелли. Секреты гастроэнтерологии. М.: ЗАО "Издательство БИНОМ", СПб.: Невский диалект, 1999.
7. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Профилактика и лечение запоров пробиотиками. Фарматека: международн. мед. журн. 2006; 12: 23–29.
8. Hanson L, Yolken R. Probiotiks, other nutritional faktors and intestinal mikroflora. Philadelphia: lippncott-Raven Pablishers, 1999.
9. Talley NJ, Linsmeester АК, Melton LJ et al. Gastroenterology 1991; 101 (4): 927–34.
10. Thukral C, Wolf JL. Therapy Insight: drugs for gastrointestinal disorders in pregnant women. Nat Clin Prac Gastroenterol Hepatol 2006; 3 (5): 256–66.
11. Schumann C, FЖsgen I. Clinical aspects and treatment of constipatuion. Curt R. Vincentz Verlag, Hannover, 2001.



В начало
/media/gastro/07_01/40.shtml :: Wednesday, 15-Aug-2007 20:37:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster