Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 2/N 3/2000 ОСНОВНАЯ ТЕМА НОМЕРА

Роль микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии


И.Ю.Фофанова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

Этиологическая структура урогенитальных инфекций постоянно меняется. В последние годы возросло число хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекций, борьба с которыми представляет значительные сложности в связи с развивающейся устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма.
   Человек является естественным хозяином по крайней мере 10 видов микроплазм: М. bucale, V. faucium, M. fermentans, M. hominis, M. incognitis, M. liphophicum, M. pneumoniae, M. orale, M. salivarium, U. urealiticum. Пять видов микоплазм - M. pneumoniae, M. hominis, M. genitalium, M. incognitis, U. urealiticum - в полном соответствии с постулатом Коха патогенны для человека.
   Микоплазмы в классификации микроорганизмов занимают промежуточное положение между риккетсиями и вирусами. Внутриклеточный паразитизм (как у вирусов) и способность к росту на бесклеточных искусственных питательных средах (как у бактерий) определяют своеобразие этих микроорганизмов. Одной из отличительных особенностей микоплазм является отсутствие ригидной клеточной стенки со всеми ее компонентами, что при внутриклеточном характере паразитирования ведет к устойчивости микоплазм к терапевтическим агентам, действующим на поверхностные структуры микробных клеток. Из-за отсутствия ригидной клеточной мембраны микоплазмы лишены достаточно сильных антигенных свойств, поэтому они очень слабо стимулируют антителообразование.
   По литературным данным (М.А.Башмакова, 1991) [1], отмечаются довольно широкое распространение так называемого бессимптомного носительства микоплазм в урогенитальном тракте и его связь с воспалительными заболеваниями половых органов и беременностью. С другой стороны, рядом авторов урогенитальные микоплазмы рассматриваются как условно-патогенная микрофлора, которая способна вызвать заболевание лишь при определенных условиях. Они встречаются при бесплодии, невынашивании беременности, преждевременных родах, перинатальных осложнениях у плода. Роль этих возбудителей в одних случаях как будто бы совершенно ясна, в других - сомнительна, так как наряду с микоплазмами выделяются представители других инфекций - хламидии, вирусы простого герпеса, энтеровирусы, неспецифическая условно-патогенная микрофлора (стафилококки, b-гемолитический стрептококк, неспорообразующие анаэробы) и др. В подобных случаях трудно определить место микоплазм в патологическом процессе, особенно, когда акушерские и перинатальные осложнения повторяются на проведенное, казалось бы, эффективное лечение.
   Данные, полученные при исследовании 1200 женщин (А.С.Анкирская, 1991) [2], говорят о том, что при отсутствии клинических признаков воспалительного процесса гениталий у женщин репродуктивного возраста вне беременности высеваемость микоплазм из цервикального канала составляет 13,3%, при кольпитах - 23,6%, при эрозиях и (или) эндоцервицитах - 37,9%. У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, истмико-цервикальной недостаточностью, микоплазмы вне беременности выделяют в 24,6%. Во время беременности высеваемость микоплазм возрастает в 1,5-2 раза.
   Исследования роли микоплазм в проблеме бесплодия показали, что U. urealiticum была выделена у 30-44% больных простатитом. Причем причиной бесплодия у мужчин с микоплазменной инфекцией могут быть не только воспалительные процессы, но и нарушение процесса сперматогенеза, так как уреаплазменная инфекция приводит к нарушению подвижности сперматозоидов, появлению незрелых форм и морфологическим изменениям клеток, проявляющимся в их спирализации. Кроме того, уреаплазмы могут оказывать непосредственное воздействие на взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки, ингибировать процесс пенетрации. Бесплодие у женщин с микоплазменной инфекцией может являться следствием инфицирования эндометрия и плодного яйца с последующим прерыванием на очень ранних сроках. Известно также, что процесс закрепления микоплазмы на клетке организма хозяина является необходимой предпосылкой ее размножения и проявления патогенности. Доказано существование вирусов микоплазм, которые связаны с плазматической мембраной, причем гибель микоплазмы сопровождается выбросом большого количества микоплазменных вирусов, способных оказывать как минимум цитопатогенный эффект.
   Хотелось бы отметить, что доминирующим фактором, определяющим патогенность микоплазм, является способность тесно связываться с мембраной клетки, вступать с ней в межмембранное взаимодействие, при котором возможен обмен отдельными мембранными компонентами. В результате этого происходит нарушение распознавания антигенов, начинается выработка антител против собственных клеток и развитие аутоиммунного процесса. При этом сходство микоплазменных мембран с мембранами клеток организма хозяина обусловливает их слабую иммуногенность и длительную персистенцию в организме. Интересным является факт выявления микоплазм в эндокринных органах - гипофизе, поджелудочной и щитовидной железах (Н.А.Гамова, 1993) [3].
   Целью нашего исследования явилось выяснение роли микоплазменной инфекции в развитии акушерской и гинекологической патологии у женщины репродуктивного возраста с выявленной инфекцией генитального тракта.
   Обследовано 70 женщин репродуктивного возраста, у которых при обследовании отделяемого из цервикального канала методом ПЦР были выявлены M. hominis и (или) U. Urealiticum, а также их сочетание. Других возбудителей из группы сексуально трансмиссивных заболеваний (хламидии, гонорея, ВПГ) выявлено не было. Из исследования были исключены также пациентки с наличием микст-инфекции (сочетание микоплазм с хламидийной, вирусной инфекциями и др.).
   Все женщины обратились в научно-поликлиническое отделение НЦАГ РАМН с целью дообследования в связи с нарушениями генеративной функции.
   Из них 40 пациенток были беременны, 30 - вне беременности. Основными жалобами являлись: привычное невынашивание в анамнезе - 47 (67,1%) пациенток, первичное бесплодие - 9 (12,9%) пациенток, перинатальные потери в анамнезе (антенатальная и постнатальная гибель плода) - 8 (11,4%) пациенток, наличие длительного хронического воспалительного процесса генитального тракта - 6 (8,5%) пациенток.
   В анамнезе у каждой третьей пациентки отмечалась вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, у каждой десятой - варикозное расширение вен нижних конечностей, у каждой четвертой - струма. Гинекологический анамнез больных был отягощен: эрозия шейки матки - 57 (81%) больных, хронический воспалительный процесс в придатках матки - 52 (74,3%) больные, нерегулярный менструальный цикл, преимущественно по типу опсоменореи - у 56 (80%) больных. Средний возраст начала половой жизни составил 18,3±0,5 лет.
   В группе пациенток с привычным невынашиванием (47 женщин) самопроизвольные выкидыши в I триместре беременности встречались у 38 (85%) женщин, причем преимущественно (63,8%) в сроки беременности 6-8 нед, у остальных женщин отмечены поздние выкидыши в сроки беременности 20-22 нед. Кроме того, у 23 (48,9%) пациенток из этой группы были неразвивающиеся беременности в сроках 8-12 нед.
   В группе пациенток с первичным бесплодием (9 женщин) одними из основных причин являлись гипофункция яичников в сочетании с олигоастеноспермией у партнера (у 6 пар), выявленные внутриматочные синехи (у 3).
   В группе пациенток, имевших в анамнезе перинатальные потери (8 женщин), антенатальная гибель плода (4 случая) была связана с плацентарной недостаточностью (по данным патологоанатомического исследования последов), постнатальная гибель плодов была связана с развитием пневмонии (4 случая).
   При обследовании пациенток M. hominis была выявлена у 23 (32,9%), U. urealiticum - у 37 (52,9%), их сочетание - у 10 (14,3%) женщин.
   При исследовании гормонального профиля обследуемых женщин выявлено, что стертые формы гиперандрогении обнаруживаются у 71,4% пациенток, причем уровень 17-КС в большинстве случаев оставался в пределах нормы или находился на верхней границе нормативных значений, а ДЭА-S мочи превышал нормативные значения в 1,5-2 раза. Отмечено также, что у 28 (40%) пациенток имеется снижение уровня тиреоидных гормонов с развитием субклинического гипотиреоза.
   При исследовании интерферонового статуса у небеременных женщин с микоплазменной инфекцией было выявлено, что практически у всех пациенток (24 из 30) была подавлена способность лейкоцитов продуцировать все три класса интерферонов, что указывает на тяжесть хронического процесса.
   Всем обследуемым женщинам (беременным и небеременным) было проведено лечение микоплазменной инфекции на фоне проведения корригирующей гормональной и иммуномодулирующей терапии.
   Вне беременности пациенткам была проведена терапия антибиотиками группы тетрациклинов и(или) макролидов совместно с их половыми партнерами. Препаратом выбора из группы тетрациклинов являлся доксициклин в суточной дозировке 0,2 г, курсовая доза 2 г. Антибиотиками из группы макролидов, которые применялись для лечения, служили рулид (суточная доза 0,3 г, курс 3 г), макропен (суточная доза 1,2 г, курс 14 г), вильпрафен (суточная доза 1 г, курс 10 г). Эти препараты применялись на фоне приема метронидазола и нистатина, учитывая наличие сопутствующей патогенной анаэробной микрофлоры. Кроме этого, половине женщин (15 из 30) антибиотикотерапию проводили на фоне лечения вобензимом, поскольку известно, что экзогенные ферментные препараты способны гидролизировать блокирующие факторы белковой природы, образующиеся на фоне хронизации процесса, с последующей активацией продукции интерферона. Экспериментально доказано, что протеолитические ферменты, рассасывая участки воспаления и спаек, высвобождают возбудитель и делают его доступным для лекарств и собственных средств защиты организма. Вобензим применяли в дозировке по 3 драже 3 раза в день до еды в течение курса антибиотикотерапии и 3-5 дней после него.
   Сравнивая результаты излеченности после антибиотикотерапии вне беременности в группах с применением вобензима и без него, можно отметить, что в группе женщин, принимавших только антибиотики (15 человек), у 14 (93,3%) возбудитель не был выявлен после проведения курса терапии. При применении вобензима процент излеченности составил 100%.
   Однако, учитывая небольшую выборку, эти различия нам не представляются достаточно достоверными и требуют уточнения.
   В группе беременных с урогенитальным микоплазмозом (40 человек) комплекс лечебных мероприятий был следующим: на ранних сроках беременности (до 12 нед) - внутривенное введение человеческого донорского иммуноглобулина по 25 мл 3 раза через день на курс. Таких курсов за беременность было проведено 3 (до 12 нед, в 22-24 нед и перед родами).
   Целью введения иммуноглобулина было удаление из организма беременной антигенов посредством связывания с донорскими антителами и последующим их разрушением в фагоцитах. Кроме того, механизм действия реализуется и через нейтрализацию аутоиммунных процессов.
   В сроках беременности 18-20 нед всем беременным был проведен курс лечения эритромицином (по 500 мг 4 раза в день в течение 10 дней). У 5 (12,5%) беременных из 40 возникли побочные реакции в виде крапивницы, зуда, в связи с чем прием препарата пришлось прекратить. У остальных беременных побочных реакций не наблюдалось. Все лечение проводилось на фоне коррекции гормональных нарушений (гиперандрогения, гипотиреоз).
   При повторном исследовании отделяемого из цервикального канала методом ПЦР у беременных урогенитальный микоплазмоз выявлен у 4 (10%) женщин, у всех этих больных выделена U. urealiticum.
   Из 40 наблюдаемых женщин 28 беременных родоразрешились при доношенной беременности живыми новорожденными со средней массой тела 3055±215 г, ростом 50,0±1,3 см. Оценка по Апгар составила на 1-й минуте 8 баллов, на 5-й минуте 9 баллов. Послеродовый период и период новорожденности протекали без осложнений. Остальные беременные находятся под наблюдением в сроках, близких к родоразрешению.
   Таким образом, можно заключить, что микоплазменная инфекция урогенитального тракта является одной из важнейших причин нарушения генеративной функции как у мужчин, так и у женщин. При проведении соответствующей адекватной антибиотикотерапии препаратами из групп тетрациклинов и макролидов можно добиться элиминации возбудителя из организма, однако для полного восстановления генеративной функции необходимо учитывать многоочаговый и поливалентный характер поражения с последующей иммуномодулирующей и гормональной терапией.   
   Литература:
   
1. Башмакова М.А. Микоплазменные инфекции генитального тракта человека. Вестн. АМН СССР, 1991; 6: 13-6.
   
2. Анкирская А.С., Демидова Е.М., Земляная А.А., Никонов А.П. Генитальные микоплазмы как фактор риска развития акушерской и перинатальной патологии. Вестн. АМН СССР, 1991; 6: 17-9.
   
3. Гамова Н.А. Ureaplasma urealiticum и ее роль в патогенезе урогенитальной инфекции. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, 1993; 23.
   
   
   



В начало
/media/gynecology/00_03/70.shtml :: Wednesday, 13-Sep-2000 21:15:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster