Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 2/N 5/2000 ОСНОВНАЯ ТЕМА НОМЕРА

Половые гормоны и молочная железа (обзор литературы)


В.П. Сметник

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

Молочная железа новорожденной девочки представляет собой билатеральный рудиментарный орган, который в последующем развивается в результате воздействия внешних и внутренних факторов, интимно связанных с репродуктивной системой. Гормоны яичников (эстрогены, прогестерон, андрогены и ингибин) оказывают в основном стимулирующее действие на молочную железу.
   Современные представления о влиянии беременности и лактации на молочную железу
   В течение первых часов после имплантации примитивный трофобласт бластоцисты выделяет ХГ, который стимулирует функцию желтого тела и соответственно синтез в нем прогестерона в желтом теле, 17-гидроксипрогестерона, эстрадиола, ингибина и релаксина [1]. После 9-й недели гестации хорион становится важным источником синтеза перечисленных гормонов. По мере формирования человеческой плаценты синцитиотрофобласт становится функциональной единицей плаценты и синтезирует прогестерон, ХГ и плацентарный лактоген. Клетки трофобласта синтезируют также нейропептиды, такие как ГнРГ, ТРГ, соматостатин, кортикотропин-рилизинг-фактор, протомеланокортин и ингибин. ХГ поддерживает функцию желтого тела беременности, а также оказывает ингибиторное воздействие на пролиферацию эпителия молочных желез и синтез ингибина [1].
   Полагают, что в молочной железе осуществляется саморегуляция ее развития посредством ауто- и паракринных эффектов. В молочной железе установлен также локальный синтез факторов роста и некоторых гормонов. Эта область исследований в последние годы начала активно развиваться.
   К моменту рождения у девочки молочные железы неразвиты.
Полного развития молочная железа достигает после первых родов доношенной беременностью. Согласно данным J.Russo и I.Russo [1], в процессе роста и развития молочной железы могут формироваться 4 типа долек (табл. 1).
   Дольки I типа. Наименее дифференцированы и известны как девственные дольки, так как представляют незрелую женскую грудь до менархе. В дольках I типа от 6 до 11 протоков.
   Дольки II типа. Эволюционируют из долек 1 типа, в них представлена более комплексная морфологическая картина, число протоков - 47 на одну дольку.
   Дольки III типа. Эволюционируют из долек II типа, имеют в среднем 80 протоков или альвеол на дольку. Это молочные железы, находящиеся под влиянием гормональной стимуляции во время беременности.
   Дольки IV типа. Этот тип долек представлен у женщин с лактацией, но не обнаруживается у женщин, не имевших беременности. Этот тип долек представляет максимальную дифференцировку и развитие женской молочной железы. В дольке IV типа около 120 протоков. После окончания лактации дольки IV
типа регрессируют в дольки III типа. Итак, ранняя беременность способствует истинной дифференцировке долек, чего никогда не происходит у нерожавших женщин [1].
Таблица 1. Классификация и структура долек молочной железы [1]

Типы долек (Д)

Число протоков

Молочная железа

Д-1

6-11

У нерожавших

Д-II

47

У нерожавших

Д-III

81

У рожавших

Д-IV

120

В период лактации

   У нерожавших женщин в основном представлены недифференцированные структуры - дольки I и II типов, редко - III типа. У рожавших женщин молочные железы в основном представлены дифференцированными дольками III типа и составляют 70-90% от их общего числа. После 40 лет их число снижается.
   J.Russo и соавт. [2] показали, что в протоках долек I типа могут наблюдаться пренеопластические поражения, подобно атипической гиперплазии, которая может прогрессировать в рак протока (in situ) и до инвазивного рака молочной железы. Установлено, что в дольках II типа могут развиваться дольчатая атипическая гиперплазия и рак in situ дольки. В дольках III типа могут возникать секреторные аденомы, фиброаденомы, склерозирующие аденозы и апокриновые кисты. Анализ клеточной кинетики долек различных типов показал, что рожавшие женщины меньше подвержены раку молочной железы. При применении меченой ДНК показано, что дольки
I и II типов растут быстрее, чем дольки III типа [2, 3].
Таблица 2. Соотношение концентраций эстрогенов в опухолевой ткани (в г) и в плазме крови (в мл) у больных раком молочной железы [25]

Эстроген

Соотношение концентраций, г/мл

пременопауза

постменопауза

Эстрон

7

6

Эстрадиол

5

22

Эстрона сульфат

0,3

9

Эстрадиола сульфат

2

4

   После менопаузы в молочной железе происходят инволюционные процессы как у рожавших, так и у нерожавших женщин. Это проявляется увеличением числа долек I и II типов. В конце пятой декады жизни в молочной железе рожавших и нерожавших женщин представлены в основном дольки I типа. Казалось бы, молочные железы тех и других имеют идентичную структуру. Однако молочные железы рожавших несут на себе отпечаток предшествующих фенологических событий, которые потенциально влияют на возникновение опухолей [2, 3].
   Данные эпидемиологических исследований показывают, что у нерожавших женщин выше частота рака молочной железы, чем у рожавших. Тот факт, что рак протока возникает в дольках I типа, позволяет полагать, что дольки I типа у рожавших и нерожавших женщин могут быть биологически различными или представляют различную предрасположенность к раку [2, 3]. Однако морфологическая разница, казалось бы, незначительна. Д-I молочной железы нерожавших женщин представлены очень активной внутридольковой стромой, состоящей из рыхлой соединительной ткани. У рожавших женщин Д-I содержат гиалинизированную строму. Подобная разница, указывающая на процессы регрессии, наблюдается в ткани молочных желез и у женщин, принимавших гормоны.
Рисунок. Механизмы опосредованного влияния чХГ на молочную железу [5, 6]

   Второе важное различие состоит в том, что в Д-I нерожавших женщин отмечается более активная пролиферация, чем у нерожавших. Более важным является тот факт, что в молочных железах нерожавших женщин низкая пропорция клеток в Go-фазе (фазе покоя) клеточного цикла. У рожавших наблюдается противоположная ситуация, даже в Д-I. Эти характеристики могли бы объяснить более высокую предрасположенность этих структур к карциногенезу. J.Russo и соавт. [3] заключили, что Д-I нерожавших никогда не проходят через процесс дифференцировки, в то время как дольки рожавших проходят от Д-I ® Д-II ® Д-III ® Д-IV и наоборот - Д-I ¬Д-II ¬ Д-III ¬ ДIV.
   Таким образом, беременность (гормоны и факторы роста яичников, плаценты, эмбриона и плода), а также лактация пожизненно оставляют след на биологической характеристике молочной железы [3].
   В настоящее время не установлено, существуют ли специфические гены, ответственные за контроль этих дифференцировок. Ясно, что клеточная пролиферация является важной функцией клетки и играет также немаловажную роль в канцерогенезе. Нормальный рост требует увеличения популяции клеток в цикле развития, “отдыхающих” (Go-фаза) и погибающих (апоптоз). Пролиферативная активность эпителия молочной железы колеблется в зависимости от степени дифференцировки долек. Д-I обладает более высоким индексом пролиферации по сравнению с Д-II и Д-III.
   J.Russo и соавт. [1-3] полагают, что карциногенез молочной железы происходит из недифференцированных - терминальных структур ее. Терминальные протоки Д-I являются местом развития рака протока. Исследования in vitro показали, что Д-I представляют фенотипы, в которых развивается рак под влиянием химических канцерогенов. Эти исследования показали, что эпителий Д-1 является мишенью для канцерогена. Таким образом, беременность вызывает изменения на уровне генома, которые навсегда остаются в молочной железе и влияют на такую специфическую функцию, как чувствительность к канцерогенам [3, 4].
   Каковы механизмы защиты от рака молочной железы
у рожавших женщин? Установлено, что человеческий ХГ (чХГ), образующийся во время беременности, оказывает защитное влияние на ткань молочной железы. Он может оказывать прямое ингибирующее влияние на эпителий молочной железы, что проявляется ингибицией клеточной пролиферации [4].
   Опосредованное паракринное влияние чХГ осуществляется посредством активации синтеза ингибина [5, 6] тканью молочной железы (см. рисунок).
   Ингибин влияет на клеточную пролиферацию через активацию гена, контролирующего клеточный цикл или запрограммированную гибель клеток (апоптоз) [5, 6].
   Под влиянием чХГ происходят постоянные структурные изменения в клетках молочной железы, направленные на преодоление начальных процессов, которые могут возникать под влиянием канцерогенных агентов. Прямое влияние чХГ на эпителиальные клетки состоит в следующем [6].

   Эти влияния могут осуществляться также паракринно через ингибин, секретируемый молочной железой. В эксперименте на животных показано защитное влияние ХГ на молочную железу при попытке вызвать рак с помощью химических канцерогенов [6]. Следовательно, потенциальное использование чХГ в клинике может способствовать химиопрофилактике и терапии рака молочной железы. Однако этому должен предшествовать длительный период клинических испытаний.
   Влияние половых гормонов на молочную железу
   
Регуляция нормального роста и развития молочной железы происходит под влиянием комплексного взаимодействия между различными гормонами.
   Тканевый гомеостаз в молочной железе обеспечивается в результате равновесия между пролиферацией, дифференциацией и апоптозом. Апоптоз, или спонтанная запрограммированная гибель клеток играет главную роль в росте и регуляции как нормальной, так и опухолевой ткани [7].
   Регуляция апоптоза в молочной железе сложна и протекает при участии ряда различных белков, но известно, что протоонкоген bcl-2 играет в этом особую роль. Было показано, что он предотвращает вход клеток в апоптоз и удлиняет время выживания клеток. Что касается апоптоза, то наблюдалось циклическое колебание экспрессии bcl-2 в клетках эпителия молочной железы, причем экспрессия достигает максимума в конце фолликулиновой фазы и уменьшается в лютеиновой фазе. Это циклическое колебание экспрессии bcl-2, которое коррелирует с менструальным циклом, свидетельствует о гормональной регуляции ее [8].
   Молочная железа является органом-мишенью для половых гормонов, однако базовые знания о гормональных эффектах крайне недостаточны и нередко противоречивы. Жизненный цикл молочных желез до конца не уточнен. На фоне таких физиологических событий, как менструальный цикл, беременность, лактация и менопауза, молочные железы подвергаются влиянию половых гормонов с учетом вариации секреции. В репродуктивном возрасте у нерожавших женщин эпителий молочной железы подвергается циклической клеточной пролиферации и апоптозу, которые являются вторичными по отношению к циклической функции яичников. В фолликулиновой фазе менструального цикла происходит клеточная пролиферация в конечной протоково-дольчатой структуре. Прогестерон играет основную роль в стимуляции дольчато-альвеолярного развития и дифференциации.
   В настоящее время предлагаются три равновозможных и не исключающих друг друга механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:
   - прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором с ядерной ДНК;
   - непрямой механизм - за счет индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочной железы аутокринно или паракринно;
   - стимуляция клеточного роста за счет отрицательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста
.
   Ауто-, пара- и эндокринные факторы стимулируют и/или тормозят рост клеток.
   Из клинической практики известно, что молочная железа отвечает на циклическое выделение половых гормонов. Максимальный размер молочных желез наблюдается в позднюю лютеиновую
фазу цикла. Пик секреции жидкости, митотической активности и продукции ДНК нежелезистой тканью и клетками эпителия отмечается (in vitro) в лютеиновой фазе [9, 10]. Пик митозов в конце лютеиновой фазы сменяется апоптозом. Итак, основная роль прогестерона состоит в стимулировании развития альвеол. В зависимости от дозы и продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальных, так и раковых клеток молочной железы на различных уровнях:

   Число эстрогеновых рецепторов в эпителии молочных желез снижается в лютеиновой фазе цикла, в то время как число прогестероновых рецепторов остается высоким в течение всего цикла [11]. При иммуноцитохимическом исследовании аспирата, полученного из “нормальной” молочной железы, также установлена более выраженная пролиферация в лютеиновой фазе цикла, чем в фолликулиновой [12]. При этом отмечена прямая корреляция активности пролиферации с уровнем прогестерона крови. Очевидность синергического влияния эстрогенов и прогестерона in vitro показана в исследованиях “нормальной” ткани молочной железы, полученной при биопсии, рядом с фиброаденомой или раком. У женщин с регулярным циклом также установлен максимум пролиферации эпителиальных клеток молочной железы в лютеиновую фазу на фоне высокого уровня прогестерона [13, 14].
   Приведенные результаты показывают, что прогестерон поддерживает циклическую пролиферацию молочных желез в нормальном менструальном цикле и в течение беременности. Поэтому было общепринято, что прогестерон ингибирует рост эндометрия, но стимулирует рост эпителия молочных желез. В связи с этим некоторые авторы полагают, что эстроген-прогестероновая циклическая пролиферация может способствовать аккумуляции генетических ошибок, которые, возможно, ведут к развитию рака молочной железы [15].
   Культура эпителиальных клеток молочной железы (in vitro) реагирует подобно эндометрию, а именно пролиферация под влиянием эстрогенов и торможение ее при добавлении прогестерона [16]. Следовательно, антагонистический эффект двух основных половых стероидов представлялся бы закономерным и согласуется с нашими традиционными знаниями об антагонистическом влиянии эстрогенов и прогестагена.
   Как можно объяснить столь противоречивые результаты о влиянии половых гормонов in vivo и in vitro?
   Поскольку культура клеток молочной железы изолирована из среды обитания нормально функционирующих клеток, то они лишены модулирующего влияния активных веществ, доставляемых с током крови и с окружающих стромальных и жировых клеток. Поэтому, видимо, реакция их на половые гормоны in vitro может отличаться от реакции in vivo. Однако это положение не подтверждается данными исследования (in vivo) молочных желез после экзогенного влияния половых гормонов. Исследования образцов ткани молочных желез, полученных после лечения женщин эстрадиолом и прогестероном, показали, что экзогенный прогестерон тормозит in vivo пролиферацию, вызванную эстрадиолом [16].
   В последние годы растет число данных о том, что экзогенный
прогестерон может оказывать влияние на пролиферацию эпителия молочных желез, подобное таковому на эндометрий, а именно тормозит эстрогенный эффект. Местное назначение геля прогестерона в высоких дозах способствовало снижению пролиферации нормальных эпителиальных клеток молочной железы [17]. Прогестины могут давать проапоптический эффект посредством воздействия на антиапоптический белок bcl-2, снижая его экспрессию, даже в присутствии эстрадиола [18].
   Крайне важна длительность воздействия прогестагена на молочную железу. Так, назначение комбинации эстрогенов и прогестерона в течение 14 дней привело к снижению пролиферации эпителия [19]. Назначение комбинации конъюгированных эстрогенов и МПА обезьянам в постменопаузе способствовало пролиферации эпителия в
большей степени, чем на фоне монотерапии эстрогенами [20]. Однако со временем комбинированное лечение способствовало снижению числа клеток с эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами.
   В когорте 1150 французских женщин в пременопаузе с доброкачественными заболеваниями молочных желез, леченных производными 19-норстероидов, отмечено снижение риска рака молочных желез на 52% (относительный риск 0,40) [21].
   Влияние эстрогенов на клеточную пролиферацию может осуществляться опосредованно - через факторы
роста. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы и тормозят апоптоз следующие факторы роста и протоонкогены:

   Стимулятором апоптоза и ингибитором роста эпителиальных клеток молочной железы является b-трансформирующий фактор роста (ТФР-b).
   Изложенные данные о влиянии половых гормонов не являются физиологическим обоснованием роли прогестерона и экзогенных прогестагенов в патогенезе рака молочных желез, исходя из их пролиферативной и митотической активности в лютеиновой фазе цикла. Клинические наблюдения показывают, что продолжительное (не циклическое) назначение прогестинов обеспечивает ингибирующее влияние их на молочную железу.
   Итак, необходимо дальнейшее изучение влияния экзогенных и эндогенных половых гормонов на молочную железу, так как она подвергается особому воздействию эстрогенов
и прогестагенов в следующие периоды жизни женщины:

   Принято считать, что эстрогены играют важную роль в развитии и росте рака молочной железы. Приблизительно 2/3 случаев рака молочной железы гормонально-зависимые. Поэтому определение рецепторов к половым гормонам в удаленной раковой ткани очень важно для выбора тактики лечения и суждения о прогнозе. Крайне недостаточны данные о возможном дифференцированном влиянии эстрогенов и прогестагенов на рак молочной железы. Поскольку эстрадиол является одним из наиболее важных факторов роста и развития рака молочной железы, блокада действия эстрадиола составляет одну из основных целей лечения рака молочной железы в последние десятилетия.
   При раке молочной железы отмечается особый локальный стероидогенез эстрогенов. В образовании эстрадиола в раковой ткани молочной железы участвуют три основных механизма:

   В раковой ткани также присутствует фермент сульфотрансфераза, которая превращает эстрогены в их сульфаты (эстрадиола сульфат и эстрона сульфат).
   Имеется огромное количество информации, свидетельствующей, что ткани рака молочной железы содержат все ферменты, необходимые для образования эстрадиола из циркулирующих в крови предшественников, включая сульфатазу, ароматазу и 17
b-HSD [22-24]. Ткани рака молочной железы также обладают способностью образовывать сульфаты эстрогена из несвязанных эстрогенов. При определении эстрогенов (эстрона, эстрадиола и их сульфатов) в ткани молочной железы у больных раком молочной железы в период постменопаузы обнаружено их высокое содержание (особенно эстрона сульфата), которое в 15-25 раз выше, чем в плазме (табл. 2) [24, 25].
   Роль ферментов в локальном обмене эстрогенов в раковой ткани молочной железы чрезвычайно важна. Следовательно, раковая ткань молочной железы обладает способностью автономно накапливать различные метаболиты половых стероидов и/или других веществ, несмотря на то, что уровни эстрогенов в крови женщин в постменопаузе низкие, т.е. происходят локальные изменения стероидогенеза. Потенциальные способности прогестинов контролировать митозы и активность раковых клеток молочной железы объясняются несколькими механизмами, которые суммировал B.Wren [26]:

   Влияние эстрогенов и прогестерона на клеточный цикл
   
До сих пор ведутся споры о том, какие гормоны играют ведущую роль в карциногенезе: эстрогены или прогестерон, или их комбинация. Полагают, что избыточное клеточное деление является основой для развития злокачественного фенотипа. Карциногенные мутации появляются в онкогенах, в генах, тормозящих
рост опухоли, и в генах, вовлеченных в восстановление ДНК. Кроме того, несколько генов, контролирующих ответ клетки на влияние фактора роста, также кодируют рецепторы к факторам роста и для протеинов, вовлеченных в сигнальное преобразование в цитоплазме, и для ядерных факторов транскрипции.
   Различают 4 фазы клеточного цикла: G, синтез ДНК и S-фаза, G
2-митоз (М). Клетки могут оставить клеточный цикл и войти в фазу покоя - Go, из которой могут повторно входить в клеточный цикл. Клетки могут также пройти клеточный цикл с последующим вхождением в необратимую программу дифференциации.
   В раковых клетках молочной железы прогестагены влияют на клеточный цикл по-разному. Прогестагены могут оставить клеточный цикл и войти в фазу покоя или G
o-фазу, из которой могут затем опять войти в клеточный цикл. В порядке альтернативы клетки могут оставить клеточный цикл с целью вхождения в необратимую программу клеточной дифференциации. Митогенный эффект эстрогенов осуществляется в раннюю G1-фазу. Прогестины ингибируют клеточный цикл в ранней G1-фазе и ускоряют клеточный цикл в поздней G1-фазе. Таким образом, действие прогестинов осуществляется внутри G1 - фазы.
   Заключение
   
Степень развития молочной железы и дифференциация крайне важны для оценки предрасположенности к канцерогенезу. Беременность с дифференциацией молочных желез ведет к защите молочной железы от прогрессирования в злокачественный фенотип. Характер специфической дольчатой морфологии служит своеобразным показателем уровня дифференциации и, следовательно, возможного риска превращения эпителия молочной железы в случае влияния нескольких генотоксических факторов. Регуляция роста и дифференциации молочной железы осуществляется под влиянием двух основных женских половых гормонов - эстрадиола и прогестерона. Имеются доказательства, что эстрогены не являются карциногенами. Как митогены они могут выполнять роль стимуляторов роста, если злокачественная трансформация уже произошла в результате влияния других факторов. Эстрогены влияют посредством связывания со специфическими
a- и b- рецепторами. При изучении пролиферативной кинетики нормального эпителия молочной железы выявлен пик пролиферации во II фазе менструального цикла.
   Вовлечение прогестагенов в карциногенез молочной железы является более комплексным и обеспечивает ингибиторный механизм влияния на клеточную пролиферацию посредством торможения G1-фазы и заключительной дифференциации. Влияние прогестинов проявляется в поддержке геномической стабильности ДНК и их взаимодействия внутри G1/S - контрольного пункта клеточного цикла.
   Возможность клеточно-специфических регуляций может вовлекать как стимулирующие, так и ингибирующие влияния. Для углубленного понимания регуляции клеточной пролиферации и мутагенеза, вызванного половыми стероидами, и их способности блокировать многоступенчатый опухолевый каскад необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.   

Литература:
   1. Russo IH, Russo J Environ. Health Perpect 1996; 104: 938-69.
   2. Russo J, Gusterson BA, Rogers AE, Russo IH et al. Lab Invest 1990; 62: 1
-32.
   3. Russo J, Russo IH. In the Progress in the management of the menopause, BG Wren (td-r), the Parthenon Publist 1996; 184-93.
   4. Russo IH, Russo J. IV Europ Congress on menopause. Eds M Birkhauser, H Rosenbaum, Vienna, ESKA 1998; 133-42.
   5. Alvarado MV, Russo IH, Russo JJ. Histochem And Cytochem 1992; 41: 29-34.
   6. Stivastava P, Russo IH, Russo JJ. Carcinogenesis 1997; 18: 1799-808.
   7. Ellis RE, Juan J, Horwits HR. Ann Rev Cell biol 1991; 7: 663-98.
   8. Sabourin JC, Martin A, Baruch JB, et al. Int J Cancer 1994; 59: 1-6.
   9. Ferguson DP, Anderson TJ. Br J Cancer 1988; 44: 177.
   10. Going JJ, Anderson TJ, Battersby S, Macintyre CC. Am J Pathol 1988; 130: 193.
   11. Soderqvist G, Von Schoultz B, tani E, Skoog L. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 874-9.
   12. Soderqvist G, Isaksson E, Schoultz B, et al. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 123-8.
   13. Clarke CL, Sutherland RL. Endocr Rev 1990; 11: 266.
   14. Graham JD, Clarke CL. Endocr Rev 1997; 18: 502-19.
   15. Spicer DV, Krecker EA, pike M. Cancer Invest 1995; 13: 495-504.
   16. Gombel A, Malet C, Spritzer P, et al. JClin Endocrinol Metab 1986; 63: 1174-80.
   17. Chang K-J, Lee TTY Linarez-Cruz G, et al. Fertil Ster 1995; 63: 785-91.
   18. Gompel A, Chaoudt M, Lery D, et al. Maturitas, 2000; 35(supp. 1): 343.
   19. Foidart J-M, Colin C, Denoo X, et al. Fertil Steril 1998; 69: 963-9.
   20. Cline JM, Soderqvist G, Von Schoultz E, et al. Am J Ostet Gynecol 1996; 174: 93-100.
   21. Plu-burean G, Le MG, Situk-Ware r. et al. Br J Cancer 1994; 70: 270-7.
   22. Pasqualini JR, Schatz B, varin C, nguyen B-L J Sterid Biochem Molec Biol 1992; 41: 323-9.
   23. Pasqualini JR, Chetrite G J.Gynec Endocrin 1996; 11(suppl. 1): 69-75.
   24. Nguen B-L, Chetrite G, Pasqualini JR. Breast Cancer res Treat 1995; 34: 139-46.
   25. Pasqualini JR, Chetrite G, Nguyen B-L, et al. J Steroid Biochem Molec Biol 1995; 53: 407-12.
   26. Wren BG. Europ Menopause J 1995; 2: 13-9.
   
      



В начало
/media/gynecology/00_05/133.shtml :: Tuesday, 24-Oct-2000 21:02:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster