Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 2/N 6/2000 ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Железодефицитная анемия и беременность Клиническая лекция


М.М.Шехтман

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

   Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, на долю которых приходится 90% болезней крови. Причем 9 из 10 больных анемией страдают железодефицитной анемией (ЖДА). Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, с той же по существу частотой, что и в популяции среди небеременных женщин или немного чаще.
   ЖДА - заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается.   

Эпидемиология
   
ЖДА широко распространены во всем мире. Ими болеют люди обоего пола в любом возрасте, но особенно часто дети, молодые девушки и беременные женщины. В конце беременности практически у всех женщин имеется cкрытый дефицит железа, причем у 1/3 из них развивается ЖДА (М.С.Рустамова, 1991; С.Н.Вахрамеева и соавт., 1996; I.Puolakka и соавт., 1980). Как и гиповитаминозы, это
одно из самых распространенных алиментарно-зависимых состояний у беременных женщин (M.K.Kalenga и соавт., 1989). По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% - по уровню сывороточного железа. В слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагоностируют у 8-20% беременных. В Советском Союзе частота ЖДА среди беременных наблюдалась у 40% в городах и достигала 80% в сельских районах Средней Азии и Закавказья. За последнее десятилетие в связи с падением уровня жизни населения России частота ЖДА значительно возросла, несмотря на низкую рождаемость. В 1987 г. в Москве это заболевание встречалось у 38,9% беременных (М.М.Шехтман, О.А.Тимофеева). Частота анемии, по данным Минздрава РФ, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза.   

Таблица. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

Препарат

Составные компоненты

Количество Fe, мг

Лекарственная форма

Суточная доза

Конферон Янтарная кислота

50

Таблетки

3-4

Хеферол Фумаровая кислота

115

Капсулы

1-2

Гемоферпролонгатум Сульфат железа

105

Драже

1-2

Ферроградумент Пластическая матрица-градумет

105

Таблетки

1-2

Актиферрин D.L-серин

34,5

Капсулы

1-2

Ферроплекс Аскорбиновая кислота

10

Драже

8-10

Фенюльс Аскорбиновая кислота, никотинамид,      
  витамины группы В

50

Капсулы

1-2

Ировит Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота,      
  L-лизин, цианкобаламин

100

Капсулы

1-2

Ферол Фолиевая кислота

47

Капсулы

3-4

Иррадиан Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота,      
  L-цистеин, цианкобаламин, D-фруктоза, дрожжи

100

Капсулы

1-2

Феррокаль Фруктозодифосфат, церебролицетин

44

Таблетки

4-6

Тардиферон Аскорбиновая кислота мукопротеаза

80

Таблетки

1-2

Гино-тардиферон Аскорбиновая кислота мукопротеаза, фолиевая кислота

80

Таблетки

1-2

Причины
   
Основной причиной развития ЖДА являются кровопотери различной природы. Они нарушают существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Естественным источником железа служит пища. Женщина потребляет ежесуточно с пищей в среднем 2000-2500 ккал, которые содержат 10-20 мг железа, из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно женщина теряет ежедневно с мочой, калом, потом, слушивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами примерно 1 мг железа. В этом женщины не отличаются от мужчин. Однако женщины кроме того теряют значительное количество крови во время менструаций, беременности, в родах и при лактации. Поэтому нередко потребность в железе превышает возможности всасывания железа из пищи. Это и служит причиной ЖДА.
   До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не может всосаться даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии (Л.И.Идельсон, 1981).
   Эта точка зрения доминирует в литературе. Однако имеются и возражения. Они касаются менструальной кровопотери, которая не столь велика и не коррелирует с величиной гемоглобина (C.Hershko, D.Brawerman, 1984) и возможностью всасывания железа более 2 мг/сут. Ряд авторов утверждает, что при дефиците железа в организме его всасывание из хлеба усиливается в 1,51 раза, а при анемии - в 3,48 раза. И.А.Шамов (1990) исходит из того, что человеческий организм - сложная саморегулирующаяся (гомеостатическая) система. Гомеостаз отработан и закреплен в ходе длительной эволюции. Патология возникает лишь в тех случаях, когда действие "возмущающего" фактора чрезмерно или действует одновременно несколько факторов. О значительном нарастании в организме противодействующих анемизации факторов говорит тот факт, что при ЖДА количество рецепторов, связывающих трансферрин, увеличивается в 100 раз и более. Это увеличение имеет большое значение и в усвоении железа и реализации повышенной кишечной абсорбции (K.Shumak, R.Rachkewich., 1984). И.А.Шамов (1990) обследовал 1061 девушку 16-22 лет и установил, что ни длительные, ни обильные менструации не приводят к снижению уровня гемоглобина.
   Потери железа при каждой беременности, в родах и за время лактации составляют 700-900 мг (до 1 г) железа. Организм в состоянии восстановить запасы железа в течение 4-5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия. Дефицит железа неизбежно возникает у женщины, имеющей более 4 детей (Л.И.Идельсон, 1981).
   Многие факторы предрасполагают к развитию анемии как вне, так и во время беременности. Это может быть снижение поступления железа с пищей (при преимущественно вегетарианской диете); впрочем, И.А.Шамов (1990) этой зависимости не нашел. Возможно нарушение всасывания железа в пищеварительном тракте, что встречается редко. Нарушение всасывания железа в кишечнике наблюдается при хроническом энтерите, после обширной резекции тонкой кишки и при хронических панкреатитах с нарушением внешнесекреторной функции. Т.А.Измухамбетов (1990) обращает внимание на загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокую минерализацию питьевой воды как на обстоятельства, препятствующие усвоению железа из пищевых продуктов.
   Хроническая явная или скрытая потеря железа организмом вследствие желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагите, эрозиях слизистой оболочки желудка, дивертикуле тонкой (дивертикул Миккеля) и толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, глистной инвазии (анкилостомоидоз) и др. приводят к
анемизации больных вне и особенно во время беременности.
   Эндометриоз, частота которого возрастает, миома матки и другие гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением, могут быть причиной ЖДА, предшествующей беременности.
   Анемизируют и заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия) и почечными кровотечениями: гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, геморрагические диатезы.
   Причиной анемии может быть патология печени у беременных с хроническим гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных, когда возникает нарушение депонирования в печени ферритина и гемосидерина, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо.
   Ахилия вследствие атрофического гастрита - возможная причина ЖДА. Действительно, соляная кислота способствует всасыванию пищевого железа. Однако Л.И.Идельсон (1981) считает, что само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к развитию ЖДА. Нами (М.М.Шехтман, Л.А.Положенкова) исследованы показатели красной крови, сывороточное железо и базальная желудочная секреция у 76 небеременных, здоровых беременных и женщин с анемией, возникшей во время беременности. Дебит-час соляной кислоты был достоверно снижен при неосложненной беременности (1,67±0,31 мэкв по сравнению с 3,6±0,67 мэкв у небеременных) и еще больше при анемии беременных (0,4±0,2 мэкв). Дебит-час свободной соляной кислоты также снижается во время беременности, но при анемии практически такой же, как у здоровых беременных. Полученные нами данные позволяют предположить, что в патогенезе анемии беременных оба фактора - дефицит железа и состояние желудочной секреции - имеют
значение. Как показывают работы многих исследователей, не соляная кислота играет роль в усвоении железа, а другие компоненты желудочного сока. В.Н.Туголуков (1978) полагает, что значительное понижение секреции высокомолекулярных веществ (гастромукопротеиды), имеющих непосредственное отношение к обмену железа на ранних его фазах, отражается на его усвояемости в эритропоэзе. Железо образует с биокомпонентами желудочного сока высокомолекулярные прочные соединения. Кислотность желудочного сока имеет ограниченное значение и лишь создает оптимальные условия для ионизации и комплексообразования в желудке. Трансформация трехвалентного окисного железа, полученного с пищей, в легко усвояемую в кишечнике двухвалентную форму у больных ЖДА затруднена, а в некоторых случаях отсутствует. Вероятно, комплексообразование имеет преимущественное значение для усвоения различных форм пищевого железа и играет меньшую роль при лечении анемии препаратами двухвалентного железа. О роли желудочного сока в эритропоэзе свидетельствует и наблюдавшаяся нами гипохромная ЖДА у беременных с резецированным желудком.
   Предрасполагают к развитию малокровия у беременной и такие факторы, как часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия, существовавшая у матери во время беременности; недоношенность пациентки (поскольку до 1,5 лет механизм всасывания железа "не включен" и кроветворение ребенка происходит за счет накопленных запасов железа); хронические внутренние заболевания, сопровождающиеся анемией (пиелонефрит, гепатит и др.)
; сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит витаминов в зимне-весенний период).
   О.В.Смирнова, Н.П.Чеснокова, А.В.Михайлов (1994) выделяют следующие основные этиологические факторы ЖДА: 1) кровопотери; 2) алиментарный фактор; 3) гастрогенный фактор; 4) энтерогенный фактор (нарушение процессов полостного и пристеночного пищеварения; ограничение процесса всасывания железа); 5) нарушение процесса транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени; 6) нарушение процесса депонирования железа при тяжелых острых или хронических заболеваниях печени; 7) нарушение процесса реутилизации железа при кровопотере в замкнутые пространства или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.   

Анемия и беременность
 
  Анемия обычно диагностируется во второй половине беременности. Некоторые клиницисты склонны подразделять ЖДА на "анемию беременных" и "анемию у беременных", подразумевая в первом случае заболевание, развившееся во время беременности, а во втором - малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. Считают, что "анемия беременных" протекает тяжелее, поскольку к болезни, начавшейся до беременности, организм успел адаптироваться, а "анемия беременных" представляет собой осложнение, подобное позднему токсикозу (гемогестоз, по терминологии Д.Я.Димитрова, 1980). С точки зрения происхождения и развития болезни такой взгляд заслуживает внимания. В самом деле, по нашим данным, во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели. По-видимому, причина не только в тех многочисленных факторах, которые упоминались выше и суммированы О.В.Смирновой и соавт. (1994), но и в нарушении гемопоэза вследствие изменений, вызванных беременностью. Это прежде всего присущие беременности гормональные сдвиги: увеличение продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологические механизмы. Однако наш опыт показывает, что в практической работе в такой дифференциации ЖДА нет необходимости, поскольку тяжесть течения заболевания, клиническая картина, частота и тяжесть осложнений беременности определяются прежде всего степенью выраженности анемии, а не временем ее начала. Что касается лечения, то оно одинаковое в обоих случаях.
   Сокращение запасов железа в организме сказывается не только на количестве гемоглобина. Роль железа в обмене веществ значительно шире. Железо принимает участие в росте тела и нервов, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунокомпетентной системы (Л.М.Казакова, 1993). Основная часть железа (65%) находится в гемоглобине, меньше - в миоглобине (3,5%), небольшое, но функционально важное количество - в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное - в депо (печень, селезенка и др.)
- 31%. Всего в организме человека имеется 4 г железа (Л.В.Козловская, 1996).
   Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для ЖДА беременных характерна тканевая гипоксия и вызываемая ею патология. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии (Т.В.Атаджанов, 1990). У беременных с тяжелой степенью ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения (М.М.Шехтман и соавт., 1985).
   Состояние гемической гипоксии, повышение концентрации лактата в тканях и органах приводит к усилению выработки почками эритропоэтина и соответственно стимуляции эритропоэза при легких формах ЖДА. При ЖДА 2-3-й степени тяжести указанный механизм компенсации сменяется развитием реакции дезадаптации в силу тяжести гипоксии и снижения выработки почками эритропоэтина. При этом анемия приобретает гипореактивный характер (О.В.Смирнова и соавт., 1994).
   Л.М.Казакова (1993) рассматривает ЖДА как тотальную органную патологию, приводящую к функциональным и морфологическим изменениям всех органов и тканей. Особенно выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также иммунная система и головной мозг.    

Клиническая картина
   
Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина, и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. Первая группа симптомов обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей: слабость, головокружения, головная боль, сердцебиения, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Эти симптомы не специфичны для ЖДА, они наблюдаются и при малокровии другой этиологии.
   Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкуса.
   Кожа
становится не только бледной, но и сухой, на ней появляются трещины. Наблюдается легкая желтизна рук и треугольника под носом вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа. Возникает ангулярный стоматит: трещины в углах рта. Изменяется форма ногтей, они уплощаются и даже становятся вогнутыми и ломкими. Покраснение и болезненность языка, атрофия его сосочков характеризуют явления глоссита (чаще он встречается при В12-дефицитной анемии). Волосы становятся сухими, ломкими, сильно выпадают. Часто у больных отмечается отчетливая "синева" склер. Считается, что чувствительность и специфичность данного признака составляют соответственно 89 и 64%. Этот феномен объясняется дистрофическими изменениями в роговице глаз вследствие дефицита железа, в результате чего просвечивают сосудистые сплетения, создающие синеву (Л.И.Дворецкий, 1997). Мышечная слабость заставляет отказаться от привычной нетяжелой физической работы. Возникает слабость сфинктеров и вследствие этого непроизвольное мочеиспускание (при отсутствии дизурии и изменений в моче). Изменения в слизистой оболочке желудка, связанные с нарушением тканевого дыхания вследствие дефицита железа, проявляются ахлоргидрией, явлениями гастрита. Появляются извращения вкуса и обоняния: желание есть мел, ластик, глину, песок, сырые крупы, нюхать жидкости с резким запахом: керосин, нафталин, ацетон и др. Печень и селезенка при ЖДА не увеличены.
   ЖДА свойственны симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиения, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах.
Артериальное давление может быть снижено. У многих больных выслушивается функциональный систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии. При тяжелой форме ЖДА, редко встречающейся в России, больше свойственной жительницам Средней Азии, развивается анемическая миокардиодистрофия - cor anaemicum (М.М.Шехтман и соавт., 1985; В.С.Горенбаум, 1986). Снижение содержания гемоглобина в крови вызывает компенсаторное усиление работы сердца, увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока, что в свою очередь требует большего притока кислорода к миокарду, а это при выраженной анемии невозможно. Недостаток кислорода приводит к дистрофическим изменениям в миокарде, которые клинически проявляются декомпенсацией. В отличие от недостаточности кровообращения при декомпенсированных пороках сердца, при анемии скорость кровотока, венозное давление и объем циркулирующей крови долго остаются в пределах нормы; отеки на ногах зависят главным образом от сопутствующей гипопротеинемии и повышенной проницаемости капилляров вследствие аноксии, а не от венозного застоя. Позже развивается тяжелая тотальная недостаточность сердца.
   Гидремия за счет гиперплазмии выражена у беременных с анемией больше, чем у здоровых беременных, однако это истинная анемия, о чем
свидетельствует не только уменьшение глобулярного объема крови, но и наличие в ней измененных форм эритроцитов: пойкилоцитов и анизоцитов.   

Лабораторная диагностика
   
Наиболее достоверна лабораторная диагностика ЖДА во время беременности. Важнейшим показателем является уровень гемоглобина, с которого следует говорить об анемии. Эта величина неоднократно менялась в сторону повышения минимального показателя: 100, 110 г/л (ВОЗ, 1971).
   Основными критериями ЖДА, отличающими ее от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и клинические признаки гипосидероза.
   Цветовой показатель при гипохромной анемии меньше 0,85, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците меньше 24 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 33%, показатель гематокрита - 33% и ниже (истинная гипохромия). Обычно бывает уменьшено количество эритроцитов, но иногда оно остается нормальным.
   При гипохромной анемии изменена морфология эритроцитов: они различной формы (пойкилоцитоз), неодинаковой величины (анизоцитоз), в мазке крови встречаются мелкие клетки (микроцитоз - средний эритроцитарный объем менее 80 мкм
3). Короткоживущие формы эритроцитов - пойкилоциты и анизоциты - образуются вследствие нарушения электролитного баланса красных кровяных телец, изменения структуры мембранного белка - спектрина. Содержание ретикулоцитов нормальное (1,2%) или несколько повышено. В костном мозге при ЖДА существенных изменений нет.
   Очень большое значение имеет определение сывороточного железа. Для получения достоверных результатов больная не менее 5-7 дней до взятия крови на исследование не должна принимать препараты железа. При ЖДА содержание сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л. Судить о наличии гипосидероза только по уровню железа сыворотки нельзя, поскольку при любом воспалительном процессе содержание сывороточного железа снижается за счет его перераспределения.
   Для
изучения запасов железа определяют железосвязвающую способность сыворотки - количество железа, которое может связаться с трансферином - белком сыворотки, который переносит железо либо в костный мозг к эритроцитарным предшественникам, либо в гепатоциты и клетки ретикулоэндотелиальной системы, где оно хранится в виде ферритина или гемосидерина. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) находится в пределах 30,6 - 84,6 мкмоль/л. Вычитая из ОЖСС количество железа сыворотки, можно узнать ненасыщенную, или латентную железосвязывающую способность. В среднем она равна 50,2 мкмоль/л. При ЖДА увеличена ОЖСС, значительно увеличена латентная железосвязывающая способность и резко снижен коэффициент насыщения трансферрина железом (с 30-50 до 16%).
   Для оценки запасов железа в организме используют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин ферритин сыворотки равен 32-35 мкг/л (И.В.Гущин, 1990; М.С.Рустамова, 1991; Л.М.Казакова, 1993), при ЖДА - 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и плазмы.
   Дефицит железа может проявляться в виде латентного дефицита железа (ЛДЖ), при котором больные хорошо себя чувствуют, уровень гемоглобина и эритроцитов остается нормальным, несмотря на изменение показателей ферродинамики: повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина и концентрации ферритина. При прогрессирующем ЛДЖ снижается содержание гемоглобина и развивается ЖДА.   

Течение заболевания
   
О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л; средняя степень - от 89 до 70 г/л; тяжелая - 69 г/л и ниже.
   Клиническая симптоматика появляется обычно при средней степени тяжести анемии, при легком течении болезни беременная может никаких жалоб не предъявлять и объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели.

   ЖДА характеризуется не только изменениями гема, но и нарушениями белкового обмена. Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то гипоальбуминемия наблюдается и при заболевании средней и легкой степени тяжести течения. Гипоальбуминемия сопровождается выраженной диспротеинемией. Сдвиги в содержании a1- и a2-глобулинов при ЖДА беременных объясняют нарушением обмена меди и связанных с ними иммунобиохимических показателей крови. Повышение уровня глобулинов за счет фракций a и b указывает также на изменения иммунологического статуса организма беременной (Т.Т.Овчар, 1992). Выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются причиной появления отеков у беременных с тяжелой формой анемии.
   При анемии в миометрии развиваются дистрофические процессы (Б.И.Железнов и соавт., 1991). Подвержена им и плацента; они ведут к ее гипоплазии, снижению уровня вырабатываемых гормонов: прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена (В.Я.Гаврилов, Е.К.Немиров, 1991).
   Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. Часто (у 40-50%) присоединяется гестоз, преимущественно отечно-протеинурической формы; преждевременные роды наступают у 11-42%; гипотония и слабость родовой деятельности отмечается у 10-15%; гипотонические кровотечения в родах возникают у 10% рожениц; послеродовый период осложняется гнойно-септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц (М.М.Шехтман, 1987; Л.М.Казакова, 1993). По данным В.Л.Гянджонц (1993), у матерей с анемией лактация продолжается 3,5 мес, в то время как у здоровых женщин - 6,8 мес; при этом среднесуточный объем молока в первые 3 мес у родильниц с анемией равен 60 мл против 110 мл у здоровых родильниц. Даже при латентной форме ЖДА, т.е. при скрытом дефиците железа, у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза (С.Н.Вахрамеева и соавт, 1996).
   Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах пропорциональны тяжести анемии. В этой связи представляет интерес мнение Х.С.Сабурова и Ф.К.Хамдамова (1990) о том, что анемия беременных является фактором снижения толерантности к кровопотере в родах. Большее увеличение объема циркулирующей крови при анемии за счет объема плазмы, чем при физиологической беременности, напоминает гиперволемическую делюцию, которая широко используется в хирургии для уменьшения кровопотери в ходе операции, а также для профилактики и терапии акушерского геморрагического шока.
   ЖДА беременных не является противопоказанием для беременности. А.С.Мордухович и соавт. (1991) считают показанием для аборта в I триместре тяжелую форму ЖДА. Нам представляется, что такая тяжелая анемия, существовавшая и до беременности, вызвана не ею, а каким-то иным заболеванием, является его проявлением или осложнением, и беременность противопоказана не из-за анемии, а в связи с этим первичным процессом.
   В послеродовом периоде гемопоэз характеризуется, с одной стороны, интенсификацией суточного эритропоэза, а с другой - гемолизом эритроцитов. Длительность жизни эритроцитов укорочена в связи с тем, что недостаточно зрелые эритроциты разрушаются быстрее. Усиление гемолиза эритроцитов создает в организме родильниц анемическое состояние (Д.А.Азимова, 1991).
   Неблагоприятное влияние оказывает анемия беременных на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода. Анемия способствует развитию синдрома задержки развития плода. Высокая перинатальная смертность присуща только тяжелому течению болезни и о ней упоминают главным образом авторы, работающие в Среднеазиатском регионе (так же, как и о материнской смертности). У детей в период новорожденности наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пуповинного остатка и отсроченная эпителизация пупочной ранки, длительное течение физиологической желтухи. Гнойно-септические заболевания у таких детей развиваются в 2,2 раза чаще, чем у детей здоровых матерей (А.А.Кадырова, Ю.К.Джаббарова, 1983; М.М.Азимджанова, 1986).
   Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию ЖДА у новорожденных детей, приводя к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, задержке умственного и моторного развития, появлению хронической гипоксии плода и к дисбалансу в иммунной системе матери во время беременности, а также нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющимся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа В- и Т-лимфоцитов (Ю.Г.Митерев, Л.Н.Воронин,1989; Т.В.Казюкова и соавт., 2000).
   У детей, матери которых страдали сидеропенией, наблюдается отчетливое изменение показателей обмена железа (И.В.Гущин, 1990). Концентрация транспортного железа у них на 12% ниже, чем у новорожденных, родившихся у женщин с нормальным уровнем железа сыворотки. Существенно уменьшен коэффициент насыщения трансферрина (однако выше 16% - нижней границы нормы для взрослых). Концентрация ферритина достоверно снижена. Анализ взаимосвязи показателей обмена железа у новорожденных и их матерей указывает на прямую корреляционную зависимость запасов железа у новорожденных, определяемых по уровню ферритина, от таковых у матерей, а также менее выраженную, но реальную связь между концентрацией транспортного железа в пуповинной крови новорожденных и венозной крови рожениц. Интересно, что концентрация гемоглобина у всех новорожденных была достаточно высокой независимо от содержания железа у их матерей. Однако в конце первого полугодия жизни у 54% детей, рожденных матерями с сидеропенией, резервы железа отсутствовали, а у 10% развилась анемия. К году частота малокровия у них достигла 45%. У детей женщин с ЖДА к году анемия диагностирована у 68%. Таким образом, транспорт железа к плоду является активным процессом, однако количество транспортируемого железа находится в прямой зависимости от его содержания в плазме матери. Уже при наличии у матери латентной сидеропении запасы железа у новорожденного оказываются уменьшенными. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, обусловленное его дефицитом у матери, является основной причиной развития сидеропении и анемии у грудных детей.   

Лечение
   
Беременные с ЖДА нуждаются в медикаментозном и диетическом лечении. Правила лекарственной терапии ЖДА четко сформулированы Л.И.Идельсоном (1981), разработаны под его руководством А.Я.Мандельбаумом (1987).
   1. Невозможно купировать ЖДА без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, - 2,5 мг/сут. Из лекарственных препаратов может всосаться в 15-20 раз больше. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка. Особенно полезны мясные продукты. Из мяса всасывается 6% железа, из яиц, рыбы - в 2 раза меньше, а из растительной пищи - только 0,2%. Поэтому неоправданны рекомендации есть побольше яблок, гранатов, моркови. Л.М.Казакова (1993) рекомендует диету, содержащую 120-200 г мяса или 150-250 г рыбы в день, 1 яйцо, до 1 кг молочных продуктов (сыр, творог, кефир и др.), 80-100 г жиров; овощей и фруктов - около 800 г, часть из которых нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим показаны витамины: С - 100 мг, А - 6600 МЕ, В1 - 2,5 мг, В2 - 4 мг, РР - 20 мг.
   2. При ЖДА не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Слишком велика опасность инфицирования вирусным гепатитом и инфекционным мононуклеозом. Кроме того, переливание эритроцитов иммунизирует больную отсутствующими у нее антигенами. При последующих беременностях это может привести к выкидышам, мертворождениям, гемолитической болезни новорожденных. Железо из перелитых эритроцитов плохо утилизируется.
   Критерием жизненных показаний для гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, состояние гемодинамики. Показания для гемотрансфузии могут возникнуть за 1-2 дня до родоразрешения при уровне гемоглобина 40-50 г/л.
   3. Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа. Неоправданно назначение вместо железа витаминов В1, В2, В6, В12, фолиевой кислоты, препаратов печени или меди. А.Я.Мандельбаум (1987, 1990) убедительно показал, что скорость прироста гематологических показателей и продолжительность лечения не укорачиваются при добавлении указанных ингридиентов.
   4. Лечить ЖДА следует в основном препаратами для внутреннего применения. Препараты железа для инъекций следует использовать по специальным показаниям: нарушения всасывания железа при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, индивидуальная непереносимость солей железа, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты железа для парентерального введения у 1-2% больных дают аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении, развитие ДВС-синдрома. При внутримышечном введении этих препаратов у 0,5-6% больных возникают инфильтраты в местах инъекции, абсцессы ягодичной области. Парентеральные препараты железа ускоряют лечение анемии лишь на несколько дней; это может иметь значение, если женщине предстоит операция. При пероральном применении железосодержащих лекарств также нередки побочные реакции, в частности, со стороны органов пищеварения, которые наблюдаются у 20% больных. Обычно это диспепсические явления (металлический привкус во рту, потемнение зубов и десен, тошнота, рвота, чувство переполнения желудка, запор, диарея), которые менее выражены, если принимать таблетки во время еды, а не до нее, но в этом случае железо хуже всасывается.
   На запасы железа в организме не влияет путь его введения - пероральный или парентеральный. Уровень сывороточного ферритина находится в прямой зависимости от интенсивности менструальных кровопотерь, продолжительности лечения и поддерживающей терапии (А.Я.Мандельбаум, 1990).
   Лекарства, содержащие железо, беременным не противопоказаны. Перорально используются разнообразные препараты, главным образом двухвалентного закисного железа (поскольку всасывается только оно). Трехвалентное окисное железо, содержащееся в некоторых препаратах, в органах пищеварения должно перейти в двухвалентное, чтобы всосаться и, преобразовавшись в плазме крови в трехвалентное железо, участвовать в восстановлении уровня гемоглобина. Кроме железа медикаменты содержат различные компоненты, усиливающие всасывание железа: цистеин (например, иррадиан), аскорбиновую кислоту (например, ферроплекс, фенюльс), янтарную кислоту (например, конферон), фумаровую кислоту (в частности, хеферол) и др. Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в форме ферритина и гемосидерина и только потом мобилизуется для гемоглобинообразования.
   В таблице приведены наиболее широко применяемые пероральные препараты железа (Л.И.Дворецкий, 1997, с дополнениями).
   А.А.Бугланов и соавт. (1994) сравнивали эффективность некоторых антианемических средств. Они пришли к заключению, что наилучшие показатели дает ферроплекс, хуже конферон, еще хуже ферамид. Эффективность препаратов железа определяется прежде всего ионной формулой металла, а также дополнительными компонентами, способствующими лучшей абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте. Большая эффективность ферроплекса и конферона по сравнению с ферамидом определяется наличием в нем двухвалентного железа, обладающего лучшей растворимостью. Более высокая эффективность ферроплекса по сравнению с конфероном объясняется присутствием в нем аскорбиновой кислоты, которая значительно облегчает абсорбцию железа в пищеварительном тракте.
   Е.В. Жаров и соавт. (1999) применяли препарат фенюльс, содержащий сульфат железа и комплекс витаминов, при различных видах гинекологической патологии, в том числе при анемии беременных. Клиническое улучшение наступало в среднем через 7 дней, положительные сдвиги в лабораторных показателях наблюдались к концу второй недели от начала лечения, к концу третьей недели - отмечалась их нормализация.
   Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа: феррум Лек, фербитол, ферковен, ферлецит, жектофер, имферон.
   В последние годы появились комплексные препараты, предназначенные для беременных, содержащие витамины и микроэлементы: прегнавит, фенюльс, сорбифер и др. Они с успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей (В.Н.Прилепская и соавт., 1996).
   Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты (удобство применения, лучшая переносимость), препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая абсорбция), сульфат железа - FeSO4 (лучшая абсорбция, эффективность, дешевле), препараты с замедленным выделением Fe2+ (лучшая абсорбция, лучшая переносимость). Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания 50-60 мг Fe2+, а для лечения выраженной анемии - 100-120 мг Fe2+. Этим требованиям лучше других препаратов удовлетворяют тардиферон, фенюльс, гино-тардиферон, гемоферопролонгатум, сорбифер дурулес.
   Лечение препаратами железа должно быть длительным. Не следует огорчаться отсутствием гематологических сдвигов в ближайшие дни и недели лечения. Подъем ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8-12-й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, содержание гемоглобина - к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 нед лечения. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше.
   5. Не прекращать лечения препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов. Путем определения ферритина сыворотки и другими методами установлено, что нормализация гемоглобина еще не означает восстановления запасов железа в организме. Для этой цели эксперты ВОЗ рекомендуют после 2-3-месячного лечения и ликвидации гематологической картины анемии не прекращать терапии, а только уменьшить вдвое дозу того препарата, который больная принимала. Такой курс продолжается еще 3 мес. Но и восстановив запасы железа, целесообразно еще 1/2 года принимать небольшие дозы лекарственных средств (феррокаль по 2 таблетки, фенюльс по 1 т, тардиферон по 1 таблетке в день) в течение 6-7 дней после окончания менструаций, особенно если они длительные или обильные. В случае продолжающихся больших кровопотерь (не обязательно генитальных) рекомендуется каждый год в течение месяца принимать полную дозу антианемического лечения.
   Поскольку лечение анемии длительное, гематологические показатели изменяются не скоро и порою скачкообразно, а не постепенно, нет смысла в частых анализах крови. Назначаемые в первые недели лечения, они могут только огорчить и разочаровать больную. Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови, а не по количеству гемоглобина и эритроцитов.
   Стремление сократить продолжительность лечения, сделать его более эффективным, заставило многих исследователей воздействовать не на основной патогенетический механизм болезни, а на второстепенные его звенья. В ряде случаев это приносило успех, но не заменяло ферротерапию. Т.Т.Овчар (1992) склонен отнести ЖДА к заболеваниям, характеризующимся мембранной патологией, и предлагает использовать для лечения антиоксиданты - витамин Е и унитиол. У.Узакова (1987) применяла гипербарическую оксигенацию в целях ликвидации гипоксемии и гипоксии, развивающихся при анемии. М.И.Жиленко (1987) считает необходимым применение мембраностабилизирующих и липотропных средств (a-токоферол и липамид) для коррекции липидного состава эритроцитов и сыворотки крови. Т.Е.Белокриницкая, Б.И.Кузник (1993) считают, что включение тимогена в комплексную терапию анемии беременных способствует скорейшему восстановлению содержания гемоглобина и эритроцитов, нормализует показатели иммунитета и ликвидирует признаки тромбогеморрагического синдрома, а вследствие этого улучшает состояние внутриутробного плода. Ю.Т.Митерев и соавт. (1991) рекомендуют наряду с ферропрепаратами давать фолиевую кислоту, количество которой во время беременности истощается. Наконец, Г.В.Герасименко (1989) предлагает больным, которым не помогла обычная терапия, подсаживать под кожу эмбриональную ткань, полученную во время искусственных абортов; гемостимулирующим эффектом обладает эритропоэтин трансплантированной печени. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эти и ряд других методов лечения ЖДА у беременных не могут заменить препараты железа.

Профилактика
   
Обследовав в 1987 г. 1000 беременных, мы обнаружили анемию, возникшую до беременности, всего у 10 женщин, а появившуюся во время беременности у 389 пациенток. Учитывая такую большую частоту развития анемии во время беременности и установленный многими исследователями дефицит железа у беременных (латентный или явный), становится очевидной необходимость профилактических мероприятий. Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены: 1) женщины, прежде болевшие анемией; 2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов; 3) многорожавшие женщины; 4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л; 5) беременные с многоплодием; 6) беременные с явлениями токсикоза; 7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
   Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 мес, начиная с 12-14-й недели беременности. Одновременно рекомендуют больным увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе.
   Ю.Т. Митерев и соавт. (1991) проводили профилактическое лечение не непрерывно с 12-14-й недели, а курсами по 2-3 нед с перерывами в 2-3 нед.; 3-5 курсов за время беременности. Анемия не развилась ни у одной больной.
   Нет необходимости начинать профилактику раньше, так как ферропрофилатика с 12-14-й недели гарантирует оптимальное депонирование железа в организме до конца беременности. М.С.Рустамова (1991) считает достаточным пероральное введение препаратов железа из расчета 100 мг на 1 кг массы тела на курс, исходя из количества железа, которое всасывается в желудочно-кишечном тракте (в среднем у беременных всасывается 20% вводимого железа). Наиболее эффективным является препарат железа, обогащенный аскорбиновой кислотой или одновременное их назначение. С.Х.Хакимова, М.С.Рустамова (1984) считают возможным для профилактики малокровия применять внутривенное введение феррум Лек. В этой связи представляет интерес исследование Т.П.Поспеловой и соавт. (1992), установившее, что длительное внутривенное введение этого препарата, нормализуя содержание гемоглобина, приводит к накоплению железа в вакуолярном аппарате клеток печени. Ионы железа, являясь прооксидантами, увеличивают перекисное воздействие на мембраны клеток, усиливая отрицательный эффект гипоксии. Перегрузка лизосом железом и последующее высвобождение его является одной из причин вторичного гемохроматоза. Мы полагаем, что безопаснее и удобнее для больных пользоваться пероральными средствами.
   Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей (И.В.Гущин, 1990). Л.М.Казакова (1993) в течение 3 лет наблюдала детей, матери которых профилактически лечились во время беременности. Все дети родились здоровыми, и на протяжении 3 лет жизни показатели красной крови у них были в норме; эти дети редко болели. У 36% детей, матери которых не принимали во время беременности препараты железа, на 1-м году жизни развилась ЖДА, 26% этих детей часто болели.

Литература:
   
1. Азимова Д.А., Таджиева Т.Н., Юлдашева М.Р. Характеристика гемопоэза у родильниц, страдающих железодефицитной анемией.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, Ташкент, 199,. 11-5.
   
2. Азимджанова М.М. Факторы риска в патологии детского возраста. Ташкент, 1986, 3-6.
   
3. Атаджанов Т.В. Особенности изменений показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией // Акуш. и гин. 1990; 10, 30-2.
   
4. Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. Новые подходы к терапии анемии гестационного периода (обмен мнениями). // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1993; 6: 13-6.
   
5. Бугланов А.А., Саяпина Е.В.,Тураев А.Г. Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у беременных. // Акуш. и гин. 1994; 6: 16-8.
   
6. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1996; 41 (3): 26-30.
   
7. Гаврилов В.Я., Немиров Е.К. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных. // Акуш. и гин. 1991; 2: 40-3.
   
8. Герасименко Г.В. Сравнительная оценка некоторых способов лечения анемии беременных. // Актуал. вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. Харьков, 1989, 37-9.
   
9. Горенбаум В.С. Оценка функционального состояния миокарда при анемии беременных. // Акуш. и гин., 1986, 8, 55 - 7.
   
10. Гущин И.В. Влияние сидеропении у матери на гематологические показатели и запасы железа у новорожденных.// Акуш. и гин. 1990; 12: 38-41.
   
11. Гянджонц В.Л. Лактация у женщин с анемией и ее влияние на состояние здоровья и физическое развитие младенцев. // Автореф. дисс. …канд. мед. наук, М., 1993, 23.
   
12. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. // Рус. мед. журн., 1997; 5 (19): 1234-42.
   
13. Димитров Д.Я. Анемии беременных. // София, Медицина и физкультура, 1980, 198.
   
14. Железнов Б.И., Аверьянова С.Г. , Степанянц Р.И. Морфофункциональная характеристика мышцы сердца у беременных с железодефицитной анемией.// Акуш. и гин. 1991; 6: 23-8.
   
15. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии.// М., Медицина, 1981, 190 с.
   
16. Измухамбетов Т.А. Проблемы железодефицитной анемии у населения Казахстана // Пробл. питания. 1990; 3: 13-5.
   
17. Кадырова А.А., Джаббарова Ю.К. Железодефицитные анемии беременных. // Ташкент, Медицина УзССР,1983, 146.
   
18. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. // Мед. помощь 1993; 1: 15-7.
   
19. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клинич. фармакол. и терапия 2000; 2: 88-91.
   
20. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение. // Новый мед. журн. 1996; 5-6: 8-12.
   
21. Мандельбаум А.Я. Нужны ли какие-либо "лекарственные добавки" кроме препаратов железа для лечения железодефицитной анемии? // Тер. архив 1987; 6: 119-23.
   
22. Митерев Ю.Г., Воронина Л.Н. Лечение и профилактика железодефицитных анемий. // Клин. мед. 1989; 8: 120-3.
   23
. Митерев Ю.Г., Валова Г.М., Замчий А.А. Профилактика и лечение железодефицитной анемии беременных. // Анемия и анемические синдромы. Уфа, 1991, 99-101.
   
24. Овчар Т.Т. Показатели белкового обмена у беременных с железодефицитной анемией. // Здравоохранение Белоруссии, 1992; 7: 59-60.
   
25. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа. // Л., 1982, 204.
   
26. Поспелова Т.И., Агеева Т.А., Лосева М.И. и др. Об отрицательных эффектах препарата феррум лек. // Гематол. и трансфузиол. 1992; 9-10: 25-8.
   
27. Прилепская В.Н., Балика Ю.Д., Абуд И.Ю., Фурсова З.К. Лечение анемии беременных препаратами сорбифер и прегнавит // III конгресс "Человек и лекарство", 1996, 190.
   
28. Рустамова М.С. Динамика изменения запасов железа в организме женщины в течение беременности. // Вопр. охраны мат. и дет. 1991; 1: 51-3.
   
29. Сабуров Х.С., Хамдамов Ф.К. Современное состояние проблемы анемии беременных и вопросы корригирующей терапии кровотечения в родах. // Акуш. и гин. 1990; 7: 10-2.
   
30. Смирнов А.Н. Болезни кроветворной системы. // Внутренние болезни., М. КАППА, 1992, том 2, 37-121.
   
31. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А. В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. // Саратов, 1994, 30.
   
32. Хакимова С.Х., Рустамова М.С. Скрытый дефицит железа и профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин. (Методические рекомендации). // Душанбе, 1984, 16.
   
33. Шамов И.А. К вопросу о некоторых факторах, приводящих к дефициту железа в организме. // Тер. архив 1990; 11: 81-4.
   
34. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. // М., Медицина, 1987, 296.
   
35. Шехтман М.М., Горенбаум В.С., Романовская А.Р. Особенности гемодинамики при анемии у беременных. // Акуш. и гин. 1985; 1: 46-8.
   
36. Шехтман М.М., Тимофеева О.А. Структура экстрагенитальной заболеваемости беременных, находящихся под диспансерным наблюдением врача-терапевта женской консультации // Научные основы диспансеризации женщин. Сб. научных трудов. М., 1987, с. 42-4.
   37. Hershko C., Vitelis A., Braverman D.Z. Causes of iron defeciency anemia in an adult in patient population. // Blut 1984; 49 (4): 347-52.
   38. Kalenga M.K., Mutach K., Nsungula K. et al. Les anemies en cours de la grossesse. // Rev Franc Gynec Obstet 1989; 84 (5): 393-9.
   39. Puolakka I., Ianne O., Pakarinen A. et al. Serum ferritin as a measure of iron during pregnancy. // Acta obstet gynec scand 1980; Suppl. 95: 43-51.
   40. Shumak K.H., Rachkewich R.A. Transferritin receptors on human reticulocites: variation in site number in hematology disorders. // Amer J Hematol 1984; 16 (1): 23-32.



В начало
/media/gynecology/00_06/164.shtml :: Monday, 08-Jan-2001 16:03:37 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster