Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 2/N 6/2000 ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Дисменорея: эффективность применения диклофенака калия


Е.А. Межевитинова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад.РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

   Дисменорея представляет собой циклический патологический процесс, при котором в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота. Боль может сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, сухостью во рту, слюнотечением, вздутием живота, ощущением “ватных” ног, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами, повышением температуры тела до 37 -38?С с ознобом. Иногда ведущим симптомом может быть одна из вышеперечисленных жалоб, которая больную беспокоит больше, чем боль. Сильная боль истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность.
   По данным различных исследователей, частота дисменореи составляет от 8 до 92%, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины и снижают нормальный уровень ее активности или требуют медицинского вмешательства.
   Дисменорею принято подразделять на первичную и вторичную. При первичной дисменорее у женщин, как правило, отсутствуют патологические изменения половых органов. При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во время менструации связано с различными, в основном гинекологическими заболеваниями. Вторичная дисменорея является симптомом ряда заболеваний,
чаще всего эндометриоза, воспалительных заболеваний органов малого таза, аномалий развития внутренних половых органов, варикозного расширения тазовых вен, пристеночных или вен в области собственной связки яичников и др.
Рис. 1. Наличие генерализованной боли

Рис. 2. Эффективность Раптена рапида

Рис. 3. Уменьшение продолжительности менструации

Рис. 4. Интенсивность кровотечения

 

Рис. 5. Изменение длительности цикла

 

Рис. 6. Наличие боли после приема лекарства/

Рис. 7. Прием доз лекарства

 

Рис. 8. Ограничение активности

Рис. 9. Выраженность кровотечения

   Первичная дисменорея обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 года после менархе, с началом овуляции. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает первое место [1, 2].
   В первые годы заболевания боли во время менструации бывают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени может наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42 ч или в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер, иррадиировать в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь. В клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированную формы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются. При некомпенсированной форме - у больных интенсивность боли с каждым годом нарастает.
   Вторичная дисменорея обусловлена органическими изменениями в органах малого таза. Она, как правило, возникает через несколько лет после начала менструаций, а боли могут появляться или усиливаться за 1-2 дня до начала менструации. Вторичная дисменорея в отличие от первичной возникает чаще всего у женщин после 30 лет. Одной из наиболее частых причин развития вторичной дисменореи является воспалительный процесс в органах малого таза и эндометриоз. Дисменорея может быть вызвана также использованием внутриматочной спирали [3]. Дисменорея при заболеваниях внутренних половых органов возникает как следствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, чрезмерного раздражения нервных элементов при сокращениях матки, воспалительных изменений в органах и тканях, эндометриоза, аномалий развития и т.д. [1, 4, 5].
   Этиология первичной дисменореи неясна. Существует несколько теорий ее развития. В разное время происхождение дисменореи объясняли разными факторами, как физиологическими, так и психологическими [6].
   В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение
первичной дисменореи с высоким уровнем простагландина F2a и Е2 и/или увеличением значения соотношения ПГF2a/ПГЕ2 в менструальном эндометрии. То, что во время лютеиновой фазы эндометрий секретирует простагландины, не вызывает сомнений. ПГЕ2 и ПГF2a являются мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия [7].
   Для возникновения болевого ощущения необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами, главным образом из группы кининов, простагландинов, а также некоторыми йонами (К,Са), в норме находящимися внутри клеток [8]. При действии повреждающих факторов, нарушающих проницаемость мембран, эти вещества попадают в межклеточные пространства и раздражают расположенные здесь нервные окончания.
   Во время менструации нарушается целостность мембран клеток эндометрия и биологически активные вещества из клеток выходят в межклеточное пространство [9]. Отторжение ткани ведет к увеличению их содержания в менструальной крови. Высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазма сосудов и локальной ишемии. Нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению алогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли [9, 10]. Усилению боли также способствуют накопление в тканях солей калия и высвобождение свободного активного кальция [11]. Активность маточной мускулатуры характеризуется высоким активным и остаточным давлением и зависит
во многом от концентрации свободного кальция в цитоплазме. Дисфункция мускулатуры матки объясняется изменением содержания свободного активного кальция. Повышение уровня свободного кальция в матке стимулирует образование простагландинов F2a, причем данный процесс гормонозависим. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови и накопления солей калия и кальция в тканях может возникать ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т.д. Введение препаратов антипростагландинового действия приводит к выраженному уменьшению интенсивности болей почти у 80% женщин с дисменореей [4, 5].
   Ингибиторы простагландинсинтетазы считаются эффективными препаратами для женщин при лечении дисменореи [1, 4-6]. Наиболее широко распространены ингибиторы простагландинсинтетазы - нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индометацин, ибупрофен, мефенамовая кислота, напроксен и др.
   Аспирин, являясь мягким ингибитором циклооксигеназы, помогает лишь некоторым больным. Ацетоменафен (парацитомол) и пиридоксин также недостаточно эффективны в большинстве случаев.
   При лечении первичной альгодисменореи используют также зомепирак, фентиазак, флюбипрофен, диклофенак,
кетопрофен, пироксикам и т.д.
   Обычно нестероидный противовоспалительный препарат назначают перорально с 1-го дня менструального цикла до полного прекращения боли. Схема назначения следующая: при появлении боли - 1 таблетка, каждые последующие 3-6 ч - по 1 таблетке до полного исчезновения боли; либо с момента начала боли - двойная доза (2 таблетки), затем - по 1 таблетке 3-4 раза в день до полного купирования боли.
   Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержание простагландинов в менструальной крови и купируют дисменорею. Эти препараты сами обладают анальгезирующим действием, и целесообразность их применения в течение первых 48 -72 ч после начала менструации определяется тем, что, как показали исследователи, простагландины выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. Антипростагландиновые препараты быстро всасываются и действуют в течение 2-6 часов. Большинство из них необходимо принимать 1-4 раза в день в первые несколько дней менструации.
   Существует также и профилактический вариант применения этих препаратов: за 1-3 дня до предполагаемой менструации по 1 таблетке 2-3 раза в день. Курс лечения, как правило, длится в течение 3 менструальных циклов. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 2-4 мес после их отмены, затем боль возобновляется, но бывает менее интенсивной.
   В нашей практике у пациенток с дисменореей мы широко используем препарат Раптен рапид в качестве профилактической и основной терапии. Раптен рапид - это калиевая соль диклофенака. Диклофенак калия является дериватом фенилуксусной кислоты, принадлежит к нестероидным противовоспалительным препаратам и используется с 1983 г. Препарат Раптен рапида обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. После его введения в кровь попадает только активное вещество - диклофенак, катионы калия остаются в желудочно-кишечном тракте и выводятся с калом. Раптен рапид быстро всасывается и проявляет свое действие уже через 30 мин. Выводится из организма данный препарат в основном с мочой в свободной и конъюгированной форме; 30-35% введенной дозы выводится с желчью. Главным механизмом действия Раптен рапид является ингибирующий эффект на циклооксигеназу, которая способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландин. Кроме этого, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из гранулоцитов, базофильных клеток и мастоцитов, данный препарат тормозит процесс воспаления, понижает чувствительность кровеносных сосудов к
брадикинину и гистамину, ингибирует синтез протромбина и агрегацию тромбоцитов.
   В научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН наблюдалось 52 пациентки в возрасте от 16 до 39 лет с жалобами на болезненные менструации. Средний возраст составил 26,04 + 6,39 лет. У 17 (32,6%) женщин отмечено астеническое телосложение, у 33 (63,5%) - нормостеническое и у 2 (3,9%) - гиперстеническое телосложение. Длительность заболевания составила от 6 мес до 12 лет (в среднем
4,42 +2,46 лет). У 28 (53,85%) женщин терапия дисменореи ранее не проводилась. Остальные использовали анальгин - 25%, баралгин - 7,69%, но-шпу - 9,62% и индометацин - 3,85%. Хорошую эффективность предыдущей терапии отмечало всего лишь 9,62% женщин, удовлетворительную -1,92%. Терапия была малоэффективна у 32,6% пациенток. Сильная генерализованная боль отмечалась у 19 (36,54%) пациенток, умеренная - у 33 (63,46%). Кровянистые выделения во время менструации были выраженные у 13 (25%) пациенток, умеренные - у 31 (59,62%) и скудные - у 8 (15,38%). Выраженное ограничение активности из - за появления боли отмечалось у 5 (9,62%) пациенток, умеренное - у 32 (61,54%) и незначительное - у 15 (28,85%) женщин.
   Все женщины были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 27 пациенток, которым был назначен препарат Раптен рапид с терапевтической целью по следующей схеме: в 1-й день приема препарата - по 2 таблетки 2 раза в день. Максимальная доза препарата Раптен рапид в 1-й день приема - 4 таблетки (200 мг), минимальный период между приемами препарата - 4 ч; во 2-й день приема - по 1 таблетке 2-3 раза в день. Максимальная доза препарата во 2-й день приема - 3 таблетки (150 мг), минимальный период между приемами препарата - 4 ч. Третью таблетку препарата принимали при необходимости; в 3-й день приема препарата - 1 таблетка 1-3 раза в день. Максимальная доза препарата Раптен рапид в 3-й день приема - 3 таблетки (150 мг), минимальный период между приемами препарата - 4 ч. Вторую и третью таблетки препарата принимали при необходимости.
   Во 2-ю группу вошло 25 пациенток, которым был назначен препарат Раптен рапид с профилактической целью за 2-3 дня до предполагаемого появления боли по 1 таблетке 2-3 раза в день.
   Длительность терапии дисменореи составляла 3 цикла.
   Среди пациенток 1-й группы очень сильную генерализованную боль, ограничивающую работоспособность, отмечали 13 (48,15%) пациенток, умеренную - 14 (51,85%). Выраженные кровянистые выделения во время менструации отмечали 7 (25,93%) женщин, умеренные - 17 (62,96%), скудные - 3 (11,11%) женщин. Выраженное ограничение активной деятельности во время появления боли было у 2 пациенток (7,41%), умеренное - у 21 (77,78%) и незначительное - у 4 (14,81%) женщин.
   Анализируя результаты лечения в группе женщин, получающих препарат Раптен рапид с терапевтической целью, было выявлено, что уже после приема 1 дозы препарата(100 мг) характер боли изменился у всех пациенток. Если до назначения лечения сильную генерализованную боль отмечали 13 женщин и умеренную -14 пациенток данной группы, то после начала приема препарата сильной генерализованной боли не было ни у одной пациентки, сильную боль - отметили 8 (29,63%) пациенток и умеренную - 19 (70,37%). После приема 2-й дозы 6 (22,22%) пациенток данной группы отметили исчезновение боли
, у 21 (77,78%) боль сохранялась, однако стала менее выраженная. Во 2-й день лечения сильную боль отмечали 9 (33,3%) пациенток, слабую - 18 (66,67%). У 24 (88,89%) пациенток менструальные выделения были умеренные, у 3 (11,11%) - скудные. Прием 3-й дозы препарата был необходим 23 (85,19%) пациенткам. На 3-й день приема препарата незначительную боль отметили 13 (48,15%) пациенток; 14 (51,85%) женщин - исчезновение боли. У 20 (74,07%) пациенток потребовалось применение 2-й дозы препарата; у 15 (55,56%) - 3-й. Выраженность менструальных кровянистых выделений уменьшилась у 2 (7,41%) пациенток, не изменилась - у 25 (92,59%).
   Терапия оказалась эффективной в первом цикле использования препарата у 18 (66,67%) пациенток, малоэффективной - у 8 (29,63%) и неэффективной - у 1 (3,70%). Длительность менструации не изменилась ни у одной пациентки. Интенсивность менструальных кровянистых выделений уменьшилась у 4 (14,81%) женщин, у остальных осталась такой же.
   Анализ результатов 2-го цикла терапии показал, что генерализованная сильная боль до назначения терапии осталась у 7 (25,93%) пациенток, умеренная - у 20 (74,07%). Выраженную кровопотерю отмечала 1 (3,70%) пациентка. Умеренные менструальные кровянистые выделения были у 25 (92,59%) женщин, скудные у 1 (3,70%). Выраженного ограничения активности не отмечалось ни у одной пациентки, умеренное - у 19 (70,37%), незначительное - у 8 (29,63%) женщин.
   Уже после приема 1-й дозы препарата (100 мг) в 1-й день лечения 2-го цикла характер боли изменился также у всех пациенток: после начала приема препарата сильной генерализованной боли не было ни у одной пациентки, сильную боль отметили 2 (7,41%) пациентки и умеренную - 25 (92,59%). После приема 2-й дозы препарата Раптен рапид 10 (37,04%) пациенток данной группы отметили исчезновение боли, у 17 (62,96%) боль сохранялась, однако стала менее выраженной. Во 2-й день лечения сильную боль отмечали 3 (11,11%) пациентки, слабую - 24 (88,89%), у 21 (77,78%) пациенток менструальные выделения были умеренные, у 6 (22,22%) - скудные. Прием 3
-й дозы препарата был необходим 20 (74,07%) пациенткам. На 3-й день приема препарата незначительную боль отмечали 9 (33,33%) пациенток. У 18 (66,67%) женщин боль отсутствовала. Применение 2-й дозы препарата понадобилось у 9 (33,33%) пациенток, 3-й - у 8 (29,63%). Выраженность менструальных кровянистых выделений уменьшилась у 7 (25,93%) пациенток, не изменилась - у 20 (74,07%). Терапия во 2-м цикле оказалась эффективной у 19 (70,38%) пациенток, малоэффективной - у 7 (25,93%) и неэффективной - у 1 (3,70%). Длительность менструального цикла не изменилась ни у одной пациентки. Продолжительность менструации сократилась у 2 (7,41%) женщин. Интенсивность менструальных кровянистых выделений уменьшилась у 11 (14,81%) женщин, у остальных осталась такой же.
   Анализ результатов 3-го цикла терапии показал, что генерализованная сильная боль до назначения осталась у 2 (7,41%) пациенток, умеренная - у 25 (92,59%). Выраженной кровопотери отмечено не было. Умеренные менструальные кровянистые выделения были у 18 (66,67%) женщин, скудные - у 9 (3,70%). Выраженного ограничения активности не отмечалось ни у одной пациентки, умеренное - у 10 (37,04%), незначительное - у 17 (62,96%) женщин.
   После приема 1-й дозы препарата Раптен рапид (100 мг) в 1-й день лечения 3-го цикла у всех пациенток данной группы боль была умеренной. После приема 2-й дозы 19 (70,37%) пациенток данной группы отметили исчезновение боли, у 8 (29,63%) незначительные болевые ощущения сохранялись. Во 2-й день лечения у всех женщин болевые ощущения были незначительными. У 12 (44,44%) пациенток менструальные выделения были умеренные, у 15 (55,56%) - скудные. Прием 3-й дозы препарата был необходим 11 (40,74%) пациенткам. На 3-й день приема препарата незначительную боль отмечали 5 (18,52%) пациенток. У 22 (81,48%) женщин боль отсутствовала. Применение 2-й дозы препарата понадобилось у 7 (25,93%) пациенток, 3-й - у 5 (18,52%). Выраженность менструальных кровянистых выделений уменьшилась у 11 (40,74%) пациенток, не изменилась - у 16 (59,26%).
   Терапия препаратом Раптен рапид в 3-м цикле применения оказалась эффективной у 22 (81,48%) пациенток, малоэффективной - у 5 (25,93%). Длительность менструального цикла не изменилась ни у одной пациентки. Продолжительность менструации сократилась у 2 (7,41%) женщин. Интенсивность
менструальных кровянистых выделений уменьшилась у 11 (14,81%) женщин, у остальных осталась такой же.
    Возникновение побочных эффектов при использовании препарата Раптен рапид было отмечено у 3 (11,11%) женщин: 2 (7,41%) женщины отмечали появление тошноты и 1 (3,70%) пациентка - боли в эпигастрии. Эти побочные эффекты не носили выраженного характера и не требовали отмены препарата.
   Во 2-ю группу пациенток вошло 25 женщин, использующих профилактический вариант терапии дисменореи. Из них очень сильную генерализованную боль во время менструации отмечали 6 (24%) пациенток, умеренную - 19 (76%) женщин. Выраженные кровянистые выделения во время менструации отмечали 6 (24%) пациенток, умеренные - 14 (56%), скудные - 5 (20%) женщин. Выраженное ограничение активной деятельности во время появления боли испытывали 3 (12%) женщины, умеренное - 11 (44%) и незначительное -11(44%) пациенток.
   Всем женщинам этой группы препарат Раптен рапид назначали за 2-3 дня до предполагаемого начала менструации по 1 таблетке 2-3 раза в день.
   Анализ результатов лечения выявил следующее.
   Появление боли отмечали все женщины данной группы, однако она была менее интенсивной, чем обычно. При 1-м цикле использования препарата Раптен рапид очень сильную генерализованную боль отмечала всего лишь 1 (4%) пациентка, достаточно сильную - 3 (12%) и умеренную -21 (84%) женщина. После приема 2 таблеток препарата с интервалом 4-8 ч наличие умеренной боли отметило 20 (80%) пациенток. На следующий день лечения появление очень сильной генерализованной боли не отмечала ни одна пациентка, достаточно сильную боль - 4 (16%) женщины и слабую - 21 (84%). Кровянистые выделения у 19 (76%) женщин были умеренные и у 6 - скудные. Большинству женщин прием 3-й дозы препарата был необходим (80%). На 3-й день от начала появления боли у 10 (40%) женщин боль отсутствовала и у 15 (60%) оставалась. Прием 3-й дозы препарата был необходим 17 (68%) пациенткам. Выраженность кровянистых выделений уменьшилась у 5 (20%) женщин и у 20 (80%) - не изменилась. Профилактический
вариант назначения терапии препаратом Раптен рапид оказался эффективен у 15 (60%) женщин уже в 1-м цикле лечения, мало эффективным - у 10 (40%).
   Анализ результатов 2-го цикла профилактического использования препарата показал, что достаточно сильную боль в данном цикле отмечали 4 (16%) пациентки, умеренную - 21 (84%), выраженные кровянистые выделения - 1 (4%), умеренные - 17 (68%), скудные - 7 (28%) пациенток. На умеренное ограничение активности указывали 10 (40%) пациенток, на слабое - 15 (60%). Выраженного ограничения работоспособности не было ни у одной женщины. В день появления боли после приема 1-й таблетки (50 мг) достаточно сильную боль отмечали 2 (8%) женщины, умеренную - 23 (92%). После приема 2-й таблетки у большинства (17 - 68%) женщин боль отсутствовала, умеренная боль отмечена всего лишь у 8 (32%) пациенток, которым понадобилась 3-я доза препарата. На 2-й день после появления боли достаточно сильную ее интенсивность отметила 1 (4%) пациентка, слабую - 23 (92%) и у 1 (4%) пациентки болевые ощущения отсутствовали. Умеренные кровянистые выделения были у 14 (56%) женщин, скудные - у 11 (44%). Прием 3-й дозы препарата Раптен рапид понадобился 17 (68%) женщинам. На 3-й день возникновения боли болевые ощущения отсутствовали у большинства (84%) пациенток, 4 (16%) пациентки их отмечали. Выраженность кровянистых выделений уменьшилась у 9 (36%) пациенток и не изменилась у 16 (64%). Прием 2-3-й дозы препарата понадобился 9 (36%) пациенткам. У 4 (16%) пациенток боль осталась. Хорошую эффективность во 2-м цикле приема отметили 22 (88%) женщины.
   Анализируя результаты 3-го цикла профилактического варианта лечения дисменореи препаратом Раптен рапид было выявлено, что у всех женщин боль была умеренная, умеренные кровянистые выделения отмечены у 9 (36%) пациенток, скудные - у 16 (64%). Ограничение активности у 5 (20%) женщин было умеренное, у остальных незначительное. После приема 1-й таблетки болевые ощущения стали слабее у всех женщин, после 2-й - боль осталась только у 7 (28%) женщин, которым понадобилось назначение 3-й дозы. На следующий день достаточно сильную боль отмечала 1 (4%) пациентка, у 23 (92%) болевые ощущения были слабые. Кровянистые выделения были умеренными у 7 (28%) пациенток и у 18 - скудными. Прием 2 и 3-й дозы препарата потребовался 22 (88%)
и 13 (52%) женщинам соответственно. На 3-й день появления боли большинство пациенток болевых ощущений не отмечало (84%). Прием 2-3-й дозы был необходим 4 (16%) женщинам. Выраженность кровотечения уменьшилась у 12 (48%) пациенток, продолжительность - у 7 (28%).
   Побочных реакций при профилактическом использовании препарата Раптен рапид не наблюдали ни у одной пациентки.
   Эффективность лечения дисменореи составила 60% в 1-м цикле использования препарата и 88% - в 3-м цикле.
   Таким образом, препарат Раптен рапид является эффективным и приемлемым средством при лечении дисменореи. Существует два варианта использования данного препарата: терапевтический, когда он назначается в 1-й день появления боли, и профилактический, при его назначении за 1-2 дня до появления болевых ощущений. Эффективность первого варианта лечения составляет 66% после 1-го цикла использования и 84% - после 3-го. Эффективность второго варианта лечения составляет 60% после 1-го цикла его использования и 88% - после 3-го. Кроме того, препарат не изменяет длительность менструального цикла, у 51 (92,31%) женщины снижает продолжительность и интенсивность кровянистых выделений. Это снижение более выражено при профилактическом варианте назначения данного препарата (рис. 1-9). Побочные эффекты в виде тошноты и боли в эпигастральной области наблюдались лишь у 3 (11%) женщин, использующих терапевтический вариант лечения, были слабовыраженными и отмены препарата не требовали.
   Данный препарат может быть рекомендован для лечения дисменореи.
   Однако, безусловно, в определении правильной тактики ведения больных с дисменореей основное значение имеет правильная диагностика ее причин (в основном это относится ко вторичным формам заболевания, которые обусловлены органической патологией репродуктивной системы, нередко требующей оперативного лечения).
   Менструальные боли, как уже указывалось, причиной которых не являются органические поражения, рассматриваются как первичная дисменорея, а связанные с поражениями или заболеваниями органической природы - как вторичная дисменорея. Ввиду того, что нестероидные противовоспалительные анальгетики иногда уменьшают выраженность некоторых симптомов, связанных с органической патологией, возможны затруднения при постановке диагноза. Если врач полагает, что боли вызваны только менструацией, следует собрать тщательный анамнез с целью выявления заболеваний. Если назначенное лечение приводит к полному исчезновению симптомов, другие исследования в дальнейшем не требуются. Если же и оно не дает положительных результатов, следует произвести лапароскопию. Однако при подозрении на патологию органического характера при резко выраженной симптоматике (больная вынуждена соблюдать постельный режим и не ходить на работу несколько дней ежемесячно) единственным способом поставки правильного диагноза является проведение лапароскопии. Если лапароскопическое исследование обнаруживает начальные явления эндометриоза, то гетеротопии могут быть подвергнуты коагуляции во время операции. Диагноз субмукозной миомы матки может быть поставлен при проведении гистероскопии или диагностического выскабливания. Диагноз хронического или острого сальпингоофорита может быть поставлен клинически и при необходимости подтвержден с помощью лапароскопии, если жалобы больной и результаты объективного обследования наводят врача на мысль о возможности этого заболевания. Особые диагностические трудности возникают, когда больные, использующие внутриматочные спирали (ВМС), жалуются на менструальные боли. В этих случаях помимо исследования органов малого таза следует сделать клинический анализ крови, исследовать влагалищный секрет на наличие инфекции. Если наиболее вероятный диагноз - сальпингоофорит, назначаются антибиотики и на фоне продолжающейся антибиотикотерапии через 24-48 ч ВМС удаляют. Когда дисменорея вызвана ВМС и не связана с воспалительным процессом, анальгетики и особенно антипростагландиновые препараты (например, Раптен рапид) должны снять болевые ощущения. Если болевые ощущения остаются - следует удалить ВМС. В большинстве случаев наблюдается первичная дисменорея, при которой не требуется проведение многих исследований, лишь необходимы анализ жалоб больной и гинекологическое обследование. Лечение может быть назначено во время первого визита к врачу и оценено по характеру жалоб больной после 1-2-го курса терапии. Эффективность медикаментозных средств является одним из важных диагностических моментов в верификации характера патологического процесса.
   Кроме нестероидных противовоспалительных анальгетиков, средствами для начального, пробного лечения первичной
дисменореи могут быть препараты, содержащие только прогестин, и оральные контрацептивы. Лечение должно быть индивидуально подобрано для каждой больной. Например, подросткам с регулярным менструальным циклом, не живущим половой жизнью, предпочтительно на первом этапе назначить один из нестероидных противовоспалительных анальгетиков. Молодым женщинам, живущим половой жизнью, имеющим нерегулярный менструальный цикл и желающим забеременеть, предпочтительнее назначение гестагенов, так как они не только оказывают лечебный эффект при дисменорее, но и в отличие от гормональной контрацепции регулируют менструальный цикл, восстанавливая полноценную лютеиновую фазу, что может привести к наступлению беременности. Больной, жалующейся на менструальные боли, меноррагию и желающей предохраняться от беременности, целесообразно назначить гормональные противозачаточные средства. Иногда гормональные препараты в течение первых 2 мес не влияют на симптомы первичной дисменореи. В этих случаях можно рекомендовать продолжить прием гормональных средств, но на время менструации назначить один из нестероидных противовоспалительных анальгетиков. Таким образом, при лечении дисменореи необходим дифференцированный индивидуальный подход, так как реакция женщины на проводимое лечение всегда является индивидуальной.    

Литература:
   1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, СПб., 1995; 165-172.
   2. Anita L. Nelson, MD, Contraceptive technology, USA, 1998, pg. 95-141.
   3. Межевитинова Е.А., Роговская С.И., Прилепская В.Н. Вестн. акуш. -гинекол., М., 1994; 3: 7-11.
   4. Прилепская В.Н. Контрацепция и здоровье женщины, М., 1998; 2: 12-5.
   5. Прилепская В.Н. Дисменорея // Гинекология. 2000; 1: 34-9.
   6. Рихард М., Лакритц, Пауль К. Вайнберг. В кн: Гинекологические нарушения под редакцией К.Дж. Пауэрстейна, М., 1985; 91-101.
   7. Межевитинова Е.А. Контрацепция и здоровье женщины М., 1998; 2: 29-39.
   8. Лузина Н. Л., Бакулева Л.П. Этиология, патогенез и терапия альгодисменореи. // Казанский мед. журн. 1988; 3: 211-4.
 
  9. Гарольд Р. Берман, Бартон В. Колдуэл: В кн. Репродуктивная эндокринология под редакцией С.С.К. Йена, Р.Б.Джаффе. М., 1998; 1: 212-39.
   10. Курт Бениршке. В кн. Репродуктивная эндокринология под редакцией С.С.К. Йена, Р.Б.Джаффе.. М., 1998; 1: 531-60
.
   11. Бакулева Л.П., Кузьмина Т.И. и соавт. Альгодисменорея. Учебное пособие, М., 1988; 20.
   12. Hauksson A. The influence of a combined oral contraceptive on uterine activity and reactivity to agonists in primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Sca
n. , 1989, 68: 31-4.
   13. Milsom I. Effect of various oral contraceptive combinations on dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1984, 17: 284-92.



В начало
/media/gynecology/00_06/188.shtml :: Monday, 08-Jan-2001 16:04:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster