Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 2/N 6/2000 ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Современное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с использованием офлоксацина


А.Л. Тихомиров

Кафедра акушерства и гинекологии Московского государственного медицинского стоматологического университета Минздрава РФ (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. В.Н. Серов)

   Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют собой группу самостоятельных нозологических форм в области верхних отделов репродуктивного тракта и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются. Чаще всего выделяются бактероиды, клостридии, пептострептококки, Mobiluncus spp.
   Объектом интенсивных дискуссий является этиологическая роль микоплазм. Эти микроорганизмы являются так называемыми мембранотропными агентами, они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Микоплазмы присутствуют во влагалищной микрофлоре практически всех женщин, однако подавляющее число видов являются сапрофитами и их выделение не свидетельствует об этиологической роли. Только два вида (M. Hominis и U. Urealiticum) рассматриваются как возможные этиологические агенты, но даже для них этиологическая роль признается при исключении всех других причин воспаления.
   По общепринятому мнению, основную роль в инициации ВЗОМТ играют неэффективное лечение гонококковой и хламидийной инфекций, а также перенесенные послеродовые и послеабортные гнойно-септические осложнения.
   Считается, что при поражении слизистой цервикального канала снижается эффективность ее барьерной функции, что делает возможным восходящее инфицирование стерильных верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой при транспортной функции сперматозоидов или трихомонад. Следует подчеркнуть, что, несмотря на признание роли хламидий и гонококков в инициации воспаления, выделяют эти микроорганизмы при развившемся ВЗОМТ достаточно редко. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), очень опасны и коварны, ибо их несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение приводят к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии, широко распространенной в нашей стране, являются причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, невынашивания беременности, формирования опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки, причиняющих страдания и инвалидизирующих молодых женщин.
   При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, в случае бесплодного брака в различных отделах половых путей супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы. С другой стороны, у 50% больных урогенитальным хламидиозом женщин отмечается бесплодие, у 85% - самопроизвольные выкидыши. В отношении уреаплазменной инфекции эти проценты составляют соответственно 30 и 60 %. Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности, но и к внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного, что является причиной повышения перинатальной смертности, возникновения конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями половой инфекции, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся ко-фактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа. По нашим данным, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7%, с уреамикоплазмозом - у 19,1%, с трихомонадами - у 31,3%, с гарднереллами - у 9,9%, хламидийно-кандидозная форма - у 9% больных. Одновременно 3 различные инфекции - у 10,6%, 4-5 инфекций - у 5,6%.
    В последние годы особое внимание гинекологов привлекает постоянный рост ИППП. Раньше все эти заболевания оценивались по одному показателю - сифилису. Несмотря на то, что сегодня в Москве и Московской области заболеваемость сифилисом увеличилась более чем в 50 раз, практика показывает, что тестировать репродуктивное здоровье населения в этом отношении надо не по сифилису, а по хламидиозу, которым ежегодно в мире заболевает около 100 млн человек и который определяется у 16% беременных россиянок (В.Н. Серов,1999).
   Ежегодно в мире регистрируется 62 млн больных гонореей, последствия которой аналогичны урогенитальному хламидиозу. По-прежнему высок уровень заболеваемости мочеполовым трихомониазом, ежегодно в мире заражается 170 млн человек. При этом хронический урогенитальный трихомониаз большей частью представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, снижающий плодовитость женщин и мужчин. Трихомонады способны поглощать, но не обязательно переваривать практически всех известных возбудителей ИППП, вызывая тем самым их интратрихомонадную персистенцию и транспорт вверх и вглубь, что создает трудности их лечения.
   Вот почему наряду с изучением эпидемиологии, патогенеза и клинических особенностей ВЗОМТ необходима разработка новых лекарственных средств и схем лечения.
   Основная проблема микробиологической диагностики ВЗОМТ связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции без нанесения хирургического ущерба пациентке. Наиболее адекватный материал может быть получен при проведении лапароскопии, которая при ВЗОМТ не часто проводится лишь для дифференциальной диагностики. Взаимосвязь микрофлоры, выделяемой из влагалища и цервикального канала, с одной стороны, и истинных возбудителей ВЗОМТ, с другой стороны, носит чисто статистический характер, но для индивидуальной диагностики у конкретных больных значение таких исследований минимально. Несколько более информативным является исследование материала, полученного из полости матки с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию влагалищной микрофлорой. Следует также обратить внимание на то, что диагностика гонорейной этиологии ВЗОМТ на основании микроскопии мазка мало чувствительна (в отличие от диагностики острой гонореи), необходимо использовать культуральные методы. Даже материал, получаемый при лапароскопии, при рутинном микробиологическом исследовании отличается низкой чувствительностью. При исследовании лапароскопически полученного материала у пациенток с визуальными признаками воспаления в 63% микрофлора не обнаруживается, она локализуется в толще пораженных воспалением тканей, что подтверждается исследованиями удаляемых по показаниям лапаротомически придатков и матки.
   Таким образом, следует признать, что в реальности терапия ВЗОМТ является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований в большей степени вводят в заблуждение и могут подводить к проведению кастрации, нежели способствуют эффективной терапии.
   
Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ИППП, при наличии изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:
   
- болезненность при пальпации в нижней части живота;
   
- болезненность в области придатков матки;
   
- болезненные тракции шейки матки.
   Это соответствует минимальным критериям ВОЗ постановки диагноза ВЗОМТ. Завышенная диагностическая оценка является оправданной, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может приводить к серьезным последствиям, подчас лишающим женщину специфических функций ее организма. Следующие дополнительные критерии ВЗОМТ могут использоваться для повышения специфичности диагностики, не способствуя потере времени:
   - температура тела выше 38,30С;
   - патологические выделения из шейки матки или влагалища;
   - повышение СОЭ;
   - повышение уровня С-реактивного белка;
   - лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
    Итак, решение о немедленном начале противовоспалительного лечения современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия должно приниматься до появления перечисленных дополнительных критериев ВЗОМТ, до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных гонококками, хламидиями, трихомонадами, что может лишь подчеркивать необходимость лечения половых партнеров, и тем более до появления следующих доказательных критериев ВЗОМТ:
    - гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;
    - ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования;
    - отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.
   Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Необходимо подчеркнуть, что схема лечения должна быть эффективна против трихомонад, гонококков и хламидий, так как отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. С целью предотвращения осложнений рекомендуемая схема должна включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий, развития цитокинового каскада и последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Такой подход может обеспечить достаточность амбулаторного или в дневном стационаре перорального лечения, обеспечивающего комплайнс и предотвращающего полипрагмазию. Решение о необходимости госпитализации и переходе к парентеральному лечению врач принимает на основании следующих показаний:
   - не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.;
   - пациентка беременна;
   - безуспешное лечение пероральными антимикробными препаратами;
   - неспособность соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим лечения;
   - тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота или высокая температура тела;
   - тубоовариальный абсцесс;
   - наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия интеркуррентного заболевания или другие заболевания).
Рисунок. Чувствительность выделенных возбудителей к различным антибактериальным агентам (%)

Таблица. Активность современных антибиотиков в отношении возбудителей ВЗОМТ

Антибиотик Гонококк Хламидии Кишечная палочка Микоплазмы(уреаплазма) Анаэробы Трихомонады
Офлоксин 200

+

+

+

+

+\-

-

Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин)

+

-

+

+

+\-

-

Доксициклин

+\-

+

+\-

+\-

+\-

-

Макролиды

+

+

-

+\-

-

-

Гентамицин

+\-

-

+

-

+\-

-

Цефтриаксон

+

-

+

-

+\-

-

Ампициллин

+\-

-

+\-

-

-

-

Метронидазол

-

-

-

-

+

+\-

Орнидазол

-

-

-

-

+

+

   Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществах парентерального или перорального режимов противовоспалительной терапии по их эффективности.
   Учитывая полиэтиологичность ВЗОМТ, предложить препарат для монотерапии этой патологии в настоящее время не представляется возможным. В поликлиническом отделении и дневном стационаре нашей клиники использованы принципы схемы эмпирической терапии ВЗОМТ центра по контролю заболеваемости США (CDC), основанной на применении офлоксацина и метронидазола и предполагающей, что офлоксацин обеспечит достаточную активность в отношении стафилококков, энтеробактерий, хламидий и гонококков, а метронидазол - в отношении трихомонад и анаэробов.
   К моменту проведения нашего исследования достоверно известно, что из распространенных фторхинолонов клинически подтвержденной активностью обладает офлоксацин - антибиотик широкого спектра действия, обладающий губительным действием на патогенные микроорганизмы за счет ингибирования их ДНК-гираз - ферментов, ответственных за синтез ДНК и процесс размножения бактериальных клеток. Его фармакокинетический профиль (быстрое всасывание, в течение 1 ч после введения, и высокие концентрации в тканях и жидкостях организма) обеспечивает высокую терапевтическую эффективность. Важной особенностью препарата является его успешное применение у больных с заболеваниями, характеризующимися ослаблением системы иммунной защиты, режим дозирования позволяет применять его даже 1 раз в сутки. По сводным данным, эффективность офлоксацина при лечении неосложненной гонореи после одноразового применения у 341 больного составляет 1005; у 750 больных (99-100%) препарат в равной степени элиминировал штаммы N. Gonorrhoeae, продуцирующие и не продуцирующие пенициллазу. В отношении хламидиозов, бактериально-хламидийных, уреаплазменных и микоплазменных инфекций его эффективность составляет 83-100%. При лечении уретритов и цервицитов, вызванных Ch. Trachomatis и U. Urealyticum, не отмечено существенных различий в эффективности офлоксацина и доксициклина или миноциклина; офлоксацин превышал по эффективности ципрофлоксацин, несмотря на применение последнего в 2,5 раза больших дозах. У больных бесплодием женщин и мужчин назначение офлоксацина приводило к элиминации уреаплазм из эндоцервикса, эндометрия и из семени в 57, 50, 73 % соответственно. Поэтому нами использован офлоксин 200 (офлоксацин) - первый таблетированный антибиотик с практически 100% биодоступностью из кишечника, рекомендованный FDA для монотерапии ВЗОМТ (см. таблицу) в связи с избирательной концентрацией в зоне воспаления и отсутствием воздействия на лакто- и бифидобактерии. Для обеспечения должной эффективности в отношении трихомонад, анаэробных бактерий, таких как бактероиды и клостридии, и анаэробных кокков в схему терапии ВЗОМТ включали тиберал (орнидазол) в связи с его несоизмеримо более высокой эффективностью в отношении трихомонад и вдвое большим периодом элиминации по сравнению с метронидазолом. В итоге схема терапии представляется в следующем виде: офлоксин (400 мг 2 раза в день) + тиберал (500 мг 2 раза в день) = 15 дней
   Своевременное назначение приведенной выше схемы лечения ВЗОМТ с использованием офлоксина 200 и тиберала проведено у 45 женщин с острым воспалением внутренних половых органов в возрасте от 17 до 47 лет без применения других антибактериальных препаратов. При специальных бактериологических исследованиях цервикального отделяемого в ряде наблюдений регистрировались различные комбинации возбудителей ИППП с другими патогенными штаммами. Для подтверждения выбранной тактики лечения этих больных была изучена чувствительность миксткультуры цервикального канала к антибактериальным препаратам. Использование экспресс-методов позволило получить результаты в первые сутки после диагностики заболевания. Продемонстрирована высокая активность офлоксацина в отношении миксткультуры по сравнению с другими имеющимися в отделении антибиотиками (см. рисунок).
   Результаты лечения демонстрируют клиническое выздоровление всех больных: исчезновение болей внизу живота, тошноты, гнойных и кровянистых выделений из половых путей, нормализация температуры тела и числа лейкоцитов крови, уменьшение СОЭ. После окончания лечения в мазках из цервикального канала нормализовалось число лейкоцитов, отсутствовали патогенные возбудители.
   Таким образом, офлоксин 200 в сочетании с тибералом является высокоэффективным средством лечения ВЗОМТ у женщин и тем самым способствует профилактике аутоиммунной патологии и гиперпластических процессов в гинекологической практике.
   



В начало
/media/gynecology/00_06/196.shtml :: Monday, 08-Jan-2001 16:05:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster