Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 1/2001 КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ / ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Применение препарата климен в лечении климактерических расстройств у женщин с эндемическим зобом


Т. Х. Хашаева, А, Э. Эседова

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии

   Результаты научных исследований последних лет свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является основным методом лечения климактерического синдрома [1]. Учитывая особенности и генез патологического течения "переходного" периода, применение ЗГТ патогенетически обосновано и научно доказано [2].
   Гормонозамещение применяется с целью профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, коррекции психоневрологических и урогенитальных нарушений. ЗГТ не является недопустимым вмешательством в естественное течение климактерия, поскольку этот вид лечения как профилактически, так и терапевтически влияет на вегетативные и метаболические отклонения от физиологического течения "переходного" периода и приводит к значительному улучшению самочувствия женщин и повышению качества жизни.
   Клинические проявления климактерического синдрома (КС) во многом связаны с состоянием щитовидной железы (ЩЖ). Кроме того, выбор типа гормонотерапии определяется характером функционального состояния ЩЖ на момент назначения.
   Одним из основных проявлений организма на дефицит йода в окружающей среде является компенсаторная гиперплазия тиреоидной ткани, приводящая к образованию зоба. Общее число людей на нашей планете, пораженных зобом, точному учету не поддается, тем не менее, по оценкам ВОЗ, оно составляет минимум 200 млн человек [3]. Распространенность эндемического зоба (ЭЗ) в Республике Дагестан колеблется от 50 до 70% [4], что расценивается как тяжелая степень эндемии [5].
   Компенсаторное, иногда даже выраженное увеличение ЩЖ не в состоянии нормализовать ее функцию, что приводит к постепенному нарастанию проявлений сначала субклинического, а затем и клинического гипотиреоза [6], который, как известно, является наиболее типичным проявлением зоба в районах выраженной эндемии [7].
   Период перименопаузы, сам по себе, также характеризуется увеличением частоты патологии ЩЖ: 40% женщин имеют узловые образования ЩЖ и гипотиреоз, который, однако, никогда не принимает формы микседемы [8, 9].
   Учитывая то, что некоторые виды ЗГТ (в частности, эстрогены) увеличивают общее содержание тироксина (T4) наряду с увеличением тиролиберина, ЗГТ эстрогенами и прогестагенами при гипотиреозе не противопоказана [10–12].
   В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось изучение клинического эффекта препарата климен в комплексе с L-тироксином, бальнеолечением и антиоксидантами с оценкой влияния проводимой терапии на общее состояние, липидный и гормональный спектр крови женщин с КС, развившемся на фоне ЭЗ с гипотиреозом.
   Нами обследовано 80 женщин с КС. Основную группу составили 40 пациентов с КС и ЭЗ с гипотиреозом. Группу сравнения с ней образовали 40 женщин с КС без тиреоидной патологии.
Таблица 1. Динамика индекса ММИ в зависимости от тяжести течения КС на фоне терапии

Степень тяжести КС по индексу ММИ

Функционально полноценная ЩЖ

Эндемический зоб с гипотиреозом

Фон
(n = 40)

3 мес лечения
(n = 40)

6 мес лечения
(n = 40)

Фон
(n = 40)

3 мес лечения
(n = 40)

4 мес лечения (n = 40)

Легкая степень тяжести КС (12–34 баллов)

11 (28%)

30 (75,1%)

40 (100%)

6 (16%)

31 (77,1%)

40 (100%)

Средняя степень тяжести КС (35–58 баллов)

22 (55%)

10 (24,9%)

-

20 (49,5%)

9 (22,9%)

-

Тяжелая степень КС (более 58 баллов)

7 (17%)

-

-

14 (34,5%)

-

-

Среднее общее значение индекса ММИ (в баллах)

40,2

20,7

6,07

56,31

28,6

9,5

Таблица 2. Показатели гормонального профиля на фоне терапии у женщин с ЭЗ с гипотиреозом и без тиреоидной патологии

Показатель

ЭЗ с гипотиреозом

Щитовидная железа в норме

исходные (n = 40)

через 6 мес (n = 37)

p

исходные (n = 40)

через 6 мес (n = 37)

p

ФСГ (МЕ/л)

70,14 + 7,07

23,62 + 11,6

< 0,001

67,37 + 5,94

22,76 + 10,2

< 0,001

ЛГ (МЕ/л)

51,0 + 3,44

20,48 + 7,52

< 0,001

51,75 + 3,56

20,78 + 8,42

< 0,001

ПРЛ (мМЕ/л)

550,3 + 47,8

503,01 + 12,2

> 0,05

320,2 + 17,2

306,83 + 15,06

> 0,05

E2(нмоль/л)

82,39 + 23,64

148,30 + 20,31

< 0,05

145,21 + 37,1

261,38 + 35,02

< 0,05

Р(нмоль/л)

0,71 + 0,03

0,92 + 0,015

> 0,05

1,22 + 0,146

1,58 + 0,121

> 0,05

ТТГ (мМЕ/л)

14,52 + 0,11

4,32 + 0,12

< 0,001

4,3 + 0,13

2,6 + 0,07

< 0,05

Т3 (нмоль/л)

0,95 + 0,12

1,21 + 0,1

< 0,05

2,20 + 0,17

2,27 + 0,17

> 0,05

Т4 (нмоль/л)

55,4 + 3,7

105,7 + 1,52

< 0,05

120,0 + 5,2

132,0 + 4,8

> 0,05

Таблица 3. Динамика показателей липидного спектра крови у женщин без функциональной тиреоидной патологии и с ЭЗ с гипотиреозом на фоне терапии

Показатель Щитовидная железа в норме ЭЗ с гипотиреозом
(ммоль/л)

до лечения (n = 40)

6 мес (n = 37)

p

до лечения (n = 40)

6 мес (n = 37)

p

Холестерин

6,2 + 1,05

4,1 + 0,13

< 0,05

9,8 + 1,03

5,4 + 1,05

< 0,05

Триглицериды

2,30 + 0,78

1,91 + 0,52

> 0,05

4,8 + 0,62

2,49 + 0,53

< 0,05

ХС-ЛПВП

1,09 + 0,12

1,31 + 0,11

> 0,05

0,72 + 0,11

1,30 + 0,08

< 0,05

ХС-ЛПОНП

0,81 + 0,11

0,83 + 0,11

> 0,05

1,78 + 0,19

1,12 + 0,15

> 0,05

ХС-ЛПНП

4,82 + 1,01

2,80 + 0,13

< 0,05

7,1 + 1,05

4,6 + 0,12

< 0,05

КА

4,42 + 0,35

3,1 + 0,37

< 0,05

9,8 + 0,51

3,9 + 0,43

< 0,05

   Степень тяжести КС оценивалась по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1982) – ММИ. Также были предусмотрены тщательные клинические и лабораторные исследования.
   Гормонообразовательную функцию гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой систем изучали путем определения тиреотропного гормона (ТТГ), три- йодтиронина (T3), тироксина (T4), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (E2), прогестерона (Р) на радиоизотопном анализаторе фирмы "Гамма-800" у 40 женщин с ЭЗ с гипотиреозом и 40 женщин без функциональной патологии ЩЖ до начала лечения и на шестом лечебном цикле клименом в дни приема комбинированного состава таблеток, содержащих эстрадиола валерат и ципротерона ацетат (14–19 таблеток), что позволило дать оценку сочетанного эстроген-прогестагенного эффекта на изучаемые параметры гормонального спектра крови.
   Определение показателей липидного спектра крови: холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП) – производили на анализаторе "Ультра 905" "Kone" (Финляндия) с применением специальных стандартных методик и системы электрофореза "Парагон" фирмы "Бекман" с последующей компьютерной обработкой в лаборатории функциональной диагностики.
   Размеры ЩЖ и ее структуру оценивали с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) на аппарате "Aloka-630" фирмы "Aloka Co., Ltd" с высокочастотным датчиком 7,5 МГц.
   Забор венозной крови производили на 6–7-й день менструального цикла при наличии менструации, в постменопаузе забор производили в утренние часы до приема пищи.
   Учитывая наличие у пациенток основной группы ЭЗ с гипотиреозом, атерогенное влияние которого общепризнанно, в качестве препарата для ЗГТ пациенткам обеих групп было выбрано пероральное циклическое (двухфазное) гормональное средство климен. Основанием для этого послужил ряд факторов.
   Во-первых, эстрогенным компонентом в препарате служит эстрадиола валерат, эффективность которого в плане снижения атерогенного потенциала крови признается всеми авторами, и, что особенно важно, этот эстроген не повышает триглицериды крови в отличие от конъюгированных эстрогенов. Во-вторых, пероральный путь введения эстрогенов в отличие от парентеральных форм оказывает выраженный благоприятный эффект на метаболизм липидов за счет эффекта при первичном прохождении в печени. В-третьих, циклический режим назначения в сочетании с гестагенным компонентом препарата способствует профилактике развития гиперпластических процессов в эндометррии у женщин перименопаузального возраста. В-четвертых, прогестаген в составе климена относится к классу прогестерона и в отличие от производных норстероидов оказывает синэнергичный с эстрогенами эффект на обмен липопротеинов плазмы [13].
   Учитывая наличие у пациенток основной группы ЭЗ гипотиреоза, в комплекс терапии для них включали L-тироксин по 25–50 мкг, с увеличением дозы на 25 мкг каждые 4 нед (до 100–200 мкг) в течение 6 мес. В рацион питания была введена богатая йодом гидрокарбонатная натриевая лечебно-столовая минеральная вода "Сарматская", которая рекомендована для профилактики йоддефицитных состояний (по 0,5 л в день) согласно заключению ЭНЦ РАМН N0 01/11-85 от 17.07.97. Всем женщинам был рекомендован прием комплексного антиоксидантного препарата олиговит (по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней). Кроме того, назначали йодобромные ванны (37–38oC) продолжительностью 10–15 мин, на курс лечения 10 бальнеопроцедур.
   Средний возраст пациенток обследованных групп составил в основной группе 47,5 + 4,01 года, в группе сравнения 48,9 + 5,11 года. Возрастной диапазон – 40–54 года, длительность постменопаузы в обеих группах не превышала 2 лет.
   Характер менструаций был сохранен у 5 (13,4%) больных основной группы и у 6 (14,28%) группы сравнения.
   У 4 (9,75%) женщин основной группы и у 5 (11,42%) пациенток группы срравнения отмечались изменения в частоте, продолжительности и количестве теряемой крови.
   В обеих группах установлено более позднее, чем в других регионах страны, наступление менархе – в 14,98 + 1,02 года и в 14,66 + 1,33 года в основной и группе сравнения соответственно.
   Анализ генеративной функции больных показал, что почти у всех женщин в анамнезе были беременности, роды и аборты.
   Нарушение менструального цикла в периоде полового созревания и в репродуктивном периоде наблюдалось у 21 (51,7%) женщины основной и у 15 (36,7%) пациенток группы сравнения.
   Изучение особенностей течения беременностей и родов выявило наличие их осложнений у 13 (31,69%) женщин основной и у 7 (17,22%) пациенток группы сравнения. У 14 (34,93%) больных основной группы и 14 (35%) женщин группы сравнения имелись указания на перенесенные воспалительные заболевания гениталий.
   Среднее значение менопаузального индекса составило в основной группе 56,31 балла, в группе сравнения 40,2 балла.
   Результаты лечебного эффекта комплексной терапии оценивали как отдельно по каждому из симптомов, так и по совокупности жалоб, выраженных в баллах.
   В процессе лечения отмечали улучшение самочувствия в обеих группах наблюдения. Уменьшились частота "приливов жара" к лицу, степень отечности, потливость в 68% случаев у женщин с ЭЗ с гипотиреозом и в 60% случаев у женщин без функциональной патологии ЩЖ. У 62% женщин обеих групп наблюдения нормализовался сон, уменьшилась раздражительность.
   Около 60,2% женщин основной группы и 31,7% женщин группы сравнения жаловались на депрессию. Положительный антидепрессивный эффект составил 88 и 79% соответственно (p < 0,05). Примерно в одинаковом проценте случаев (от 80 до 90%) на фоне терапии клименом уменьшилась частота головных болей, головокружений, нормализовалась концентрация внимания, исчезли симптомы сердцебиения в обеих группах. Таким образом, на фоне комплексной терапии в 87% случаев купировались краткосрочные симптомы, особенно вегетативные и их психоэмоциональные проявления, что подтверждает положительный синергичный эффект использованного нами метода, в том числе составных компонентов препарата климен – эстрадиола валерата и ципротерона ацетата на центральные механизмы регуляции в гипоталамусе. Урогенитальные расстройства в виде зуда вульвы, цисталгий отмечались у 17,73% женщин с ЭЗ гипотиреозом и у 14,14% [14] – без тиреоидной патологии. Более чем у половины из их числа отмечена положительная динамика в первые 6 мес.
   Отмечено достоверное (p < 0,01) на фоне гормонотерапии снижение цифр систолического давления у пациенток с повышенным артериальным давлением (АД), как у женщин с ЭЗ гипотиреозом, так и без него, тогда как диастолическое АД существенных изменений не претерпело.
   Как свидетельствуют изложенные данные, эффективность климена в отношении каждого из симптомов КС как у женщин с эндемическим зобом и гипотиреозом, так и у пациенток без него идентично положительная.
   Динамика изменений индекса ММИ в зависимости от тяжести течения синдрома на фоне комплексной терапии представлена в табл. 1.
   Если до многокомпонентной терапии легкой степенью тяжести КС страдали 11 (28%) женщин без ЭЗ с гипотиреозом, средней – 22 (55%), а тяжелой – 7 (17%) пациенток группы сравнения, то после терапии с использованием климена + L-тироксина в течение 3 мес легкая степень КС выявлена у 75,1% женщин, средняя степень тяжести у 24,9%. Через 6 мес терапии у всех женщин индекс ММИ был ниже 15 баллов.
   В основной группе установлено следующее соотношение степеней тяжести КС до комплексной терапии клименом и L-тироксином – 6 (16%): 20 (49,5%): 14 (34,5%) соответственно; после 3 мес терапии – легкой степенью тяжести КС страдали 77,1% женщин с ЭЗ с гипотиреозом и средней степенью тяжести – 22,9%. После 6 мес ЗГТ индекс Куппермана у всех женщин (100%) с ЭЗ с гипотиреозом был ниже 15 баллов.
   В группе женщин без патологии тиреоидной системы индекс ММИ за 3 мес ЗГТ снизился с 40,2 до 20,7 баллов, а после 6 мес терапии – до 6,07.
   Таким образом, достигнутые результаты лечебного эффекта предложенной нами терапии, в том числе климена, убедительно доказали ее высокую эффективность в нормализации общего состояния больных, повышении качества жизни как у пациенток без функциональной патологии тиреоидной системы, так и у женщин, страдающих ЭЗ гипотиреозом.
   Важным критерием эффективности и приемлемости ЗГТ является оценка характера менструальноподобной реакции, возникающей в дни 7-дневного перерыва при циклической схеме использования препарата. Несмотря на некоторые сомнения, появившиеся в последние годы, регулярность циклических кровотечений при двухфазном режиме гормонотерапии свидетельствует об отсутствии патологических изменений в эндометрии [1, 15].
   Циклическое менструальноподобное кровотечение на отмену препарата климен отмечено у большинства женщин обеих групп (87,2%), которое наступало в среднем через 1–2 дня после приема последней таблетки, продолжалось 3–6 дней; интенсивность кровотечения была умеренной.
   Таким образом, по нашим данным, которые согласуются с результатами исследований Я. З. Зайдиевой [13, 14], при использовании в качестве ЗГТ больным перименопаузального возраста как при ЭЗ с гипотиреозом, так и без него двухфазного гормонального средства климен в циклическом 21-дневном режиме у 87,2% женщин наблюдается закономерное менструальноподобное кровотечение в дни, свободные от приема таблеток.
   Полученные результаты дают основание утверждать, что дозовый режим составляющих компонентов препарата достаточно четко контролирует регулярность циклов в обеих группах обследуемых женщин, причем как у пациенток с эпизодическими самостоятельными менструациями, так и при их отсутствии, что может служить своего рода гарантией отсутствия пролиферативных изменений в эндометрии, в то время как неконтролируемые кровянистые выделения являются важным симптомом патологии эндометрия [1, 2].
   При анализе влияния терапии, в том числе клименом + L-тироксин, на гормональный и липидный спектр крови женщин обследуемых групп удалось выявить следующее. Отмечалось достоверное снижение гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ) до цифр, характерных для периода пременопаузы (табл. 2).
   У пациенток с ЭЗ гипотиреозом установлено достоверное снижение ТТГ до верхней границы возрастной нормы.
   Уровни T3 и T4 возросли как у женщин основной, так и у пациенток группы сравнения (в пределах возрастной нормы), причем у женщин с ЭЗ гипотиреозом показатели T3 и Т4 достигли нормы (p < 0,05).
   В достоверном снижении ТТГ и повышении уровней гормонов T3 и T4 у пациенток основной группы мы предполагаем положительное воздействие L-тироксина, который они получали.
   Выявлены достоверное повышение эстрадиола и тенденция к повышению прогестерона у женщин обеих групп.
   Таким образом, мы установили выраженный положительный эффект комплексной терапии на уровень гипофизарных, яичниковых и тиреоидных гормонов женщин в перименопаузе как при тиреоидной дисфункции, так и без нее.
   Благоприятное влияние климена отмечено и на липидный профиль крови у пациенток группы сравнения, а в сочетании с L-тироксином и на нарушенный липидный обмен женщин с гипотиреозом (табл. 3).
   Положительный эффект выражался в снижении уровней ХС, ТГ и КА за счет уменьшения концентрации ХС-ЛПНП и тенденции к повышению ХС-ЛПВП.
   Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты позволяют рекомендовать пациенткам с климактерическими расстройствами на фоне гипотиреоза в качестве ЗГТ пероральное циклическое (двухфазное) средство климен в сочетании с тиреоидными препаратами, йодобромными ваннами и йодсодержащей минеральной водой.   
   Литература
   
1. Вихляева Е. М. Климактерический синдром. – В книге: "Руководство по эндокринной гинекологии" / Под ред. Е. М. Вихляевой. – М.: МИА, 1998; 603--50.
   
2. Грезер Т., Циммерман Т., Шредер И., Ойттель М. // Pharmedicum 1996; 1: 6–8.
   
3. Виноградов А. П. Гигиенические критерии состояния окружающей среды // Материалы конференции: "Принципы изучения болезней предположительно химической этиологии и их профилактика". –Женева, 1990; 6–9.
   
4. Хачиров Д. Г., Абусуев С. А., Асельдерова З. М., Джамалутдинова Н. А. Заболеваемость щитовидной железы в Дагестане с учетом некоторых природных элементов экосистемы // Экологический вестник Махачкала, 1997; С. 35–40.
   
5. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. Н. Т. Старковой. СПб.: Питер, 1996; 544 с.
   
6. Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Ибрагимова Г. В. и др. Анализ современных рекомендаций и критериев всемирной организации здравоохранения по оценке йоддефицитных состояний // Пробл. эндокринол. 1997; 3: 3–6.
   
7. Касаткина Э. П. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков (пленарная лекция) // Пробл. эндокринол. 1997; 2: 3–7.
   
8. Эгарт Ф. М., Камалов К. Г., Васильева Е. В. и др. Нетипичные клинические варианты гипотиреоза // Пробл. эндокринол. 1991; 2: 4–7.
   9. Faughnan M., Lepage R., Fugere P. et al. Screeningfor thyroid disease at the menopausal clinic // Clin Invest Med 1995; 18 (1): 11-8.
   10. Basin C. Premenopause and thyroide // Reprod Human Hormone 1995; 3: 27.
   11. Maillet R. Premenopause and thyroide // Reprod. Human & Hormone 1995; 3: 26.
   12. Zamblera D., Sands P., Smith R., Studd J. H. R. T. and Thyroid Function // Gynec Endocrinol 1995; 9 (1): 42.
   
13. Зайдиева Я. З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997; 36 с.
   
14. Зайдиева Я. З. Эффективность Климена в перименопаузе // Тезисы доклада международной конференции "Гормональная терапия климактерических расстройств". М., 1994; 24–7.
   
15. Зайдиева Я. З. Гормональные препараты, используемые при ЗГТ // Бюлл. "Materia medica" 1996; 3: 57–60.
   



В начало
/media/gynecology/01_01/14.shtml :: Wednesday, 25-Apr-2001 20:23:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster