Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 2/2001 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Состояние сердечно-сосудистой системы при применении заместительной гормонотерапии в комплексе с витаминами, минералами и лекарственными травами


С.А.Попков


    Важное место в симптомокомплексе климактерических расстройств занимают сердечно-сосудистые нарушения. В отличие от ишемической болезни сердца, в основе которой лежат поражения коронарных сосудов, нарушения кровообращения при климактерической миокардиодист-рофии (КМ) обусловлены в первую очередь нарушением метаболизма в кардиомиоцитах.
   Снижение уровня половых гормонов у женщин приводит к ограничению адаптационных возможностей организма. Многочисленными эпидемиологическими, клиническими и экспериментальными данными показано защитное действие на сердце и сосуды эстрогенов, способствующих более низкому уровню сердечно-сосудистых болезней у женщин до наступления менопаузы, а также при длительном применении заместителей гормональной терапии (ЗГТ) в периоде постменопаузы. С открытием и использованием нового поколения эстрогенсодер-жащих препаратов появилась новая альтернатива профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако механизмы действия, оптимальные компоненты этой группы лекарств, а также спектр благоприятного воздействия в настоящее время до конца не изучены. Цель настоящего исследования - оценка эффективности ЗГТ в лечении КМ и разработка адъювантной терапии при необходимости комплексного подхода.

Материал и методы
    До лечения обследовано 160 больных КМ в возрасте 50,7±1,1 года и 34 женщины контрольной группы, того же возраста в климактерическом периоде, протекающем физиологически. В группу7 больных включены пациентки без ишемической болезни сердца и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, при ожирении не выше I степени. Диагноз КМ ставили на основании жалоб, анамнеза, клинического обследования, верифицировали эхокарди-ографией, велоэргометрией, суточным мониторировани-ем по Holter, сцинтиграфией миокарда с 201TL, коронаро-графией.
   При мониторировании по Holter запись электрокардиограммы производили на магнитную ленту с помощью портативного аппарата Med Excell (США), который пациентки носили у пояса без какого-либо ограничения своей   активности. Запись ЭКГ осуществляли в трех отведениях непрерывно в течение суток с последующим автоматическим ее анализом при помощи ЭВМ.
   Эхокардиографию выполняли на аппарате SKJ-5000 (фирма "Xonix", Англия) путем М- и секторального сканирования. Учитывали объемы минутный (МО) и ударный (УО), индексы сердечный (СИ) и ударный (УИ), фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (ЦУ), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка (ПЗУ).
   При проведении велоэргометрии на аппарате "Siemens-Elema" (Швеция) пороговой мощностью (МПОР) считали последнюю ступень нагрузки, выполненную в течение 3 мин. Вычисляли также параметры: объем выполненной работы, число сердечных сокращений в минуту (ЧСС) и артериальное давление (АД) - исходные и при пороговой нагрузке; индекс хронотропного резерва сердца (ИХР) - отношение ЧСС порогового к исходному; индекс ино-тропного резерва сердца (ИИР) - отношение систолического АД (САД) порогового к исходному; "двойное произведение" (ДП) - произведение ЧСС на САД при пороговой нагрузке, уменьшенное в 100 раз; индекс энергетических затрат (ИЭЗ) - ДП, деленное на уменьшенный в 100 раз объем выполненной работы; энергетический коэффициент толерантности (ЭКТ) - процентное отношение выполненной МПОР к ее должной субмаксимальной величине.
   Статистическую обработку данных проводили по критерию Стъюдента.

Результаты и обсуждение
    Все больные при первоначальном обследовании предъявляли жалобы на нарушение деятельности сердца (перебои, ощущения "замирания" и нехватки воздуха, разнообразные боли, не купирующиеся валидолом и нитроглицерином). ЭКГ в покое была изменена у 76,3% больных. Нарушения ЭКГ, которые в первую очередь касались конечной части желудочкового комплекса, не были стабильными, отсутствовала четкая взаимосвязь между этими изменениями и болевым синдромом.
   Объективизации деятельности сердца у больных КМ способствовало применение суточного мониторирова-ния по Holter.
   Разнообразные жалобы на боли в области сердца не совпадали с показаниями монитора. В большинстве случаев ЭКГ-признаки ухудшения коронарного кровообращения в виде депрессии или элевации сегмента ST (обозначенные нами как эпизоды безболевой ишемии миокарда - БИМ) возникали вне зависимости от кардиалгий, а применение коронаролитических средств оказывалось малоэффективным.
   Нарушения ритма у больных возникали в 7 раз чаще, чем у лиц контрольной группы, а количество желудочковых экстрасистол в 1,5 раза превышало количество пред-сердных. Более того, у отдельных больных регистрировали групповые и аллометрические экстрасистолы, что в известной мере было вызвано повышенной нервной возбудимостью и неустойчивостью вегетативных реакций, присущих и здоровым людям, но в большей степени проявляющихся на фоне выраженной дисфункции эндокринной системы.
   Проведение эхокардиографии показало отличие гемо-динамических показателей больных КМ от здоровых той же возрастной группы. Так, МО у больных был на 28%, а УО на 21% ниже, чем в контрольной группе. При объективизации этих показателей путем введения коэффициента поверхности тела сохранялась достоверность различий функционирования центрального кровообращения: СИ у больных по сравнению со здоровыми был ниже на 26%, а УИ - на 24%.
   Как известно, начальными признаками сердечной недостаточности является нарушение процессов расслабления, а дальнейшее ухудшение деятельности миокарда проявляется изменением его сократительных свойств. Наши исследования показали, что ФВ, ЦУ, ПЗУ - основные показатели внутрисердечной гемодинамики - у больных КМ были достоверно ниже, чем у здоровых, что свидетельствовало о значительном поражении структуры сердца.
   Для оценки резервных возможностей
сердца и особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке при КМ проведена вело-эргометрия. У больных наблюдали снижение физической работоспособности, показатели которой как в абсолютных цифрах (МПОр), так и в отношении к должной величине пороговой нагрузки (ЭКТ) были достоверно ниже контрольной группы.
   Причинами отказа от работы на велоэргометре преждевременно до достижения должной пороговой нагрузки послужили в большинстве случаев жалобы на общую усталость, слабость, одышку, головокружение, усиленное сердцебиение, и лишь 20% составили объективные критерии прекращения педалирования: достижение субмаксимального пульса (равного 75% от максимального возрастного ЧСС), снижение САД на 20 мм рт. ст. от исходного, появление
экстрасистол и признаков нарушения внутри-желудочковой проводимости.
   Снижение физической работоспособности было предопределено изменениями сердечно-сосудистой деятельности, выявляемыми уже в покое: у больных исходно был учащен пульс, повышены САД и косвенный показатель потребления кислорода - ДП. Следовательно, нарушение метаболизма миокарда, вызванное дисфункцией эндокринной системы, требовало участия в энергетическом обмене большего, чем обычно, объема кислорода. Однако при гораздо меньшей, чем у здоровых людей, пороговой нагрузке ДПпор не превышало обычных значений, что было связано с ограниченными резервными возможностями сердца при КМ.
   На снижение хронотропного резерва сердца указывали низкие значения ИХР, инотропного - ИИР. Причиной быстрого истощения резервов миокарда явилось снижение экономичности расходования их при функционировании системы кровообращения в покое, вследствие чего ИЭЗ - показатель энергетических затрат на достижение пороговой нагрузки - в 3 раза превышал значения здоровых людей
.
   Всем больным был назначен климонорм (фирма "Scher-ing AG", Германия), содержащий левоноргестрел и эстра-диола валерат, по 1 драже ежедневно в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом.
   Положительное влияние ЗГТ этого препарата на самочувствие женщин сказывалось уже через месяц: уменьшились приливы, раздражительность, потливость, боли в области сердца, утомляемость. Повторное углубленное обследование проводилось спустя 6 мес от начала ЗГТ. В процессе лечения происходило снижение частоты и выраженности электрокардиографических нарушений вследствие уменьшения электролитных изменений в кар-диомиоцитах и улучшения нейрогуморальной регуляции сердца, а также прямого воздействия эстрогенов на рецепторы миокарда. У 55% больных значительно (р<0,001) уменьшилось количество эпизодов и продолжительность БИМ и в 3 раза снизилось число предсердных и желудочковых экстрасистол. По данным эхокардиографии, у 56,5% пациенток нормализовались показатели сократительной способности миокарда. При велоэргометрии у 37,6%
больных достигли контрольных цифр показатели физической работоспособности (МПОР, ЭКТ) вследствие уменьшения в 1,5 раза и более ИЭЗ и увеличения резервов миокарда. Возрастание ИХР происходило пропорционально снижению ЧСС и ДПИСХ, что указывало на уменьшение чрезмерной функциональной активности сердца вследствие улучшения его нейрогормональной регуляции.
      Улучшение показателей гемодинамики через 6 мес лечения климонормом свидетельствовало о патогенетической обоснованности ЗГТ.
   ЗГТ климонормом, увеличивая потребление миокардом кислорода и стимулируя коронарный кровоток, обеспечивала защиту миокарда у больных КМ от "токсического" действия продуктов перекисного окисления липидов, уменьшала электрическую нестабильность миокарда. Назначением климонорма в большинстве случаев достигали сбалансированности эндокринной системы, являющейся фактором укрепления адаптационных и компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы, сдерживающим процессы старения и связанные с ним проявления атеросклероза.
   Полученные
нами результаты показывают, что до применения климонорма уровень гипофизарных тропных гормонов (ФСГ, ТТГ) повышен, а сниженный уровень эстрогенов и прогестерона указывал на наличие угасания функции гонад. На фоне климонорма снижалась концентрация ФСГ, ТТГ, активизировалась функция гонад, что помогало организму лучше адаптироваться к стресс-сшу-ациям. Однако у 82 больных по-прежнему оставались те или иные нарушения гемодинамики: показатели электрокардиограммы в ходе суточного мониторирования по Холтеру достоверно отличались от контрольной группы у 45/6 больных, показатели эхокардиографии - у 43,3% больных, а показатели физической работоспособности по данным велоэргометрии остались сниженными в 62,4/6 случаев, что побудило нас к поиску дополнительных средств коррекции гемодинамических и метаболических нарушений.
   Больные, у которых произошла нормализация исследуемых показателей, были разделены на две группы: в течение последующих полгода 41 пациентка продолжала получать климонорм и 41 - прежнюю дозу климонорма в сочетании с Lady's Formula "Менопауза" 1 раз в день с приемом пищи. Обследование через 6 мес показало, что в группе больных с комбинированным лечением отмечены более значительные изменения исследуемых параметров. После добавления к лечению Lady's Form
ula "Менопауза" на электрокардиограмме у всех пациентов улучшились процессы реполяризации миокарда, эпизоды БИМ стали единичными, а количество как предсердных, так и желудочковых экстрасистол не превышало их числа в контрольной группе, что объясняется широким спектром влияния на функции миокарда. Добавление к гормональному лечению Lady's Formula "Менопауза" сопровождалось нормализацией эхокардиографических показателей у всех больных. При велоэргометрии у 90,296 больных МПОР и ЭКТ достигли уровня здоровых людей, что сопровождалось нормализацией показателей хронотропной и инотропной состоятельности и аэробной способности системы кровообращения. Таким образом, исследование гемодинамики показало высокую эффективность Lady's Formula "Менопауза" в сочетании с климонормом.
   Важной составляющей Lady's Formula "Менопауза" является магний. Магний - универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов в организме: он участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обмене. Как естественный физиологический антагонист кальция магний способствует фиксации калия в клетке, улучшая функционирование нервной ткани и проводящей системы сердца. Магний обеспечивает нормальное функционирование цикла "сокращение - расслабление" кардиомиоцита, а па уровне всего сердца -цикла "систола - диастола"; при дефиците же магния возникают нарушения как диастолической, так и систолической функции миокарда.
   Таблетка Lady's Formula "Менопауза" содержит и другие необходимые в обмене веществ элементы: бор, селен, хром, марганец, витамины B
1, B2, В6, пантотеновую кислоту, никотиновую кислоту, играющие важную роль в повышении иммунитета, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме минералов и витаминов, эффективность Lady's Formula "Менопауза" связана с включением в ее состав лекарственных растений, обладающих об-щеукрепляющим, успокаивающим, обезболивающим, адсорбирующим и выводящим шлаки действием. Более четкий результат комплексного лечения свидетельствует о том, что помимо главной причины климактерических изменений и в том числе в области сердца — дефицита эстрогенов - существуют дополнительные причины нарушения метаболизма и миокардиального кровотока. Все это говорит о важности комплексного подхода к лечению женщин в климактерическом периоде: гормонотерапия, общеукрепляющая терапия, витамины, диета, физическая активность. Учитывая подходящий для развития атеросклероза возраст больных климактерического периода, можно считать, что параллельно с КМ развивается ише-мическая болезнь сердца. Функциональные нарушения гемодинамики на фоне метаболических сдвигов, вызванных дефицитом эстрогенов, способствуют развитию органических поражений сердца и сосудов. Следовательно, климактерический синдром и его проявление - КМ -можно считать фактором риска развития ишемической болезни сердца, для лечения начальных доклинических признаков которой целесообразно назначение климо-порма и, возможно, дополнительно Lady's Formula "Менопауза". Положительное воздействие ЗГТ климонормом с Lady's Formula "Менопауза" па сердечно-сосудистые проявления климакса с обратным развитием большинства симптомов объясняется как разнообразным влиянием на обменные процессы, так и иммуностимулирующими, спазмолитическими, дезагрегационными, антиоксидант-ными свойствами компонентов комплексного лечения, благоприятно влияющих на метаболизм и гемоциркуляцию.



В начало
/media/gynecology/01_02/49.shtml :: Sunday, 26-Aug-2001 16:23:33 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster