Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 1/N 3/2001 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Формуляр антибактериальной терапии и профилактики инфекций в акушерстве и гинекологии


С.В. Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (ректор – акад. РАН, РАМН М.А. Пальцев )

Заболевания

Рекомендуемые режимы терапии

Примечания

Воспалительные заболевания малого таза (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)

При нетяжелом течении:

Антибиотики внутрь:
амоксициллин/клавуланат + доксициклин;
доксициклин (или эритромицин) + метронидазол;
фторхинолон + линкозамид (или метронидазол)

Фторхинолоны и доксициклин не применяются при беременности; вместо доксициклина следует назначать эритромицин или другие макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин). Метронидазол противопоказан в I триместре беременности.
Эффективность режима терапии с гентамицином может быть недостаточной в стационарах с высоким уровнем резистентности энтеробактерий к гентамицину. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет 7-10 дней

При тяжелом течении:

Антибиотики парентерально:
цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин;
тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + доксициклин (или макролид);
фторхинолон + метронидазол (или линкозамид);
имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид); гентамицин + линкозамид

Вагинит

Трихомонадный

Метронидазол внутрь 0,5 г 2 раза в день в течении 7 дней или секнидазол 2 г однократно

В I триместре беременности следует назначать клотримазол (вагинальные таблетки 100 мг) в течение 2 нед

Кандидозный

Флуконазол внутрь 150 мг однократно или клотримазол/миконазол местно

Клотримазол - вагинальные таблетки 100 мг в течение 3 дней или 1% крем 5 г в сутки в течение 7 дней
Миконазол - вагинальные таблетки 200 мг в течение 3 дней или 2% крем 5 г в сутки в течение 7 дней

Бактериальный вагиноз

Метронидазол внутрь или местно клиндамицин внутрь или местно

Метронидазол внутрь 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней,
местно 1 аппликация в сутки в течение 5 дней
Клиндамицин: внутрь 0,3 г 2 раза в день в течение 7 дней, местно вагинальный крем 5 г в сутки в течение 7 дней
Метронидазол противопоказан в I триместре беременности

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз у беременных

Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 3 раза в день 3-недельными курсами с 2-недельными интервалами до наступления родов

На фоне применения спирамицина риск инфицирования плода снижается в 2 раза

Гинекологические инфекции, передающиеся половым путем

Гонорея (уретрит, цервицит, проктит) – острая неосложненная инфекция

Цефтриаксон 250 мг внутримышечно или
амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутримышечно (625 мг внутрь) или
цефотаксим 500 мг внутримышечно
или фторхинолон внутрь
или спектиномицин 2 г внутримышечно

Показана эффективность однократного внутримышечного введения препаратов. Фторхинолоны эффективны в однократной дозе при приеме внутрь: ципрофлоксацин 500 мг, норфлоксацин 800 мг, ломефлоксацин 400 мг, офлоксацин 400 мг. В качестве альтернативных средств можно использовать пероральные цефалоспорины III поколения: цефиксим 400 мг, цефподоксим 200 мг,
цефтибутен 400 мг.
Фторхинолоны не
применяются при беременности

Гонорея – диссеминированная инфекция

Цефтриаксон внутримышечно или внутривенно
1 г 1 раз в день или цефотаксим внутримышечно
или внутривенно 1 г 3 раза или
спектиномицин внутримышечно 2 г 2 раза в день

Продолжительность терапии – 7 дней

Сифилис

Бензилпенициллин новокаиновая соль или
бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно

При аллергии к пенициллину применяются альтернативные режимы:
цефтриаксон внутримышечно 125-250 мг 1 раз в течение 10 дней; доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в день в течение 28 дней; эритромицин внутрь 500 мг 4 раза в день в течение 28 дней.
При беременности противопоказан доксициклин и не рекомендуется эритромицин.

Уретрит негонококковый, хламидийная инфекция

Доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в день или

макролид внутрь

Макролиды: эритромицин 500 мг 4 раза в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день, рокситромицин 150 мг 2 раза в день, спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в день, мидекамицин 400 мг 2 раза в день, азитромицин 250 мг 2 раза в день.
Длительность лечения доксициклином – 14 дней, макролидами – 7 дней, азитромицином – 3 дня; показана эффективность азитромицина в дозе 1 г однократно.
При беременности противопоказан доксициклин.

Генитальный герпес

(вирус простого герпеса

2-го типа (80%) или 1-го типа (20%)

Ацикловир внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней или
валацикловир внутрь 1 г 2 раза в день в течение 10 дней или
фамцикловир внутрь 250 мг 3 раза в день в течение 5-10 дней

При рецидиве: ацикловир внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней или фамцикловир внутрь 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней или валацикловир внутрь 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
При перинатальном герпесе: ацикловир внутривенно 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10-21 дней.

Инфекции мочевыводящих путей

Пиелонефрит острый или обострение хронического

Фторхинолон или амоксициллин/клавуланат или пероральный цефалоспорин II-III поколения или ко-тримоксазол

Целесообразно назначение препаратов внутрь. Длительность терапии составляет не менее 14 дней. При персистировании возбудителя в моче необходимо продление курса терапии до 28 дней.
Фторхинолоны: норфлоксацин 400 мг 2 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, офлоксацин 200 мг 2 раза в день, ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день, пефлоксацин 400 мг 2 раза в день.
Амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в день.
Пероральные цефалоспорины II-III поколений: цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в день, цефаклор 250 мг 3 раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в день, цефподоксим 400 мг 1 раз в день.
Ко-тримоксазол 960
мг 2 раза в день.

Госпитальный пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей

Фторхинолон внутривенно или

тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорин III-IV внутривенно

Длительность терапии составляет не менее 14 дней. Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии. Внутривенное введение антибиотика в течение 3-5 дней до нормализации температуры, далее перевод пациента на пероральное долечивание.
Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутривенно 200 мг 2 раза в день, офлоксацин 200 мг 2 раза в
день, пефлоксацин 400 мг 2 раза в день.
Парентеральные цефалоспорины III-IV поколений: цефтриаксон 2 г 1 раз в день, цефотаксим 2 г 3 раза в день, в реанимации – цефтазидим 1 г 3 раза в день, цефоперазон 2 г 2 раза в день, цефепим 2 г 2 раза в день. Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,1 г 4 раза в день, пиперациллин тазобактам внутривенно 2,25 г 3 раза в день.

Острый цистит

Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день или ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день или амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 раза в день или цефуроксим аксетил 250 мг 3 раза в день или ко-тримоксазол внутрь 960 мг 2 раза в день или триметоприм 100 мг 2 раза в день

Рутинное микробиологическое исследование не показано (только
в случае рецидива после курса терапии). Длительность лечения – 3 дня. Беременным показан 7-дневный курс (не применяются норфлоксацин и ко-тримоксазол).

Бактериурия бессимптомная

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 раза в день или норфлоксацин 400 мг 2 раза в день или ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день или ко-тримоксазол внутрь 960 мг 2 раза в день или нитрофураны

Диагноз: 105 КОЕ/мл в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3-7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. Показания к антибактериальной терапии: беременные, девочки подросткового возраста, предстоящие урологические инвазивные процедуры или операции. Длительность антибактериальной терапии - 3 дня. Норфлоксацин не применяется у беременных и женщин моложе 16 лет. Ко-тримоксазол противопоказан в последнем триместре беременности. У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления вероятных рецидивов.

Послеоперационная раневая инфекция

После операций на органах малого таза

Амоксициллин/клавуланат (или ампициллин/сульбактам) ± аминогликозид
тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам)
гентамицин + линкозамид
цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол
фторхинолон + метронидазол
имипенем или меропенем

Длительность лечения 7-14 дней (до нормализации температуры и грануляции раны).
При выделении оксациллинрезистентных стафилококков следует добавить ванкомицин или тейкопланин.

Сепсис

Послеродовый

Цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол (или линкозамид)
тикарциллин/клавуланат
фторхинолон + метронидазол
имипенем или имипенем

При стафилококковом сепсисе – оксациллин внутривенно 12 г в сут (или цефазолин внутривенно 6 г в сут) + метронидазол

Катетер-ассоциированный

Ванкомицин или тейкопланин

Альтернатива: рифампицин (или фузидин) + ко-тримоксазол ± амикацин. Эффективность данного режима терапии не подтверждена в контролируемых исследованиях.
При выделении метициллинчувствительных стафилококков возможна замена гликопептида на оксациллин или цефалоспорин I-II поколения

Интраоперационная профилактика раневой инфекции

Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)

Амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г или цефазолин внутривенно 2 г или цефуроксим внутривенно 1,5 г или ампициллин/сульбактам внутривенно 3 г за 30-60 мин до операции (одна доза1)

При влагалищной гистерэктомии цефазолин или цефуроксим сочетают с метронидазолом внутривенно 0,5 г. При лапароскопической операции или диагностической лапароскопии антибиотикопрофилактика не обязательна

Прерывание беременности, гистероскопия, диагностическое выскабливание

Одна доза амоксициллин/клавуланата внутривенно 1,2 г или цефуроксима внутривенно 1,5 г или цефазолина внутривенно 2 г или ампициллин/сульбактама внутривенно 3 г за 30-60 мин до вмешательства

При прерывании беременности в I триместре антибиотикопрофилактика целесообразна в случае высокого риска инфекционных осложнений (наличие воспалительных заболеваний малого таза, гонореи, иммуносупрессии); рекомендуемые режимы: бензилпенициллин внутривенно или внутримышечно 2 млн ЕД или доксициклин внутрь 300 мг однократно

Кесарево сечение

Одна доза амоксициллин/клавуланата (1,2 г внутривенно) или цефуроксима (1,5 г внутривенно) или цефазолина (2 г внутривенно)

Препарат вводится сразу после пережатия пуповины

1 Продление профилактики после операции (дополнительно 1-3 дозы препарата) целесообразно при наличии факторов риска осложнений: сахарный диабет, ожирение, возраст старше 65 лет, онкологические заболевания, лечение кортикостероидами или цитостатиками, хроническая почечная или печеночная недостаточность. Дозирование антибиотиков после операции: цефазолин внутривенно 1 г с интервалом 12 ч, цефуроксим внутривенно 0,75 г с интервалом 8 ч, амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г с интервалом 8 ч, ампициллин/сульбактам внутривенно 1,5 г с интервалом 6 ч.

Приводимые группы антибактериальных средств и средние дозировки
Линкозамиды:
линкомицин внутривенно 0,6 г с интервалом 8 ч, внутрь 0,5 г с интервалом 8 ч; клиндамицин внутривенно 0,6 г с интервалом 8 ч, внутрь 0,3 г с интервалом 8 ч.
Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутривенно 200-400 мг с интервалом 12 ч, внутрь 500-750 мг с интервалом 12 ч;
офлоксацин внутривенно 200 мг с интервалом 12 ч, внутрь 200 мг с интервалом 12 ч; пефлоксацин внутривенно 400 мг с интервалом 12 ч, внутрь 400 мг с интервалом 12 ч; норфлоксацин внутрь 400 мг с интервалом 12 ч, ломефлоксацин внутрь 400 мг с интервалом 24 ч.
Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон внутривенно или внутримышечно 2 г с интервалом 12 ч; цефотаксим внутривенно или внутримышечно 2 г с интервалом 8-12 ч; цефтазидим внутривенно 1 г с интервалом 8 ч; цефоперазон 2 г с интервалом 12 ч.
Цефалоспорины IV поколения: цефепим внутривенно 1-2 г с интервалом 12 ч.
Аминогликозиды: гентамицин внутривенно или внутримышечно 240 мг с интервалом 24 ч (или 3 мг/кг в сутки); нетилмицин внутривенно или внутримышечно 240 мг с интервалом 24 ч (или 3 мг/кг в сутки); амикацин внутривенно 0,5 мг с интервалом 12 ч или 1000 мг с интервалом 24 ч (или 15 мг/кг в сутки).
Карбапенемы: имипенем внутривенно 0,5-1 г с интервалом 6-8 ч; меропенем внутривенно 0,5-1 г с интервалом 8 ч.
Защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г с интервалом 8 ч, внутрь 625 мг с интервалом 8 ч; ампициллин/сульбактам внутривенно 1,5-3 г с интервалом 6 ч; тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,1 г с интервалом 4-6 ч; пиперациллин/тазобактам внутривенно 2,5-4,5 г с интервалом 6-8 ч.

Применение антибактериальных средств во время беременности

Противопоказаны

Применяются с осторожностью

Применение безопасно

Доксициклин
Ко-тримоксазол
1
Метронидазол
2
Сульфаниламиды
1
Тетрациклин
Фторхинолоны
Хлорамфеникол
Эритромицин эстолат

Аминогликозиды
Амфотерицин Б
Ванкомицин
Кетоконазол
Клиндамицин
Линкомицин
Миконазол
Нитрофураны
Рифампицин
Тейкопланин
Триметоприм
Флуконазол

Карбапенемы
Макролиды
Пенициллины
Цефалоспорины
Эритромицин основание

1 Противопоказан в последнем триместре беременности.
2
Противопоказан в первом триместре беременности.

Формуляр составлен на основании следующих источников:
1. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, выпуск I, 2000 г., Москва.
2. Sanford JP. Guide to antimicrobial therapy. 28th Edition, 1998.
3. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. Москва: АО "Фармарус", 1997.



В начало
/media/gynecology/01_03/85.shtml :: Monday, 25-Feb-2002 16:33:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster