Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 1/N 3/2001 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Вагинальный кандидоз и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение


В.Л. Тютюнник

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И. Кулаков), Москва

   В настоящее время частота гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве не имеет тенденции к снижению. Во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости [1–3].
   Внедрение современных технологий в клиническую микробиологию позволило расширить исследования и показать, что отрицательное воздействие факторов внешней среды на микрофлору макроорганизма различной локализации, в том числе влагалища, ведет к разнообразной патологии как воспалительного, так и невоспалительного генеза. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике, терапии и профилактике дисбактериозов влагалища, их частота не имеет отчетливой тенденции к снижению. Следует иметь в виду, что вагинальная инфекция возникает значительно чаще вследствие нарушения общего и местного иммунитета, а также на фоне ухудшения экологической обстановки, плохого питания, отрицательных психологических факторов, бесконтрольного применения лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков, и др. Чаще всего половая инфекция обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания. Кроме того, вагинальные инфекции являются частой причиной развития воспалительных осложнений во время беременности, в родах, послеродовом периоде. К осложнениям гестационного периода и родов, связанным с различными нарушениями микроценоза влагалища, относят угрозу прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела или признаками внутриутробной инфекции, в послеродовом периоде – раневую инфекцию родовых путей, эндометрит.
   Наиболее часто нарушение микроценоза влагалища связано с кандидозной инфекцией. По данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имели по крайней мере один эпизод вагинального кандидоза. В настоящее время известно 196 видов грибов рода Candida. Из них со слизистых оболочек человека выделяют более 27 видов. По сводным данным, Candida albicans обнаруживают в кишечнике у 20–50% здоровых людей, на слизистой оболочке полости рта у 20–60%, во влагалище у 10–17% небеременных женщин. Вагинальный кандидоз у беременных встречается, по различным данным, в 30–40% случаев. Перед родами этот показатель, по данным некоторых авторов, достигает 44,4 % [1, 2, 4].
   Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов у беременных встречается в 2–3 раза чаще, чем у небеременных женщин. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища во время беременности обусловлена рядом факторов. Во-первых, изменениями гормонального баланса во время беременности (в частности, гиперэстрогенией). Во-вторых, накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища. В-третьих, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулинами. Установлена прямая связь между сроком беременности и частотой возникновения вагинального кандидоза.
   Основная роль в возникновении вагинального кандидоза принадлежит Candida albicans, выделяемой в 95% случаев. Для вагинального кандидоза во время беременности нередко характерно бессимптомное течение и частые рецидивы. В связи с широким распространением кандидозной инфекции, увеличением числа факторов риска, обусловливающих ее развитие, появлением новых данных о патогенезе, вопросы профилактики и лечения кандидоза в настоящее время представляют весьма сложную для практического решения проблему. Особое значение эта проблема приобретает во время беременности из-за высокого риска поражения плода. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%.
   В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение их в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, инвазия в соединительную ткань, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.
   При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.
   В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:
   1. Кандиданосительство.
   2. Острый урогенитальный кандидоз.
   3. Хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.
   Вагинальный кандидоз характеризуется следующими клиническими симптомами:
   1) обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей;
   2) зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов;
   3) усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;
   4) неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.
   Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является нередкое сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.
   В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы кандидозной инфекции влагалища:
   1. Бессимптомное кандиданосительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы.
   2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.
   3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (более 109 КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.
   Помимо наличия клинических проявлений, для диагностики вагинального кандидоза необходимо подтверждение инфекции специальными методами исследования. Наиболее приемлемым и достоверным является микробиологическая идентификация вагинального отделяемого. Этот метод позволяет установить этиологию заболевания, видовую принадлежность возбудителя, дать его количественную оценку. Культуральное исследование является методом выбора и при контроле эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет дать оценку сопутствующей грибам микрофлоры (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой должен зависеть выбор рациональной этиотропной терапии.
   В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Значительные трудности возникают при лечении вагинального кандидоза при беременности в связи с необходимостью исключить отрицательное влияние препарата на плод. Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: низкая токсичность для плода и матери, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и т.д. В последние годы значительно расширился арсенал антимикотических средств, появились препараты с улучшенными фармакокинетическими свойствами, меньшей токсичностью и высокой антигрибковой активностью. Интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за резкого снижения системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность побочных эффектов. Кроме того, быстрее наступает редукция клинической симптоматики и выздоровление. Следует отметить, что разработка новых препаратов-антимикотиков идет по пути снижения длительности их применения (более короткие курсы лечения). Существует множество препаратов и схем лечения вагинального кандидоза во время беременности. Однако нет оптимального препарата, который бы отвечал всем требованиям и имел стопроцентную эффективность.
   Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяются на следующие группы:
   1. Антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В и др.).
   2. Имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гинопеварил и др.).
   3. Триазолы (дифлюкан, флуконазол, интроконазол).
   4. Комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, макмирор комплекс и др.).
   5. Другие препараты (дафнеджин, иодат поливинил пиромедон, гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин).
   В результате многочисленных исследований при лечении вагинального кандидоза установлено, что эффективность клотримазола составляет 77%, кетоконазола (низорал) - 68%, полижинакса – 85,5%, пимафуцина - 86%, гинопеварила – 86,7%, клиона Д – 90%, дафнеджина – 93,5%, дифлюкана – 93,3% (однако применение дифлюкана во время беременности противопоказано) [3-5].
   Кроме того, применение всех перечисленных препаратов нежелательно, а в некоторых случаях противопоказано, в I триместре беременности. Таким образом, показана высокая эффективность препаратов (особенно дафнеджина и клиона Д) при лечении вагинального кандидоза. Во всех случаях отмечается высокий процент полных выздоровлений с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов бактериоскопического и бактериологического анализов. Лишь в небольшом числе случаев требовалось применение повторного курса лечения для полного выздоровления), а также для профилактики неонатальных кандидозов. Недостаточная эффективность терапии отмечается в случаях, когда женщина страдает бактериальным вагинозом или длительным рецидивирующим вагинальным кандидозом при неоднократных курсах лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.
   Сочетание высокой эффективности и безопасности препаратов позволяет широко использовать их в акушерской практике во II–III триместрах гестации.   

Литература
1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс… канд. мед. наук. М., 1996; 141.
2. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М., 1997; 40.
3. Mardh PA. Amer J Obstet Gynecol 1991; 165 (4; 2): 1163-8.
4. Мирзабалаева А. К. Вестн. дерматол. и венерол. 1994; 2: 20-2.
5. Perry С, Whittinton R, McTavish D. Drugs 1995; 49 (6): 994-1006.



В начало
/media/gynecology/01_03/89.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 20:58:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster