Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 4/2001 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Гормональные препараты локального действия в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы


Г.П.Корженкова

РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (дир. – член корр. РАМН, проф. Давыдов М.И.), Москва

Многие годы в нашей стране проблемой патологии молочной железы занимались в основном хирурги, преимущественно онкологического профиля.
   Все чаще женщины, вероятно, вследствие соответствующей просветительской деятельности общепопулярных печатных и электронных средств информации уделяют внимание состоянию молочных желез, приходят на прием к гинекологу с просьбой обследоваться. Подавляющее число гинекологов не уделяют должного внимания обследованию и лечению патологии молочной железы, а направляют женщин в онкологический диспансер.
   Фиброзно-кистозная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин. Помимо синдрома предменструального напряжения, болезненности, неоднородной плотности тканей это заболевание часто сопровождается отеком, как ограниченным, так и охватывающим всю железу. Следствием отека, возникающего при повышении проницаемости капилляров, во многих случаях может быть мастодиния.
   Симптом мастодинии представляет собой субъективные болевые ощущения в груди различной интенсивности, является проявлением различных функциональных и органических заболеваний молочной железы. Циклическая мастодиния — довольно распространенное функциональное патологическое состояние, проявляющееся нагрубанием и болезненностью молочных желез в предменструальный период, длящееся от 1 до 4 дней. Неприятные ощущения в молочных железах перед менструацией встречаются практически у всех женщин, однако интенсивность болей незначительна и практически не приносит существенного дискомфорта. Более выраженные болевые ощущения, имеющие длительную продолжительность, обычно отражают наличие функциональных нарушений. Истинная масталгия обычно билатеральна, хотя интенсивность болей часто бывает асимметричной; обычно более выражена в местах наибольшего скопления ткани, т.е. в верхненаружных квадрантах и аксиллярной области; как правило, боли носят тянущий характер.
   До сих пор не решен вопрос, является ли циклическая масталгия симптомом предменструального синдрома или нет. Данные настолько противоречивы, что сказать, в пользу какого мнения склоняется большинство исследователей, не представляется возможным.
   Предполагается, что в основе патологического процесса лежат разного рода гормональные нарушения, проявляющиеся в относительном увеличении уровня эстрогенов при низком уровне прогестерона, нарушении метаболизма эссенциальных жирных кислот, а также психоэмоциональные и даже психиатрические нарушения.
   Тем не менее роль недостаточности прогестерона в развитии масталгии представляется наиболее достоверной. Циклические изменения в репродуктивной системе на протяжении менструального цикла непосредственным образом отражаются на состоянии молочных желез. В конце фолликулярной фазы менструального цикла эстрогены совместно с ФСГ вызывают гиперплазию железистых долек, которая затем усиливается под действием прогестерона. Это проявляется предменструальным набуханием молочных желез. Прогестерон противодействует возрастанию проницаемости капилляров, обусловленной эстрогенами, и уменьшает интенсивность циклического отека соединительнотканной стромы молочной железы. Помимо этого, секреторные преобразования железистого компонента на фоне нарушенной секреции прогестерона сопровождаются задержкой жидкости и перерастяжением ткани молочных желез, что приводит к формированию болевого синдрома.
   Вероятно, таков же механизм формирования болевого синдрома и при приеме оральных контрацептивов, а также в пубертатном, пременопаузальном периодах и во время беременности.
   Однако в ряде случаев при указанных выше состояниях масталгия бывает связана с наличием у больной мастопатии. Под мастопатией понимают дисплазию молочной железы, фиброкистозную болезнь, характеризующуюся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
   Изменения, характерные для мастопатии, заключаются в гистологических изменениях ткани молочной железы, в частности это фиброзная реакция соединительной ткани с формированием жидкостных кист, пролиферации эпителия и относительная регрессия альвеолярно-лобулярной ткани. Соотношение этих изменений может быть вариабельным даже в пределах одной молочной железы.
   Кисты — это результат прогрессирующего фиброза соединительной ткани, окружающей резидуальные альвеолярные участки, который блокирует отток продуктов секреции в результате дилатации.
   Интрадуктальная и интралобулярная эпителиальная ткань содержит рецепторы эстрадиола и с гистологической точки зрения представляет собой зону дополнительной стимуляции эстрогена. Изучение этиопатогенеза и оценка эффективности лечения фиброзно-кистозной болезни обычно затруднительны, так как изменения в ткани молочной железы очень нестабильны из-за зависимости от менструального цикла. Большинство исследователей сходятся на том, что гормональный дисбаланс в выработке эстрогена и прогестерона является основной ее причиной. Корреляция между мастодинией и мастопатией в настоящее время очевидна. Как мастодиния, так и мастопатия регрессируют в постменопаузальном периоде и возникают вновь при изолированной терапии эстрогенами. Добавление прогестерона к эстрогенным оральным контрацептивам уменьшает проявления фиброзно-кистозной болезни.
   Морфологическая картина мастопатии часто коррелирует с возрастом пациентки. Так, в подростковом периоде и среди молодых женщин наиболее часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезненностью в верхненаружном квадранте молочной железы. В 30—40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобладанием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен значительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для женщин в возрасте от 35 лет и старше.
   При диффузных формах мастопатии интенсивность болевого синдрома со временем прогрессивно возрастает, начинаясь с незначительного дискомфорта в молочных железах перед менструацией (заканчивающегося с ее приходом), до длительных интенсивных болей, распространяющихся на плечо, подмышечную впадину, лопатку. В ряде случаев болезненность молочных желез достигает таких пределов, что у пациентки нарушается сон, появляются мысли о развитии у нее злокачественного заболевания, что приводит к социальной дезадаптации.
   Безусловно, в зависимости от пролиферативных характеристик эпителия и степени атипии, мастопатия может рассматриваться как предраковое заболевание, особенно при узловых формах, в связи с чем перед началом терапии необходимо тщательное разностороннее обследование пациентки (клиническое, рентгенологическое, УЗИ).
   Для лечения масталгии, ассоциированной с мастопатией или вызванной другими причинами, применяются различные группы препаратов: анальгетики, бромокриптин, масло ночной примулы, гомеопатические препараты (мастодинон), витамины, йодид калия, оральные контрацептивы, фитопрепараты, даназол, тамоксифен, а также натуральный прогестерон для трансдермального применения.
   Эффективность этих средств разная. В большинстве случаев их терапевтический эффект проявляется косвенным путем. Наиболее патогенетически обоснованным средством лечения масталгии и мастопатии является прогестерон.
   Прожестожель — это гель для трансдермального применения на область молочных желез. Основным ингредиентом препарата является натуральный прогестерон.
   Накожные аппликаторы на область молочных желез применяются с целью повысить концентрацию натурального прогестерона в рецепторах тканей молочных желез и таким образом воздействовать на состояние железистого эпителия и сосудистой сети.
   Отсутствие системного воздействия прогестерона при трансдермальном пути введения является особенно актуальным для женщин старше 35 лет в связи с частым сочетанием доброкачественных заболеваний молочных желез с патологией репродуктивной системы. Это объясняется тем, что при прохождении через кожу раствора прогестерона 80% его метаболизируется в коже и только 20% проникает в кровь.   

Материалы и методы
   
По наблюдением находились 54 женщины от 12 до 45 лет. Все предъявляли жалобы на боли в молочных железах связанные с менструальным циклом. При клиническом, маммографическом и ультразвуковом обследовании узловых образований выявлено не было. В 6 случаях выставлен диагноз — масталгия, в 48 случаях — диффузная мастопатия. В ходе исследования женщины получали 2,5 г геля (1 доза аппликатора) на поверхность каждой молочной железы 2 раза в день. Лечение начиналось при появлении болей в молочных железах между 10—15-м днем менструального цикла и прекращалось на 25—28-й день. Курс лечения составлял 3—4 мес.   

Результаты и обсуждение
   
Значительное уменьшение болей было отмечено у 26 пациенток. Некоторое уменьшение болей в молочной железе отметили 21 женщина. Отсутствие эффекта — 7 женщин. Побочных эффектов не обнаружено.
   При мастодинии во всех случаях наблюдался эффект от использования прожестожеля (5 — полный, 1 — частичный), возраст пациенток колебался от 12 до 17 лет. При диффузной мастопатии в возрастном интервале от 18 до 30 лет во всех случаях наблюдался эффект от применения прожестожеля (в 20 случаях полный, в 7 – частичный). В возрастном интервале от 31 до 45 лет полный эффект отметили 5 пациенток, частичный — 10, отсутствие эффекта — 7. Следует отметить, что 11 женщин в возрасте от 31 до 45 лет нерегулярно использовали прожестожель (пропускали от 2 до 5 дней). В этой возрастной группе отмечается самое настороженное отношение к препарату, содержащему гормональный компонент.
   У 4 женщин, использующих прожестожель, в анамнезе бесплодие (в 2 случаях полный эффект от использования прожестожеля, в 2 – отсутствие эффекта), у 8 — дисфункция яичников (в 3 случаях отсутствие эффекта, в 3 – полный эффект, в 2 случаях частичный эффект).   

Выводы
   
1. Препарат прожестожель является эффективным методом лечения мастопатии и мастолгии.
   2. Не было отмечено никаких местных либо системных побочных эффектов при его применении.
   2. Наиболее значительный эффект выявлен у пациенток в возрасте от 12 до 30 лет.
   4. Перед началом лечения рекомендуется обязательное комплексное обследование молочных желез, включающее клиническое обследование, УЗИ или маммографию в зависимости от возраста.

Литература:
1. Бурдина Л.М., Бурдина И.И. Маммология 1998; 2.
2. Бурдина Л.М., Волобуев А.И., Баграмян М.Л. Современные аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. М., 198…; 23—31.
3. Серов В.Н., Припепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М.:”Русфармамед”, 1995; 427.
4. J Dinny Graham Christine L. Endocrine Reviews 1997; 18 (4): 502—14.
5. Lawrence S. Pediatric Clinics North America 1999; 46 (3): 607—29.
6. Snaryl J. Nass, Nancy E. Clinics North America 1999; 13 (2): 311—32.



В начало
/media/gynecology/01_04/142.shtml :: Wednesday, 06-Mar-2002 20:22:11 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster