Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 4/2001 КОНТРАЦЕПЦИЯ

Барьерные методы контрацепции как профилактика развития инфекций, передающихся половым путем, и патологии шейки матки


Е.А.Межевитинова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   Барьерные методы контрацепции относятся к самым древним. В первой половине нашего века влагалищные барьерные средства считались современными контрацептивами и в течение многих лет были единственными из известных противозачаточных средств.
   В 60-х годах они стали пользоваться меньшей популярностью, что было связано с появлением более эффективных методов контрацепции (гормональных и внутриматочных).
   В настоящее время в связи с быстрым ростом числа инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и патологии шейки матки популярность этих средств значительно возросла во всем мире.
   В 1994 г., по данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 250 млн случаев больных с ИППП, в 1995 г. – 333 млн.
   В России число таких заболеваний за последние годы также значительно возросло, особенно среди молодежи.
   Использование барьерных методов контрацепции позволяет не только предотвратить трансмиссивные инфекции, но и снизить риск их последствий: заболевания шейки матки, бесплодие, опухоли, обусловленные СПИД (лимфома,
саркома Капоши), и др.
   В мире существует множество вариантов различных барьерных методов контрацепции. Различают мужской метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы:
   - диафрагмы;
   - женский кондом;
   - шеечный противозачаточный колпачок;
   - спермицидная пена;
   - спермицидные суппозитории;
   - пенящиеся таблетки;
   - спермицидные пасты и гели;
   - спермицидные губки.
   По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием.
   Спермициды
   Спермициды – это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку. Как и любой другой метод контрацепции, спермициды имеют свои положительные и отрицательные стороны.
   Недостатки:
   1. Имеют невысокую по сравнению с гормональными и внутриматочными контрацептивами эффективность (индекс Перля – 21).
   2. Могут обладать местным раздражающим действием.
   3. Некоторые спермициды, особенно пенообразующие, могут создавать дискомфорт при половом контакте.
   Преимущества:
   1. Спермициды удобны в применении.
   2. Их действие кратковременно.
   3. Не вызывают системных побочных эффектов.
   4. Некоторые из них обладают защитными свойствами при внутривлагалищных инфекциях.
   Спермициды обеспечивают определенную защиту от многих ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, ВИЧ-инфекция) и снижают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
   Наиболее известными химическими веществами, входящими в состав спермицидов, являются ноноксинол-9, октоксинол-9, менфегол и хлорид бензалкония.
   Спермицидные влагалищные суппозитории  и таблетки
   Существуют различные виды влагалищных таблеток и свечей, которые вводятся в верхнюю часть влагалища с помощью пальца или специального проводника за 10–20 мин до коитуса. Это необходимо для того, чтобы началось их расплавление. Для одного полового акта достаточно однократного применения спермицида, а для каждого последующего необходимо дополнительное введение спермицида.
Наиболее известны в нашей стране таблетки фарматекс, трацептин, вагинальный суппозиторий контрацептин Т, лютенурин и др.
   Кремы, гели и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного применения с диафрагмой или колпачками.
   Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкой матки. В этом случае нет необходимости в выжидании определенного времени для растворения, как при использовании суппозиториев и таблеток.
   В нашей
стране в аптечной сети имеются крем "Дельфен", грамицидиновая паста.
   Контрацептивная пленка – размерами 2№2 см, обработанная тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9. Вводится в задний свод влагалища за 10–15 мин до полового акта и там растворяется.
   В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии в течение 6 мес находились под наблюдением 24 пациентки с сахарным диабетом типа 1 в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст составил 25,8±0,5 лет). Средняя длительность течения сахарного диабета 10,3±0,6 лет. Доза вводимого инсулина 37 ЕД.
   Всем пациенткам была рекомендована барьерная контрацепция пленкой Жинофильм. В состав пленки входит ноноксинол-9, поливиниловый спирт, глицерин, вода дистилированная. Влагалищная пленка вводится глубоко во влагалище самой женщиной (до соприкосновения с шейкой матки) за 10–15 мин до полового акта для полного ее растворения.
   При анализе результатов влагалищных мазков обращает на себя внимание, что у 17 из 24 пациенток до применения контрацепции
была обнаружена кокковая флора. При анализе бактерицидной активности отмечалась ее нормализация у 12 (70,6%) пациенток.
   Из исследования были исключены пациентки с влагалищным кандидозом, так как использование нонксинола может вызвать обострение этого заболевания.
   Эффективность данного метода контрацепции составила 83,3% (индекс Перля – 16,6). Наступление беременности было отмечено у 2 женщин, которым впоследствии был произведен артифициальный аборт в сроке 8–9 нед, без осложнений.
   Только у 3 (12,7
%) пациенток отмечались дискомфорт и чувство жжения во влагалище, ввиду чего использование данного вида контрацепции было прекращено.
   Контрацептивные губки
   Натуральные морские губки использовали в качестве противозачаточных средств на протяжении столетий. В 70-х годах были созданы губки из натурального коллагена и синтетические губки, пропитанные спермицидом.
   Это контрацептив, который обладает сочетанным действием: механическим и химическим. Контрацептивная губка предохраняет от попадания спермы в цервикальный канал шейки матки, задерживая сперму в губке, и выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке.
   Губки состоят из полиуретана, импрегнированного ноноксинолом-9 или хлоридом бензалкония, поэтому при использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах.   
   Губка, пропитанная спермицидами, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается над шейкой матки. Благодаря этому она обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки и тем самым снижает риск возникновения заболеваний органов малого таза и развития патологии шейки матки.
   Рекомендуется не извлекать губку в течение 6 ч после коитуса, чтобы быть уверенным в том, что сперматозоиды утратили жизнеспособность.   

Механические средства барьерной контрацепции
   
Основным механизмом действия механических барьерных средств является создание барьера для проникновения спермы в матку.
   К механическим средствам предохранения от беременности относятся диафрагмы, шеечные и цервикальные колпачки, губки и кондомы.
   Диафрагма
   Диафрагма – это куполообразное приспособление с гибким ободком, выполненное из латекса. Внешний ободок содержит металлическую пружинку. Диафрагма выполняет функцию барьера для шейки матки.
   Благодаря этому диафрагма обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки (гонорея, хламидиоз) и снижает риск возникновения воспалительных заболеваний шейки матки и органов малого таза. Диафрагма может обеспечить относительную защиту от передачи ВИЧ-инфекции, однако этот механизм до конца неясен.
   Диафрагма не защищает от тех ИППП, которые могут передаваться при тесном контакте кожи и слизистых во время полового контакта, если имеются ранки и язвочки, не защищает она и от инфекций, возбудители которых обитают в слизистой влагалища (например, трихомониаз).
   Обычно диафрагмы используются со спермицидным кремом, который вводится в купол диафрагмы, обращенный к влагалищной части шейки матки, кромки ее
также необходимо смазать перед началом полового сношения.
   Женщина должна уметь проверять положение диафрагмы, а также знать правила ее обработки и хранения.
   Правильно расположенная во влагалище диафрагма покрывает шейку, местно удерживает спермициды
, препятствует проникновению сперматозоидов и некоторых возбудителей инфекций в верхние отделы половых путей.
   Противопоказания:

Цервикальные колпачки
   
Современный цервикальный колпачок изготовляется из латекса, наибольшей популярностью пользуется в Великобритании, США, некоторых странах Британского содружества и ряде стран Европейского континента.
   Шеечный колпачок выполняет функцию барьера для шейки матки и часто используется вместе со спермицидами. Благодаря этому он обеспечивает определенную защиту от
ИППП, хотя этот вопрос недостаточно изучен.
   Соответствующий тип и размер колпачка определяются во время осмотра по форме, размеру шейки матки и визуальному ее сравнению с размерами колпачка. Он применяется с использованием или без использования спермицидов, причем спермицидный препарат наносится на его внутреннюю поверхность таким образом, чтобы он занимал примерно четверть или треть объема колпачка. Внутренняя поверхность ободка также должна быть смазана спермицидным кремом.
   Колпачок вводится перед коитусом, извлекается спустя 6–8 ч, не должен находиться во влагалище более 24 ч. Противопоказания
:

Воспалительные заболевания половых органов

Презервативы
   
Наиболее эффективным путем профилактики ИППП является использование презервативов.
   Существуют женские и мужские презервативы.
   Мужские и женские презервативы, выполненные из латекса, являются механическим барьером для проникновения сперматозоидов, вирусных и бактериальных инфекций.
   По данным литературы, при регулярном использовании презервативов (не менее 6 мес) риск возникновения трансмиссивных инфекций снижается в 2 раза.
   Женский кондом состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище.
   Мужской презерватив
   
Среди всех пар, использующих какой-либо метод планирования семьи, третья часть прибегает к методу контрацепции, требующему активного участия мужчины – презервативам (около 398 млн).
   Презервативы представляют собой тонкий резиновый мешочек, который имеет обычный или удлиненный конец. Некоторые из презервативов импрегнированы спермицидами.
   Преимущества использования презервативов:

   В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что латексный презерватив значительно ослабляет пассаж следующих возбудителей ИППП:

   Существуют презервативы из латекса, полиуретана, коллагеновые, животного происхождения. Латексный презерватив превосходит презерватив, изготовленный из овечьей слепой кишки, так как последний не обеспечивает снижение риска проникновения:

Недостатки:

   Самым важным является то, что латексные презервативы обеспечивают надежную защиту от ИППП, а следовательно, и от связанной с ними патологии шейки матки.
   Эффективность презервативов определяется правильностью их использования и зависит от качества презервативов, которое может резко снижаться при несоблюдении правил хранения и срока годности (J.Richters и соавт., 1993).
   Наиболее частыми причинами безуспешного применения барьерных методов контрацепции являются, как правило, ошибки в их использовании.
   Следует помнить, что латексные презервативы предназначены для однократного применения.
   Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что презервативы могут обеспечить защиту от нежелательной беременности и инфекций, передаваемых половым путем, только при условии их правильного применения.
   Факторы, влияющие на прочность презервативов

   По мере старения презервативы постепенно теряют прочность и, следовательно, возрастает вероятность, что он порвется, это снижает эффективность и повышает вероятность возможного развития ИППП. Не следует использовать презервативы, срок хранения которых превышает 5 лет, даже если они хранились в идеальных условиях.
   Недопустимо пользоваться презервативом, если упаковка нарушена, смазка высохла, цвет неравномерный или измененный, а также если презерватив слишком липкий.
   Таким образом, барьерные методы контрацепции обладают различной эффективностью, которая определяется целым рядом факторов. Безусловно, эффективность любого метода связана также с квалификацией медицинских работников, рекомендующих эти методы.
   Наиболее частой причиной неуспешного применения барьерных методов контрацепции являются ошибки в их использовании. У хорошо проинструктированных пациенток частота неудач в течение первого года применения составляет от 3 до 10.
   Группы женщин, которым применение барьерных
методов контрацепции является наиболее показанным:

   Нежелательно использовать барьерные методы контрацепции в случаях:

    Таким образом, использование барьерных методов контрацепции является перспективным методом. Они могут использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими контрацептивами, и обладают преимуществом перед многими из них в отношении защиты от инфекций, передающихся половым путем, и связанной с ними патологии шейки матки.

Литература
1. Прилепская В.Н., Яглов В.В. Барьерные методы контрацепции./Акуш. и гинек., 1999; 1: 12–4.
2. Senanayake P, Potts M. An Atlas of Contraception 1995; New York, London, p. 77–82.
3. Hooten T. et al. Escherichia coli bacteriaria and contraceptive method. JAMA N265: 64–9.
4. Tr
ussel et al. contraceptive efficacy of the diaphragm, the sponge and the cervical cap. Family Planning Perspective 25: 100–105б 135.
5. Roody R. et al. A dosing study of nonxynol-9 and genital irritation. International Journal of STDs/AIDS4: 165–70.
6. Sto
ne K. et al. 1986. Primary prevention of sexually transmitted diseases. JAMA 255 (13): 1763–6.



В начало
/media/gynecology/01_04/147.shtml :: Wednesday, 06-Mar-2002 20:22:20 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster