Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 5/2001 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Возможности применения внутриматочной гормональной системы 'Мирена' у больных сахарным диабетом


П.Р.Абакарова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   Проблемы сахарного диабета (СД) являются приоритетным направлением здравоохранения многих стран мира. Известно, что по частоте заболеваемости диабет занимает первое место среди многообразной эндокринной патологии.
   По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1985 г. 30 млн человек во всем мире были больны диабетом. Используя демографическую информацию и данные опубликованных исследований, ВОЗ приводит сведения о том, что в настоящее время диабетом страдает приблизительно 130 млн человек во всем мире, и прогнозируется его увеличение до 300 млн человек к 2025 г. В России на 1998 г. зарегистрировано около 250 тыс. человек больных инсулинзависимым СД (ИЗСД) и более половины из них – женщины репродуктивного возраста.
   СД представляет собой нейроэндокринно-обменное заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ (белковый, углеводный, жировой, минеральный и т.д.), что в свою очередь приводит к изменению функции многих органов и систем организма [1].
   Достижения в области диагностики и лечения СД позволили максимально отдалить сроки появления и прогрессирования тяжелых осложнений заболевания и тем самым обеспечить большую продолжительность детородного периода [1, 2]. В настоящее время принято считать, что способность к зачатию у женщин с СД не ниже, чем в популяции. При этом беременность для женщин с СД представляет большую опасность в связи с высоким риском невынашивания беременности, рождения крупного плода, внутриутробной его гибели, фетопатии, развития гестозов, многоводия, гипогалактии и т.д. (Н.И.Евсюкова, И.Г.Кошелева, 1996).
    Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что главным фактором, определяющим перинатальную заболеваемость и смертность, развитие акушерских и гинекологических, а также прогрессирование сосудистых осложнений СД у матери является степень компенсации метаболических нарушений, прежде всего уровня гликемии с первых дней беременности (Е.А.Межевитинова, 1998).
   По данным литературы, у большинства больных СД 64,3% беременностей являются нежеланными, 66,7% нежеланных беременностей заканчиваются абортом. У 55,6% женщин аборт осложняется кровотечением, у 16,7% – воспалением матки и придатков. У каждой второй женщины аборт вызывает декомпенсацию диабета, которая отражается на функции многих органов и систем [3].
   Реальной профилактикой нежелательной беременности, аборта и его осложнений является контрацепция. Однако различные метаболические нарушения при СД (микро- и макроангиопатии, нейропатии, энцефалопатии и т.д.) могут ограничивать выбор адекватных методов контрацепции.
   Наиболее эффективным методом предупреждения беременности для здоровых женщин является гормональная контрацепция. Однако проблемы использования данного метода у больных СД связаны с возможным метаболическим эффектом гормональных контрацептивов, а следовательно, и возможными системными влияниями на организм. Известно, что при использовании комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов возможно снижение толерантности тканей к глюкозе, что в свою очередь способствует декомпенсации диабета. Это происходит, как правило, из-за возможного влияния оральных контрацептивов (ОК) на метаболизм липидов и свертывающую систему крови. Данные о влиянии мини-доз прогестагенов на углеводный обмен, толерантность тканей к глюкозе и липидный спектр крови более обнадеживающие, однако являются разноречивыми. Большинство исследователей отмечают, что препараты, содержащие только прогестаген, оказывают незначительное влияние на углеводный обмен по сравнению с эстроген-гестагенными препаратами, практически не влияют на систему гемостаза, хотя имеются данные о возможном их действии на липидный спектр крови [4].
   Наиболее популярными методами контрацепции у женщин, страдающих СД, являются малоэффективные барьерные и естественные методы планирования семьи [3].

Таблица 1. Динамика менструального кровотечения на фоне

"Мирены" (дни)

До ведения "Мирены"

После введения

3 мес

6 мес

12 мес

5,5±1,1

4,2±0,9

3,3±1,1

2,1±0,8

Примечание. р<0,05.

Влияние "Мирены" на симптомы дисменореи и предменструального синдрома

   Второе место по популярности занимает внутриматочная контрацепция (ВМК), основным преимуществом которой является отсутствие системных побочных эффектов. Однако, несмотря на то, что в последние годы появились внутриматочные спирали (ВМС) с содержанием меди, серебра и других добавок, которые повышают контрацептивную эффективность метода и снижают число осложнений и побочных реакций, до настоящего времени при их применении остается высоким процент экспульсий, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и кровотечений, что нередко является причиной отказа от этого метода [5, 6].
   СД считается аутоиммунным заболеванием, и при нем наблюдается снижение иммунной реактивности организма, что, по данным некоторых авторов, может способствовать повышению риска воспалительных процессов гениталий. Соответственно, при использовании ВМС у женщин с СД повышается риск ВЗОМТ на фоне ВМК.
   По данным ряда авторов (Е.А.Межевитинова, Г.А.Мельниченко, 1998), у женщин, страдающих ИЗСД, часто диагностируется различная гинекологическая патология: гиперполименорея, мастопатия, предменструальный синдром, дисменорея, миома матки, нарушения менструального цикла. В репродуктивном возрасте частота нарушений менструального цикла при ИЗСД достигает 30–70% (K.Kgaer и соавт., 1992). У страдающих СД женщин с обильными и длительными менструациями нередко возникает железодефицитная анемия.
   Нарушения менструального цикла, такие как гиперполименорея и дисменорея, – самые частые осложнения ВМК у женщин с ИЗСД, которые нередко являются причиной отказа от их использования. Имеются также данные о повышенном проценте экспульсий в данной группе женщин при использовании ВМС.
   Нередко у женщин, страдающих СД, встречаются дисфункциональные маточные кровотечения, гиперпластические процессы эндометрия. Известно, что женщины, старадающие ИЗСД, – это группа риска по возникновению рака эндометрия. Поэтому введение обычного внутриматочного средства может усугубить эту патологию.
   Большим достижением ВМК является разработка и внедрение в практику внутриматочной системы с левоноргестрелом "Мирена", которая относится к ВМС III поколения. Внутриматочная гормональная система "Мирена" сочетает в себе положительные свойства гормональных контрацептивов и ВМС и нивилирует отрицательные эффекты того и другого метода (В.Н.Прилепская, А.В.Тагиева, 2000).
   "Мирена" представляет собой Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела (ЛНГ), высвобождающегося через мембрану в полость матки со скоростью 20 мкг в сутки, т.е. его количество меньше, чем в "мини-пили" (30 мкг). ЛНГ относится к классу 19-норстероидов, является самым активным из известных в настоящее время гестагенов, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектом. Средняя концентрация ЛНГ в сыворотке крови при использовании ЛНГ-ВМС составляет 195 пг/мл через 2 мес и 142 пг/мл через 5 лет после введения ВМС при средней скорости выделения 14,0–14,5 мкг в сутки (M.Coleman и соавт., 1997). При этом ЛНГ обладает выраженным гестагенным эффектом на эндометрий, не увеличивает кровопотерю во время менструации, которая свойственна всем другим видам ВМС, сгущает цервикальную слизь, что обусловливает профилактику восходящих воспалительных процессов органов малого таза, снижает концентрацию простагландинов и сократительную активность матки, ввиду чего уменьшается процент экспульсий ВМС и снижается частота дисменореи. Кроме того, в отличие от "мини-пили" ЛНГ, выделяемый в полость матки, не проходит через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), а следовательно, отсутствует пресистемный метаболизм и эффект первичного прохождения через печень, что способствует профилактике обострений патологии ЖКТ, которая очень часто встречается у женщин, страдающих СД.

Таблица 2. Состояние углеводного обмена на фоне контрацепции ВМГС "Мирена"

Параметры

Исходно

3 мес

6 мес

12 мес

Ежедневно потребляемая доза инсулина, Ед

35,5±12,4

34,2±12,4

34,6±11,9

35,4±12,5

Масса тела, кг

61,4±7,7

62,0±7,5

61,7±7,6

61,6±7,7

Количество вводимого инсулина на 1 кг массы тела, Ед/кг

0,6

0,6

0,6

0,6

Гликозилированный гемоглобин, %

6,04±1,9

5,9±1,4

6,15±1,4

6,3±1,5

Примечание. р>0,05

   Исследования, проведенные I.Sivin и соавт. (1991), M.Coleman и соавт. (1997), доказали, что "Мирена" содержит до 40% первоначального запаса гормона даже по истечении 5 лет использования.
   Так как ЛНГ-ВМС несколько больше в диаметре из-за наличия резервуара с гормоном, техника ее введения несколько отличается от техники введения обычных ВМС. Имеются данные, что при введении "Мирены" иногда требуются расширение цервикального канала и местная анестезия. ЛНГ-ВМС вводят в любое время цикла (при условии, что беременность исключена), в том числе сразу после аборта, произведенного в I триместре беременности (при отсутствии инфекции).
   Использование "Мирены" противопоказано при:
   - беременности или подозрении на нее;
   - острых или обострении хронических воспалительных заболеваний половых органов;
   - подтвержденной или подозреваемой злокачественной опухоли матки или шейки матки;
   - маточных кровотечениях неясной этиологии;
   - аномалиях развития матки;
   - остром гепатите;
   - остром тромбофлебите или тромбоэмболических нарушениях.
   По контрацептивной эффективности "Мирена" сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней противозачаточный эффект ее полностью обратим. В рандомизированном сравнительном изучении эффективности ЛНГ-ВМС и Нова-Т, проведенном Toivonen и соавт. (1995), индекс Перля составил 0,1 для ЛНГ-ВМС и 0,9 для Нова-Т. Согласно данным Sivin и соавт. (1994) общий показатель наступления беременности для ЛНГ-ВМС равнялся 0,2, для ВМС, содержащих медь в своем составе (T-Cu 380 А), – 0,9. Удаление ЛНГ-ВМС приводит к восстановлению фертильности у подавляющего большинства женщин уже в течение первого года. Так, у 79,1% женщин фертильность восстанавливается в течение года и у 86,6% – в течение 2 лет после удаления ЛНГ-ВМС (K.Andersson и соавт., 1992).
   Механизм контрацептивного эффекта "Мирены" обусловлен действием как ВМС, так и гормона (M.Ortiz, H.Croxatto, 1987). B. Jonsson и соавт. (1991) отмечали увеличение вязкости цервикальной слизи, обусловленное повышением ее удельного веса. Подобные изменения были отмечены V.Ortiz и H.Groxatto (1987) и в секрете маточных труб. По-видимому, влияние "Мирены" на цервикальную слизь заключается в уменьшении ее количества и повышении вязкости, что затрудняет прохождение сперматозоидов в полость матки.
   В ходе многочисленных клинических испытаний оказалось, что кроме высокой контрацептивной надежности "Мирена" обладает рядом лечебных свойств (I.Chi, G.Farr, 1994).
   Доказано, что использование "Мирены" способствует уменьшению частоты ВЗОМТ (J.Toivonen, T.Luukkanen, H.Allonen, 1991).
   Лечебные свойства "Мирены" обусловлены ее специфическим влиянием на эндометрий. В отличие от медьсодержащих ВМС, на фоне которых менструальные кровотечения становятся более обильными и длительными, при использовании ЛНГ-ВМС у большинства женщин менструации становятся скудными, а у некоторых пациенток возникает олигоменорея и даже аменорея. Подавление функции эндометрия обусловливает лечебный эффект при гиперполименорее при отсутствии органической патологии эндометрия и дисменорее (J.Andersson, G.Rybo, 1990; J.Barrington, P.Bowen-Simpkins, 1997). Причем по эффективности лечебного эффекта ЛНГ-ВМС превосходит чаще всего применяемые в этих случаях хирургические методы – гистероскопическую аблацию и гистерэктомию (M.Heikkila, P.Nylander, T.Luukkainen, 1982; A.Faundes, F.Alvares, V.Brache и соавт., 1988). На фоне применения ЛНГ-ВМС отмечается выраженное снижение длительности и количества менструальной кровопотери. Причиной изменения менструальной функции у женщин, применяющих ЛНГ-ВМС, является торможение пролиферативных процессов, развитие атрофических преобразований в слизистой матки, подавление митотической активности клеток желез, выраженная децидуальная реакция стромы и капиллярный тромбоз (S.Silverberg и соавт., 1986). J.Andersson и G.Rybo (1990) показали, что через год у женщин с гиперполименореей средняя концентрация гемоглобина повысилась до 11 г/л. В ряде клинических исследований достигнуты хорошие результаты при лечении гиперплазии эндометрия ЛНГ-ВМС (G.Scarselli и соавт., 1988). ЛНГ-ВМС оказывает хороший эффект у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями (Crosinnati и соавт., 1997). В крупном многоцентровом исследовании установлено, что ЛНГ снижает вероятность возникновения и тормозит рост миомы матки (T.Luukkainen, 1993). A.Singer и соавт. (1994) в своем исследовании показал уменьшение размеров миомы через 6–18 мес после введения ЛНГ-ВМС. Имеются данные о том, что на фоне использования ЛНГ-ВМС уменьшается выраженность симптомов предменструального синдрома.
   Учитывая ту патологию, которая имеется у страдающих СД женщин, "Мирена" могла бы оказаться оптимальным методом контрацепции для данного контингента женщин в связи с ее высоким контрацептивным эффектом и лечебными свойствами. Опубликованных в отечественной и зарубежной литературе работ по опыту применения "Мирены" у женщин с СД мы не нашли. Нами проведено исследование по использованию "Мирены" у данного контингента женщин. В научно-поликлиническом отделении НЦ АГиП РАМН обследовано 66 женщин, страдающих неосложненным, хорошо контролируемым ИЗСД, не имеющих противопоказаний для использования внутриматочных и гестагенных видов контрацепции.
   Все обследованные женщины были репродуктивного возраста (от 19 до 45 лет), средний возраст 32,1±6,9 года. Длительность течения СД от 1 до 14 лет (средняя продолжительность заболевания 7,2 + 4,2 года), средняя доза инсулина 35,5±12,4 ЕД. Средний возраст менархе 13,2±1,4 года. У 89,4% женщин менструальный цикл после менархе установился сразу, у 7,6% – через год. Болезненные менструации (дисменорея) отмечены у 26 (39,4%), обильные (гиперполименорея) у 18 (29,4%), предменструальный синдром у 19 (30,2%) женщин.
   Пациенток обследовали в течение двух менструальных циклов, предшествующих контрацепции, затем в динамике через 3, 6, 12 мес на фоне контрацепции внутриматочной гормональной спиралью ВМГС "Мирена".
   Согласно протоколу исследования "Мирену" вводили на 4–8-й дни менструального цикла.
   Результаты нашего исследования подтвердили высокую контрацептивную эффективность "Мирены" – случаев наступления беременности не зарегистрировано в течение года наблюдения.
   Характеризуя переносимость "Мирены", необходимо отметить, что наиболее частыми побочными реакциями при ее применении являлись межменструальные кровянистые выделения (60,3%), наибольшая частота которых зарегестрирована в первый месяц после ее введения. В большинстве случаев они были скудными и кратковременными (средняя продолжительность 4,4±1,5 дня) и не требовали назначения какой-либо терапии. Нагрубание молочных желез наблюдалось у 22,2% женщин, акне – у 6,3%. Как правило, побочные реакции регистрировались в первые месяцы контрацепции, и в последующем частота их значительно уменьшалась. Наиболее стойкий характер носила аменорея. Через 3 мес контрацепции ВМГС "Мирена" диагностирована аменорея у 4,8% женщин, через 6 мес – у 20,6% и к концу первого года наблюдения – у 47,6% пациенток, однако она не послужила причиной отказа от дальнейшего использования ВМС. Аменорея была обусловлена локальным влиянием левоноргестрела на эндометрий – торможением пролиферативных процессов и временным прекращением в нем циклических процессов.
   Необходимо отметить, что на фоне контрацепции менструальная кровопотеря уменьшилась у всех пациенток (табл. 1).
   Следует особо отметить отсутствие клинических проявлений воспалительных заболеваний половых органов на фоне применения "Мирены".
   Нами выявлен терапевтический эффект "Мирены" у пациенток с симптомами первичной дисменореи и предменструального синдрома. У 12 (46,2%) из 26 пациенток с первичной дисменореей к 6-му месяцу использования “Мирены” отмечено исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений, к концу 12-го месяца контрацепции первичная дисменорея сохранялась у 3 (11,5%) пациенток. У 10 (52,6%) из 19 женщин с предменструальным синдромом наблюдали значительное улучшение общего состояния уже на 5–6-м месяце контрацепции, которое выражалось в исчезновении таких симптомов, как раздражительность, слабость, вздутие живота, снижение трудоспособности и отеки нижних конечностей. К концу первого года использования контрацептива симптомы предменструального синдрома сохранялись только у 4 (21%) пациенток (см. рисунок).
   Кроме того, значительно снизилась менструальная кровопотеря у 18 (28,6%) женщин, страдавших гиперполименореей.
   Главной задачей нашего исследования было изучение влияния ВМГС "Мирена" на состояние углеводного обмена, так как в литературе имеются данные, что при использовании гормональной контрацепции может происходить ухудшение метаболических процессов в организме, что может потребовать увеличение дозы инсулина.
   Исследование углеводного обмена заключалось в расчете дозы инсулина на 1 кг массы тела с использованием данных дневника диабета и определением уровня гликозилированного гемоглобина с интервалом в 3 мес. Ежедневно потребляемая доза инсулина до начала контрацепции в среднем составила 35,5±12,4 Ед. Средняя доза инсулина на 1 кг массы тела пациентки – 0,6 Ед/кг. Гликозилированный гемоглобин – 6,04%±1,9 (при норме до 8%). Эти данные говорят о достаточной компенсации основного заболевания у данной группы пациенток.
   В проведенном нами исследовании средняя суточная доза инсулина на 1 кг массы тела, рассчитанная с использованием данных за каждые 3 мес наблюдения, достоверно не отличалась от исходного уровня (p>0,05) на протяжении всего периода наблюдения.
   Компенсацию СД оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина, определяемого с интервалом в 3 мес. В табл. 2 продемонстрировано, что на фоне контрацепции ВМГС "Мирена" показатели гликозилированного гемоглобина по сравнению с исходным его уровнем достоверно не изменялись (p>0,05).
   Таким образом, в процессе контрацепции ВМГС “Мирена” ни у одной пациентки не отмечено статистически достоверного повышения суточной дозы инсулина на 1 кг массы тела и уровня гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует об отсутствии ухудшения метаболического контроля на фоне контрацепции ВМГС "Мирена" у женщин, страдающих ИЗСД.
   Полученные данные весьма обнадеживающие, поскольку нами выявлена высокая эффективность и приемлемость данного метода контрацепции у женщин с ИЗСД, а также выраженный лечебный эффект при ряде патологических состояний, что позволит рекомендовать "Мирену" как один из приемлемых методов контрацепции у данного контингента женщин.   

Список использованной литературы
1. Бердыклычева А.А. Репродуктивная функция у женщин, больных инсулинзависимым сахарным диабетом: Дисс… канд. мед. наук М., 1995.
2. Дедов И.И., Пищулин А.А., Анциферов М.Б., Егорова Л.Г. Контрацептивная практика у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. Пробл. репродукции, 1996; 1.
3. Внутриматочная контрацепция//под ред. В.Н.Прилепской, Медпресс, 2000.
4. Евсюкова Н.И., Кошелева И.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. СПб. Спец. литература.1996.
5. Межевитинова Е.А. Контрацепция и здоровье женщины. 1998; 1.
6. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская С.И. Акуш. и гин. 1993; 1: 53–8.
7. Роговская С.И. Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин: Дисс… канд. мед. наук М., 1993.
8. Прилепская В.Н., Тагиева А.В. Гормональная внутриматочная рилизинг-система "Мирена". Контрацепция и здоровье женщины. 2000; 1.
9. Щербак А.В. Патология органов и систем при сахарном диабете. М.: Наука, 1996.
10. Andersson K, Rybo G. Brit Obstet Gynec 1990; 97: 697.
11. Andersson K, Mattsson L-E, Rybo G et al. Obstet Gynec 1992; 79: 963–7.
12. Barbosa I, Bacos O, Olsson SE et al. Ibid. 1990; 42: 51.
13. Chi I, Farr G. Adv Contracept 1994; 10: 271–85.
14. Coleman M, McCowan L, Farquhar C. Aust. NZ. J Obstet Gynecol 1997; 37 (2): 195–201.
15. Kjaer K, Hagen C, Sando SH, Eshoj O. Diabetes Care. 1992 Nov; 15 (11): 1585–90.
16. Luukkainen T, Allonen H, Haukkamaa M et al. Ibid. 1986; 33: 139.
17. Nizard V. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1989; 18 (4): 533–6.
18. World Health Organization. Prevention of diabetes mellitus. Report of a WHO Study. Group. Geneva. 1994 (WHO Technical Report Series, No 844).



В начало
/media/gynecology/01_05/168.shtml :: Wednesday, 12-Jun-2002 19:38:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster