Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 5/2001 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Использование декапептила-депо в комплексной терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия


А.С.Гаспаров, К.В.Григорян, А.А.Торгомян, А.Г.Меликян, О.Э.Барабанова, Л.Ю.Хубоншоева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

   Эндометриоз – заболевание не отдельных органов и систем, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия. Действие всех лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, заключается в подавлении факторов роста и развития патологических имплантантов на разных уровнях системы – от гипоталамуса до органов-мишеней [1].
   Проблема восстановления репродуктивной функции у больных с эндометриоз-ассоциированным бесплодием остается весьма актуальной в настоящее время. Это обусловлено распространенностью данного патологического процесса – в структуре женского бесплодия эндометриоз составляет около 50% [2].
   В настоящее время общепризнанным методом лечения эндометриоза является хирургический путь – лапароскопия. Многие авторы считают, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональной терапии, поскольку в большинстве случаев лапароскопия, дающая 3–5-кратное увеличение, играет и основную диагностическую роль. Кроме того, некоторые формы наружного генитального эндометриоза не поддаются консервативной терапии [3, 4].
   Эндохирургический доступ позволяет избежать развития послеоперационного спаечного процесса, что также имеет большое значение при лечении бесплодия.
   Для лечения эндометриоза в современной практике в основном используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) (декапептил-депо), ингибиторы гонадотропинов (дановал), прогестагены (дюфастон, оргаметрил, депо-провера, примолют-нор), антипрогестины (неместран), монофазные оральные контрацептивы (марвелон, силест, фемоден).   

Материал и методы
   
Обследовано 200 бесплодных пациенток с эндометриозом брюшины малого таза в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 29,8±1,36 года). Женщины, ранее подвергшиеся различным гинекологическим операциям, внутриматочным вмешательствам и оперативному родоразрешению, не вошли в основную группу, так как это могло затруднить дифференциацию основной причины бесплодия.
   Первичное бесплодие диагностировано у 100 (50%) женщин, такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9±1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5 ±1,1 года). Возраст мужей колебался от 24 до 53 лет (средний возраст 29,6±1,3 года).
   Все супружеские пары прошли обследование у андролога, мужьям проводилось двукратное исследование эякулята. В группу вошли только те женщины, супруги которых имели нормальные показатели спермограммы и МАР-теста, определенные непосредственно перед поступлением пациенток в стационар.
   У пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологического исследования с расширенной кольпоскопией проведены специальные обследования: гормональный и инфекционный скрининг, исследование мазка отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гистеросальпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставили на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которую проводили на 18–21-й дни менструального цикла.
   В ходе оперативного вмешательства у 72 (36%) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 66 (33%) – II и у 62 (31%) – III степень (согласно классификации Американского общества плодовитости – АОП).
   В ходе лапароскопии у 106 (53%) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым, "бескровным" путем; имелись подъяичниковые сращения. Проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени выявлен у 80 (40%) пациенток, II степени – у 26 (13%).
   Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 168 (84%) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 56 (28%) пациенток был проведен адгезиолизис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 32 (16%) больных, у 13 (6,5%) из них – с последующим ушиванием яичника.
   Контроль за проходимостью маточных труб осуществляли путем хромогидротубации. Трубы были проходимы у всех женщин.
   После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии.
   В 1-ю группу включены 80 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 27 (34%) – I степени, 26 (32%) – II степени и 27 (34%) – III степени. Этим больным был назначен препарат "Декапептил-депо" (3,75 мг трипторелина) в течение 6 мес.
   Во 2-ю группу включены 40 пациенток с наружным генитальным эндометриозом: 15 (37%) – I степени, 13 (33%) – II степени, 12 (30%) – III степени. Пациентки получали препарат "Дановал" (200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес.
   В 3-ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 14 (35%) – I степени, столько же – II степени и 12 (30%) – III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовали препарат "Неместран" (2,5 мг гестринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес.
   В 4-ю группу включены 40 женщин с наружным генитальным эндометриозом: 16 (40%) – I степени, 12 (30%) – II степени, 12 (30%) – III степени. После лапароскопии гормональную терапию им не назначали.
   Для подтверждения беременности использовали анализ крови на b-ХГ и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Беременных пациенток наблюдали до 12 нед беременности.   

Результаты
   
Суммируя результаты наблюдения за 200 пациентками с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, следует отметить, что в 99 (49,5%) случаях наступила беременность.
   В 1-й группе после окончания терапии а-ГнРГ у 59 (74%) больных была зарегистрирована беременность. У 16 (20%) больных беременность наступила без появления менструальных кровотечений в среднем через 4,12±0,62 мес после последней инъекции препарата. Остальные 64 (80%) пациентки отмечали менструальное кровотечение, появившееся через 3,96±0,45 мес после окончания гормонотерапии. Беременность наступила у них в среднем через 8,51±0,71 мес (от момента введения последней дозы).
   Во 2-й группе менструальный цикл у пациенток, принимавших дановал, восстановился в среднем через 2,15±0,83 мес после окончания гормонотерапии. Беременность (через 4,66±0,71 мес после последнего приема препарата) диагностирована у 20 (50%) больных.
   В 3-й группе из 40 пациенток, лечившихся по поводу эндометриоза неместраном, у 20 (50%) наступила беременность через 1,25±1,01 мес после окончания лечения.
   В 4-й группе из 40 пациенток, не получавших медикаментозную терапию, через 2,5±0,21 мес после лапароскопии беременность наступила у 8 (20%) женщин.   

Обсуждение
   
Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном распространении процесса) требуется комплексное лечение [5, 6]. Оно должно включать как первый этап хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе [7].
   Оценив показатели фертильности в 1–3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся а-ГнРГ, достоверно больше (p<0,05), чем у женщин, принимавших дановал или неместран. В последних двух группах существенных различий в показателях восстановления фертильности не обнаружено (р>0,05).
   Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже (p<0,05) по сравнению с больными I–III групп, которым проводилось лечение.
   Таким образом, мы не можем согласиться с выводами ряда авторов [5] о главенствующем значении хирургического вмешательства при лечении всех форм эндометриоза брюшины малого таза. В некоторых случаях (“шоколадные” кисты яичников) оперативной лапароскопии действительно отдается приоритет. Но когда идет речь о бесплодии, сопряженном с наружным генитальным эндометриозом, гормонотерапия и хирургическое лечение приобретают равновеликое значение [4].
   Подобный вывод нам позволили сделать результаты наблюдений за пациентками 4-й группы. Низкий показатель беременностей (20%) свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства.
   В данном случае говорить о рецидиве заболевания или неудаленных по каким-либо причинам эндометриоидных гетеротопий представляется достаточно сложным.
   В заключение следует подчеркнуть, что, не умаляя достоинств оперативного вмешательства, гормональной терапии в комплексном лечении эндометриоз-ассоциированного бесплодия принадлежит важная роль. При назначении гормонотерапии предпочтение должно отдаваться препаратам последнего поколения (а-ГнРГ) ввиду их высокой эффективности и отсутствия побочных реакций, присущих большинству других препаратов. Проведение медикаментозного лечения больным с бесплодием и эндометриозом в послеоперационном периоде позволяет:
   1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
   2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии гетеротопий, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты [7];
   3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.   

Литература.
1. Томас Э. Результаты сравнительного анализа применения гестринона и даназола. Гормональная терапия эндометриоза. М., 1993; 70–2.
2. Кулаков В. И., Гаспаров А.С. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции. Практ. рук. 2000 .
3. Donnez. J, Nisolle М, Gillet N et al. Hum Reprod1996; 11 (4): 641–6.
4. Balasch J, Creus M, Fabreques F et al. Hum Reprod 1996; 11 (2): 387–91.
5. Стрижаков Л.Н., Давыдов A.M. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М., 1996; 190: 206–7, 240.
6. Nezhat С, Nezhal F, Borhan S et al. Hum Reprod 1996; 11 (3): 874–7.
7. Вихляева Е.М. Materia Medica 1994; 4: 5–20.



В начало
/media/gynecology/01_05/177.shtml :: Wednesday, 12-Jun-2002 19:39:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster