Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 5/2001 ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Онкологические аспекты заболеваний молочных желез


С.С.Чистяков, З.Р.Габуния, О.П.Гребенникова

Кафедра онкологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. — проф. Л.З.Вельшер)

    Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний среди женщин России стоит на 1-м месте, составляя 18%. При этом больные с запущенными стадиями заболевания составляют 42%, а умирают в течение первого года со дня постановки диагноза РМЖ 12,6%. Такой высокий уровень запущенности объясняется низкой медицинской культурой населения России, а также низкой онкологической грамотностью врачей общей лечебной сети и отсутствием у них онкологической настороженности. Несмотря на то что молочная железа доступна осмотру, пальпации и другим исследованиям, у 51,7% больных от момента появления клинических признаков РМЖ до постановки диагноза проходит от 1 до 6 мес. Поэтому своевременная диагностика РМЖ является проблемой не только онкологов, но и всех врачей, и в первую очередь врачей общей лечебной сети, или, как сейчас их модно называть, "врачей первого контакта".
   Среди мероприятий, направленных на раннюю диагностику РМЖ, очень важным является своевременное выявление доброкачественных опухолей (аденома молочной железы, аденома соска, внутрипротоковая папиллома, фиброаденома, листовидная опухоль) и предопухолевых заболеваний молочной железы. К последним прежде всего относятся различные варианты дисплазии молочных желез (по-современному, фиброзно-кистозная болезнь — ФКБ). ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная мастопатия, является одним из основных заболеваний молочных желез, относящихся к потенциальным источникам развития РМЖ. Она представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочных желез с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала, РМЖ сочетается с ФКБ в 46% случаев.
   ФКБ является следствием дисгормональных расстройств в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения и функция в период беременности и лактации происходят под воздействием и контролем целого комплекса гормонов: рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов и, конечно же, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями тканей молочных желез. Однако, по мнению многих авторов, самую значительную роль в этом играет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном.
   Причин возникновения дисгормональных расстройств огромное количество. По данным Л.Н.Сидоренко, основными из них являются:
   1. Фрустирующие ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, психические стрессы, неблагоприятные сексуальные факторы и др.). Известно, что любой стресс сопровождается угнетением иммунной системы за счет гиперпродуции кортикоидов и снижения функции тимиколимфатической системы.
   2. Факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации, время появления менархе и наступления менопаузы и др.).
   3. Гинекологические заболевания, в первую очередь воспалительные процессы в малом тазу.
   4. Эндокринные нарушения (например, дисфункция щитовидной железы).
   5. Патологические процессы в печени и желчных путях.
   6. Наследственная (генетическая) предрасположенность.
   Клинически ФКБ подразделяется на диффузную, диффузно-узловую, фиброзно-кистозную и узловую формы, которые, по сути, являются разными этапами одного процесса.
   Диагностика ФКБ основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.
   Прежде чем приступить к исследованию молочных желез у женщин в детородном возрасте необходимо уточнить, в какой фазе менструального цикла они находятся. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла — на 2—3-й дни после окончания менструаций, так как во II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок.
   Для осмотра молочных желез женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков и т.д.). Затем исследуемая должна поднять руки, и железы еще раз осматриваются в этом положении. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах производится маммография и ультразвуковое исследование.
   Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность его достаточно велика. Например, при раке молочных желез она достигает 95%, причем этот метод позволяет выявлять доклинические, т.е. непальпируемые (менее 1 см в диаметре), опухоли. По маммограммам опытный рентгенолог-маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины. Однако к использованию данного метода имеются противопоказания: молодой возраст пациенток (до 35 лет), беременность и лактация. Кроме того, информативность маммографии недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.
   Ультразвуковая эхография молочных желез завоевывает все большую популярность. Этот метод безвреден, что при необходимости позволяет многократно повторять исследования. Он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (диаметром 2—3 мм), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, ультразвуковой (УЗ) метод является ведущим при исследовании лимфатических узлов и при исследовании молочных желез с диффузными изменениями (при дисплазиях). Однако результаты УЗ-исследования зависят от уровня квалификации врача и технических параметров используемого УЗ-сканера и УЗ-датчиков.
   При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала.
   Диагностику доброкачественных опухолей и РМЖ производят по той же схеме, что и при ФКБ.
   Лечение доброкачественных опухолей оперативное — секторальная резекция молочной железы с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного участка.
   Лечение ФКБ проводят в зависимости от ее формы. При всех узловых формах, особенно пролиферативных, осуществляют секторальную резекцию молочной железы с обязательным срочным гистологическим исследование удаленного сектора. После операции, поскольку причина болезни, а именно дисгормональные расстройства, не устранена, больным необходимо проводить длительное консервативное лечение.
   При кистах производят пункцию их и эвакуацию содержимого, которое отправляют на цитологическое исследование. Если имеется современный ультразвуковой сканнер, позволяющий достоверно оценить состояние эпителия выстилки кисты, пневмоцистографию можно не производить. Если такой возможности нет, то киста во время пункции заполняется воздухом и делается рентгенопневмоцистография. Если стенки кисты гладкие и в ее полости нет никаких разрастании, проводится консервативная терапия в течение полугода, после чего повторяется комплексное обследование больной. Если киста спалась и полость ее облитерировалась, продолжают консервативную терапию. Если же киста наполнилась жидкостью вновь — операция (секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием) и продолжение консервативной терапии. В случаях, когда при ультразвуковом исследовании или пневмоцистографии выявляются патологические разрастания эпителия выстилки, а также при геморрагическом характере ее содержимого показано оперативное лечение с последующей консервативной терапией. Оно показано также, когда при цитологическом исследовании содержимого кисты обнаруживаются признаки пролиферации, не говоря уже об атипии. При множественных узлах или кистах выполняют широкие резекции молочной железы, вплоть до подкожной мастэктомии.
   Учитывая, что ФКБ является следствием дисгормональных расстройств, основной задачей консервативного лечения является нормализация гормонального статуса больной. Поэтому при наличии воспалительных заболеваний женской половой сферы, печени, желчевыводящих путей, гипотиреозе лечение следует начинать с устранения этой патологии.
   Поскольку значительную роль в возникновении дисгормональных нарушений, а следовательно и ФКБ, играют факторы социально-бытового характера, врачу необходимо все усилия направить в первую очередь на повышение адаптационных возможностей организма больной. Ввиду того что врач не в состоянии изменить социально-бытовые условия жизни женщины, он должен попытаться изменить ее отношения к фрустирующим ситуациям, в которых она постоянно оказывается. Поэтому консервативное лечение ФКБ должно включать в себя прежде всего длительный прием витаминов А, группы В, С, Е, РР, Р, так как помимо адаптогенных свойств они благоприятно воздействуют на ткань молочной железы: витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы, витамин Е потенцирует действие прогестерона, витамин В6 снижает уровень пролактина, витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отек молочной железы. Наряду с витаминами больные должны принимать седативные средства и адаптогены (элеутерокк, радиолу розовую и др.), которые одновременно являются психостимуляторами. Длительность приема указанных препаратов составляет не менее 4 мес. Затем следуют 2-месячный перерыв и вновь 4-месячный цикл лечения. Всего не менее 4 циклов. Таким образом, полный курс лечения занимает 2 года.
   Многие схемы лечения ФКБ включают в себя препараты йода. В большинстве случаев это оправданно, поскольку йод оказывает нормализующее влияние на биосинтез эстрогенов и прогестерона. Однако в связи с тем, что йод подавляет секреторную активность щитовидной железы, у больных с гипофункцией последней микройодтерапия не рекомендуется. Она также противопоказана при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
   Многие больные ФКБ жалуются на болезненное нагрубание молочных желез во второй половине менструального цикла. Это так называемый синдром предменструального напряжения молочных желез. Он обусловлен дефицитом прогестерона в тканях молочной железы, что приводит к отеку соединительной ткани железы, сопровождающемуся болезненным напряжением ее. В этих случаях за 7—10 дней до менструации следует начать прием мягких мочегонных средств (листья брусники, мочегонный чай), или фуросемида 10 мг (1/4 таблетки), или триампура 1/4 таблетки в сочетании с препаратами калия. В настоящее время при лечении синдрома предменструального напряжения все большую популярность завоевывает препарат для наружного применения, под названием "Прожестожель 1%". Он содержит микронизированный прогестерон растительного происхождения и выпускается в виде геля с содержанием 1 г прогестерона на 100 г геля. Строение молекулы, молекулярная масса и химический состав прогестерона в "Прожестожеле 1%" идентичны эндогенному. Несомненным преимуществом препарата является то, что он применяется наружно, и основная масса прогестерона остается в тканях молочной железы (в кровоток поступает не более 10% гормона), что никак не отражается на уровне прогестерона в сыворотке крови, благодаря чему не наблюдается никаких побочных реакций. Препарат очень эффективен при мастодинии. Его применение благоприятно сказывается на состоянии тканей молочной железы при ФКБ. Обычно рекомендуют наносить на каждую молочную железу по 2,5 г препарата непрерывно или во 2-ю фазу менструального цикла на протяжении 3 мес.
   Что же касается системного лечения гормонами ФКБ, к чему призывают многие авторы, то нам представляется, что гормонотерапию следует проводить с осторожностью и только тогда, когда есть возможность контроля за гормональным зеркалом. При этом гормонотерапия должна проводиться обязательно в сочетании с адаптогенным лечением.
   Проведение адекватной патогенетической терапии ФКБ является одним из звеньев профилактики РМЖ.
   В заключение необходимо подчеркнуть, что консервативному лечению подлежат только диффузные формы ФКБ молочных желез. Все узловые формы подлежат лечению у онкологов, потому что за доброкачественным новообразованием может прятаться рак.



В начало
/media/gynecology/01_05/184.shtml :: Wednesday, 12-Jun-2002 19:40:16 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster