Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 6/2001 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция)


В.Н.Прилепская

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир.– акад. РАМН B.И.Кулаков ), Москва

   В последние годы прослеживается четкая тенденция роста заболеваемости инфекционными процессами нижнего отдела гениталей, в частности кандидозной инфекцией. Как у нас в стране, так и во многих странах мира кандидозный вульвовагинит прочно занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. По данным мировой статистики, вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают от 24 до 36% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Кандидозный вульвовагинит поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы.
   Особенностью данной инфекции является частое рецидивирование процесса, длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, а также значительные трудности в применении методов терапии, особенно у беременных женщин и новорожденных. Кроме того, в последнее время нередко приходится сталкиваться с необоснованными подходами к диагностике и лечению данного заболевания.
   Имеющиеся данные (А.С.Анкирская, 1997) свидетельствуют о том, что 75% в структуре всех форм кандидоза занимает вульвовагинальный кандидоз (ВК). По другим данным, каждый восьмой житель планеты имел эпизод урогенитальной инфекции, в частности и урогенитального кандидоза (А.Н.Радионов, 1999).
   Возбудителем кандидоза являются дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов, среди которых C.albicans имеет наибольшее значение в возникновении заболевания и является возбудителем кандидоза в 85–90% случаях. Остальные случаи ВК вызваны преимущественно C.glabrata,С. tropicalis, a также C.guilliermondi, C.parapsilosis, С.krusei, С.pseudotropicalis и Saccharomyces ceremisiae. Следует отметить, что вторым после C.albicans возбудителем, выделенном при вагинальном кандидозе, является C.glabrata (B.Horowitz и соавт.,1992). ВК, вызванный данным возбудителем, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме, а в 7% случаев C.glabrata устойчива к препаратам имидазолового ряда, применяемым местно (A.Spinillo и соавт., 1994). Кроме того, показано, что C.glabrata значительно чаще выделяется при ВК на фоне сахарного диабета.
   Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Клетки гриба имеют круглую или овальную форму, размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. Дрожжеподобные грибы в местах сочленения псевдомицелия могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста 21–37°С. При температуре 40°С рост грибов задерживается, выше 50°С – происходит полное отмирание клеток, а кипячение в течение нескольких минут приводит к их гибели. Считается, что благоприятным для роста грибов является рН 6,0–6,5, но они могут длительно находится и в очень кислых средах (рН 2,5–3,0), хотя развитие их замедляется.
   Следует отметить, что факторами риска развития ВК являются:
   1). физиологические: беременность;
   2). механические: внутриматочная спираль (особенно длительное ношение), первый половой контакт, тесная синтетическая одежда;
   3). эндокринные: сахарный диабет;
   4). ятрогенные: антибиотики, кортикостероиды, иммуносупрессоры, оральные контрацептивы;
   5). имунодефицит: патология, связанная с имунодефицитом, в частности инфекции, передаваемые половым путем, которые часто сопутствуют кандида-инфекции.
   Вагинальный кандидоз у беременных, по данным различных авторов, встречается в 30–40% случаев (P.Mastrantonio и соавт., 1986; Т.Э.Акопян, 1996). Высокая частота возникновения вагинального кандидоза у беременных обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса во время беременности, в частности гиперэстрогенизацией организма; накоплением гликогена в эпителиальных клетках, в связи с увеличением количества эстрогенов; иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулином.
   Важно отметить, что беременные с ВК могут быть источником как внутриутробного (интранатального и антенатального) инфицирования плода, так и постнатального инфицирования новорожденных. По данным различных авторов, за последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6% (Г.А.Самсыгина и соавт., 1996; Е.В.Пронина, 1996).
   В последние годы увеличение частоты ВК связывают также с применением контрацептивных средств. Показано, что длительное ношение внутриматочных средств (5 лет и 6олее) является одним из факторов, приводящих к развитию ВК. ВК на фоне применения оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов обусловлен тем, что эстрогены повышают эффективность связывания дрожжеподобных грибов с эпителиальными клетками влагалища с последующим размножением гриба и развитием заболевания.
   В настоящее время показано, что наличие у пациенток неконтролируемого сахарного диабета может предрасполагать к клиническому проявлению ВК. Показано, что при сахарном диабете отмечается не только увеличение глюкозы в моче и клетках влагалищного эпителия, но и дистрофия последнего, что является предрасполагающим фактором для внедрения и размножения грибов.
   Применение антибиотиков (зачастую длительное и бесконтрольное) также является одним из немаловажных факторов, приводящих к развитию ВК. Антибиотики широкого спектра действия элиминируют нормальную влагалищную флору, которая обеспечивает колонизационную резистентность вагинального биотопа благодаря конкуренции за питательные субстраты и подавлению лактобактериями прикрепления Candida к клеткам эпителия и их размножения.
   Недостаточно изученными остаются механизмы, повышающие частоту рецидивов ВК при подавлении клеточного звена иммунитета у женщин с ВИЧ-инфекцией, а также у пациенток, применяющих иммунодепрессанты.
   ВК является наиболее частой причиной выделений из влагалища, сопровождающихся зудом. Поэтому, если пациентка предъявляет вышеперечисленные жалобы, необходимо провести клиническое и лабораторное обследование, подтверждающее или исключающее наличие данного заболевания.
   В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазия) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.
   При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.
   Диагностика ВК в настоящее время не представляет больших трудностей. Ведущая роль при постановке диагноза ВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95% (А.С.Анкирская, 1995; В.В.Муравьева, 1997).
   Важно подчеркнуть, что необходима комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого.
   Одним из наиболее доступных и простых методов диагностики ВК является микроскопическое исследование вагинального отделяемого (исследование проводят в нативных и окрашенных препаратах). Микроскопическое исследование позволяет определить:
   – наличие гриба, его мицелия или спор гриба;
   – выявить наличие микробов-ассоциантов;
   – определить принадлежность к облигатно-анаэробным видам или лактобактериям.
   Применяют также метод посева материала на питательную среду с последующей идентификацией полученной культуры гриба. Культуральное исследование позволяет определить:
   – родовую и видовую принадлежность грибов;
   – их чувствительность к антифунгальным препаратам;
   – сопутствующую бактериальную флору.
   В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики, которые позволяют при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами в минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале.
   В комплексной диагностике кандидоза используют определение титров антител к грибу-возбудителю в сыворотке крови. Однако этот метод диагностики не достаточно эффективен, в связи с высокой частотой ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
   Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания. Вместе с тем при кольпоскопии выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: йоднегативные участки, размеры и количество которых зависят от степени выраженности заболевания. При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать субъективно бессимптомные формы вагинита. При расширенной кольпоскопии признаки вагинита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде "манной крупы"), часто с выраженным сосудистым рисунком.
   Таким образом, диагностика ВК должна быть комплексной, включать в себя не только клинические, но и лабораторные методы исследования, ведущим из которых является микробиологический.
   ВК характеризуется следующими клиническими симптомами:
   – густые, белые, творожистые выделения;
   – зуд в области вульвы;
   – гиперемия и отек слизистой вульвы и влагалища.
   Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы с развитием таких клинических проявлений, как вульвит, вагинит, эндоцервицит, уретрит, цистит.
   В ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные органы и наступает генерализация кандидозного процесса.
   Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование различных, а иногда и всех органов с формированием вторичных метастатических очагов. Наиболее часто поражаются такие органы, как почки, головной мозг, сердце, легкие, глаза, печень и др. Генерализованный кандидоз отличается торпидностью течения. При этом нередко отмечается выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изменения со стороны периферической крови, гомеостаза, появляются метастатические очаги в органах, из которых выделяется культура грибов рода Candida. Генерализованный кандидоз может привести к таким осложнениям, как сепсис, эндокардит, эндофтальмит, инфекция мочевыводящих путей и т.д. Этиопатогенетическая терапия, проводимая при генерализованном кандидозе, должна быть прерогативой микологов.
   Важно отметить, что в последнее время возросло число заболеваемости кандидозом среди новорожденных. Постнатальное инфицирование до настоящего времени остается основным путем передачи инфекции. Развитие кандидоза у новорожденных происходит в результате эндогенной активации грибов рода Candida после внутриутробного или госпитального заражения.
   В настоящее время различают 3 клинические формы генитального кандидоза:
   – кандидоносительство;
   – острый урогенитальный кандидоз;
   – хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.
   Как правило, для кандидоносительства характерны отсутствие жалоб больных и выраженной клинической картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия.
   Однако следует учитывать, что кандидоносительство в определенных условиях может переходить в клинически выраженную форму. Кроме того, нельзя исключить возможность передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду; возможность инфицирования полового партнера; диссеминацию кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.
   Острая форма ВК характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отеком, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес.
   Хроническая форма ВК характеризуется длительностью заболевания более 2 мес, при этом на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.
   В настоящее время большое внимание уделяется рецидивирующим формам ВК, встречающимся у 5% женщин с ВК. Диагноз рецидивирующего вагинального кандидоза (РВК) ставят в тех случаях, когда в течение 1 года регистрируется 4 клинически выраженных эпизода данного заболевания или более. Кроме того, показано, что у 50% женщин с РВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения эпизода ВК. Следует отметить, что существует 2 основных механизма возникновения РВК–реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя. Исследования, проведенные в настоящее время, опровергают теорию возможности реинфекции влагалища Candida из ЖКТ или других источников, например эндометрия. Показано, что у 25–50% женщин с РВК получены отрицательные результаты культурального исследования на протяжении 4–6 нед, что не согласуется с предположением о реинфекции влагалища штаммами дрожжеподобных грибов, обитающих в ЖКТ. Получены также данные о том, что эндометрий не может служить резервуаром инфицирования Candida (J.Smith, C.Wells и соавт., 1993). Однако данные других исследователей опровергают эту точку зрения.
   В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida-инфекции влагалища:
   1. Бессимптомное кандидоносительство – когда отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (<104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве 6–8 lg КОЕ/мл).
   2. Истинный кандидоз – когда грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (>104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (>106 КОЕ/мл) при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.
   3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза – когда дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (>109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.
   В настоящее время существует другая классификация ВК
   (П. Уилсон, 2000).
   Неосложненный ВК
   1. У здоровых небеременных женщин. Различают: легкую и среднюю тяжесть течения ВК.
   2. У беременных.
   Осложненный ВК
   а). У больных с экстрагенитальной (диабет, иммуносупрессия и др.).
   б). Тяжелое течение.
   в). Рецидивирующий (1 раз в месяц и чаще).
   Важно отметить, что кандидозные вульвовагиниты во время беременности в 35 раз чаще приводят к колонизации микроорганизмов в ротовой полости детей, чем при их отсутствии. В связи с чем необходимо проведение терапии ВК во время беременности, что явится профилактикой неонатальной патологии. Необходимо подчеркнуть, что терапия ВК во время беременности затруднена, ввиду того что большинство препаратов для его лечения не могут быть применены в I триместре беременности.
   Для лечения ВК используют как специфические, так и неспецифические методы лечения (по классификации Л. С. Страчунского и соавт., 1994).
   С целью лечения ВК используют следующие основные противогрибковые препараты: 1) препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин и др.); 2) препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол и др.); 3) препараты триазолового ряда (флуконазол, интраконазол и др.); 4) прочие (гризеофульвин, орунгал, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.).
   Различают следующие пути введения антимикотиков:
   1) системный (per os, внутривенно и др.);
   2) локальный (вагинальные глобули, крем, растворы).
   При применение системных антимикотиков происходит воздействие на системные резервуары гриба.
   Применение ”локальных” препаратов – повышает их биодоступность.
   Отсутствуют:
   а) раздражающее действия на ЖКТ,
   б) влияние на менструальный цикл,
   в) ингибирующее влияния на секрецию гонадотропных гормонов,
   г) влияние на углеводный и липидный обмены,
   д) влияние на сердечно-сосудистую систему.
   К недостаткам препаратов локального действия для лечения ВК относят невозможность воздействия их на системные резервуары гриба.
   Основные принципы лечения ВК
   Неосложненный

   1. Локальная терапия 6–7 дней.
   2. Флуконазол per os 150 мг однократно или натамицин per os по 4 таблетки 5 дней.
   Предотвращение рецидивов: за 6 дней до менструации и 6 дней после – местные антимикотики интравагинально.
   Осложненный
   1. Локальная терапия 14 дней.
   2. Флуконазол per os трехкратно по 150 мг в день.
   При тяжелом течении: флуконазол ежедневно по 150 мг в течение 1 мес и локальная терапия 1 мес.
   В настоящее время для лечения ВК используют препараты, относящиеся к новому классу триазольных соединений и содержащие в своем составе флуконазол. К ним, в частности, относятся такие препараты, как дифлюкан, дифлазон, микосист, флюкостат, форкан. Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Препарат связывает группу гема, зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Установлено, что флуконазол активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в том числе рода Candida, Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp., Trichophyton spp. При этом флуконазол избирательно действует на клетку гриба и в отличие от других антимикотических средств не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций, таких как гинекомастия, гипокалиемия, импотенция и др.
   Следует подчеркнуть, что фармакокинетические характеристики препаратов, содержащих в своем составе флуконазол, при приеме внутрь и внутривенном введении аналогичны, что отличает их от других антимикотических средств. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в ЖКТ, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Максимальная концентрация в плазме через 2 ч после приема 150 мг внутрь равна 2,44–3,58 мг/л (E.Houang, 1990). Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи.
   Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами (уже через 2 ч после приема препарата достигается терапевтическая концентрация в плазме, а через 8 ч – во влагалищном содержимом). Активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч.
   Флуконазол активно распределяется в тканях и жидкостях организма. Концентрации препарата в слюне и мокроте аналогичны его уровням в плазме, концентрация в ликворе приблизительно составляет 80–90% от уровня в плазме. В этой связи препарат может быть широко использован для лечения грибкового поражения центральной нервной системы и легких, включая неонатологическую практику.
   Флуконазол выводится из организма в основном почками, при этом метаболитов в периферической крови не обнаруживается. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде.
   Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11–12%.
   К группе полиеновых антибиотиков относится пимафуцин – противогрибковый пентаеновый антибиотик широкого спектра действия, содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно C.alblcans. Пимафуцин нетоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, может применяться в периоды беременности и лактации.
   Пимафуцин выпускается в различных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике).
   Применяют пимафуцин по следующей схеме: кишечнорастворимые таблетки – по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5–10 дней; влагалищные свечи – по 1 свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2–3 раза в день.
   Одним из главных преимуществ препарата "Пимафуцин" является возможность его применения во время беременности, даже на ранних сроках (в первом триместре), и в период лактации. Пимафуцин не оказывает тератогенного действия даже при назначении его беременным в дозе 100 мг/сут.
   Среди полиеновых антибиотиков, использующихся для лечения ВК, хорошо известен препарат нистатин, который по химической структуре относится к тетраенам. Нистатин нарушает системы энзимов гриба, однако он почти не всасывается в ЖКТ и большая часть его выделяется с калом. Препарат малотоксичен и, как правило, хорошо переносится больными, но биодоступность нистатина не превышает 3–5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4–5 раз в сутки в течение 10–14 дней. Нередко для повышена эффективности лечения ВК нистатин перорально сочетают с местным его введением в виде свечей по 100 000 ЕД в течение 7–14 дней. Важно отметить, что нередко при использовании нистатина образуются нистатиноустойчивые штаммы кандида.
   Из препаратов этого ряда применяется также леворин. Однако в больших дозах препарат является токсичным, обладает тератогенными свойствами, противопоказан при заболеваниях печени, ЖКТ, беременности. Препарат назначают по 500 000 ЕД 3–4 раза в сутки после еды в течение 10–15 дней. Однако эффективность применения леворина, как и нистатина, довольна низка. Возможны побочные реакции в виде диспепсических явлений, аллергических проявлений в виде зуда и появления кожных аллергических высыпаний.
   Довольно высокой противокандидозной активностью обладает полиеновый антибиотик амфотерицин В. Механизм действия амфотерицина В состоит во взаимодействии с эргостеринами цитоплазматической мембраны кандид и в создании пор во внешней мембране грибов, что приводит к нарушению жизнедеятельности грибов с последующей их гибелью.
   Однако применение его резко ограничено в связи с высокой токсичностью.
   Препарат используют при системных и глубоких микозах парентерально в условиях стационара.
   Амфоглюкамин – полиеновый антибиотик, содержащий в своем составе амфотерицин В и метилглюкамин. Механизм действия препарата сходен с амфотерицином В.
   Среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК получил антимикотик клотримазол.
   Клотримазол вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клеткой гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости оболочек фосфолипидных лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев. Таблетку вводят в задний свод влагалища на ночь в течение 6–10 дней. Можно использовать местно клотримазол в виде 1% крема. Препарат противопоказан в I триместре беременности.
   Среди препаратов имидазолового ряда широкое распространение получил также препарат "Гинезол-7". Препарат содержит активное вещество миконазола нитрат (100 мг в каждом суппозитории), неактивные ингредиенты – основа из гидрогенизированного растительного масла. Миконазола нитрат ингибирует биосинтез эргостерола и изменяет липидный состав мембраны, в результате чего вызывает некроз клеток гриба. Обладает выраженным противогрибковым действием в отношении грибов рода Candida, в частности C.albicans. Кроме антимикотического действия препарат проявляет антибактериальную активность в отношении грамположительных микроорганизмов. Гинезол выпускается в виде вагинальных суппозиториев – 7 штук в упаковке с прилагаемым к нему аппликатором, что облегчает введение препарата во влагалище. Препарат применяют по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней.
   Другим препаратом из группы имидазолов, применяемым в лечении ВК, является гино-травоген, содержащий в своем составе 600 мг изоконазола нитрат. Препарат активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том числе стафилококков, микрококков и стрептококков. Ввиду этого гино-травоген может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза. Выпускается препарат в виде вагинальных шариков. Шарик вводят глубоко во влагалище 1 раз на ночь с помощью прилагаемого напальчника.
   В последнее время широкое применение в лечении ВК нашел препарат "Гино-Певарил", содержащий в своем составе эконазола нитрат. Изменяя проницаемость клеточных мембран гриба, препарат обладает выраженным фунгицидным действием. Молекула его содержит 3 атома хлора, что облегчает растворимость эконазола в липидах, и это позволяет препарату лучше проникать в глубь тканей. Гино-певарил выпускается в виде вагинальных свечей, содержащих 50 и 150 мг эконазола нитрат. Препарат назначают по 1 свече (150 мг) в течение 3 дней. Для достижения полного выздоровления проводятся, как правило, два курса с 7-дневным интервалом.
   Другим препаратом, содержащим в своем составе эконазола нитрат, является экалин. Препарат выпускается в виде крема (1 г препарата содержит 10 мг эконазола нитрата) и свечей (1 свеча содержит 150 мг эконазола нитрата). Препарат назначают по 1 свече на ночь в течение 3 дней. Некоторые авторы (Н.С.Золотухин и соавт., 1999) рекомендуют по 1 свече (150 мг) в течение 15 дней.
   Кетоконазол (низорал) – высокоэффективный водорастворимый препарат из группы имидазолов. Механизм действия кетоконазола состоит в подавлении эргостерольного биосинтеза. При этом, взаимодействуя с цитохром-с-оксидазой клеткой гриба, он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, создавая относительно высокие концентрации в крови и большинстве органов и тканей организма.
   Важно подчеркнуть, что применение низорала ограничено из-за его побочных эффектов. При применении низорала могут наблюдаться такие побочные реакции, как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, развитие флебита, отита; кроме того, он оказывает улетающее действие на функцию надпочечников, иммунную систему. Противопоказанием к назначению данного препарата являются нечувствительность выделенного штамма гриба к низоралу, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, лактация.
   Рекомендуемая доза препарата – не более 400 мг в сутки в течение 5 дней. Низорал следует принимать во время еды.
   В настоящее время одним из препаратов, который успешно применяется для лечения ВК, является дафнеджин – синтетический противогрибковый препарат широкого спектра действия. Дафнеджин не оказывает фунгицидное действие за счет накопления циклопироксолина в клетке гриба в высоких концентрациях, повреждает клеточную мембрану, блокируя транспорт калия, фосфатов и аминокислот, что ведет к повреждению жизненно важных клеточных структур и в результате к необратимому нарушению клеточного метаболизма. Дафнеджин не обладает токсичностью, воздействует непосредственно на возбудитель, так как применяется локально, удобен в использовании благодаря выпуску в различных лекарственных формах (крем, свечи, раствор). Спектр микробиологической активности препарата: высокоактивен в отношении дерматофитов и дрожжеподобных грибов; активен в отношение грамположительных и грамотрицательных бактерий; умеренно активен в отношение трихомонад; слабо активен в отношение хламидий и микоплазм. Итроконазол (орунгал) – высокоэффективный препарат, применяется в дозе 200 мг в течение 3-х дней, противопоказан при беременности.
   Для лечения вульвовагинитов грибкового или смешанного генеза применяют комбинированные препараты (макмирор, тержинан, клион-Д и др.).
   Макмирор-комплекс – препарат, содержащий в своем составе 500 мг нифуратела и 200 000 ЕД нистатина и обладающий широким спектром действия (антибактериальным, антимикотическим, противотрихомонадным). Препарат назначают по 1 вагинальной свече на ночь в течение 8 дней.
   В лечении инфекционных вульвовагинитов смешанной этиологии применяется комбинированный препарат "Тержинан". Препарат назначают по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. В состав этого препарата входит:
   – тернидазол (производное имидазола), который активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища и трихомонады;
   – неомицина сульфат – антибиотик из группы аминогликозидов, действие которого направлено на грамположительные (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательные (кишечная палочка, протей и др.) микроорганизмы. Менее активен в отношении стрептококков;
   – нистатин – антибиотик полиенового ряда, активен в отношении патогенных грибов, особенно грибов рода кандида и аспергилл.
   – преднизолон – дегидрированный синтетический аналог гидрокортизона – эндогенного глюкокортикостероида, позволяющий быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.). В препарате "Тержинан" содержится микродоза преднизолона – всего 3 мг. Для лечения локальных воспалительных процессов (исключая вирусные) преднизолон может применяться именно в микродозах в сочетании с антимикробными препаратами.
   Клион-Д-100 – комбинированный препарат, в состав которого входит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Выпускается препарат в виде вагинальных таблеток. Клион-Д-100 применяют по 1 свече на ночь в течение 10 дней. Перед введением вагинальную таблетку необходимо смочить водой для ее лучшего растворения во влагалище.
   Следует отметить, что назначение эубиотиков на втором этапе терапии ВК должно быть индивидуальным.
   К неспецифическим методам терапии ВК относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллиани, генциан-виолет и др. Действие перечисленных препаратов основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также нарушении прикрепления гриба к стенке влагалища и торможении размножения. Эти методы не являются патогенетически обоснованными, так как фунгицидным и фунгистатическим действием эти препараты не обладают.
   Таким образом, в настоящее время акушеры-гинекологи в своем арсенале имеют антимикотические средства с различными механизмами действия, многообразием лекарственных форм, и выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличием микс-инфекции, сопутствующей патологии. Несомненно, только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВК и предотвратить развитие рецидивов заболевания.



В начало
/media/gynecology/01_06/201.shtml :: Sunday, 30-Jun-2002 17:48:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster