Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 6/2001 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Генитальный кандидоз у женщин


Н.Н.Потекаев, М.Н.Гаджиев

Кафедра восстановительной медицины (зав. – член-корр. РАМН, проф. А.Н.Разумов) ММА им. И.М.Сеченова

Этиология
   
Грибы рода Candida – условно-патогенные микроорганизмы, широко распространенные во внешней среде. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Грибы рода Candida – бластоспоры, размножаются путем почкования. Помимо С.albicans для человека патогенны и другие представители этого рода: C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.crusei, C.parapsilosis и т.д. Грибы Candida – аэробы.   

Кандидозный вульвовагинит (KB)
   
КВ чаще возникает у женщин детородного возраста. У 8–12% здоровых женщин отмечается кандидоносительство. При наличии предрасполагающих факторов кандидоносительство может привести к развитию клинической симптоматики заболевания у носителя, к заражению детей и половых партнеров. Причинами возникновения KB являются: трансформация сапрофитирующей формы дрожжеподобных грибов вульвы и вагины в патогенную и вирулентную, аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно кишечника, кандидозных онихий и паронихий). Экзогенная передача, в том числе половая, встречается реже. KB возникает на фоне состояний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: заболевания половых органов, сахарного диабета, гиповитаминозов, беременности, особенно ее II и III триместров, применения антибиотиков и антимикотиков, на фоне ВИЧ-инфекции.
   Острая и подострая формы KB характеризуются чувством зуда, усиливающимся в предменструальном периоде с ослаблением или исчезновением в менструальном и постменструальном периодах. При хроническом KB отмечается более умеренный зуд. Этот симптом может задолго предварять развитие клинических признаков КВ. Поэтому при зуде в области наружных половых органов и влагалища и отсутствии видимых изменений следует проводить исследование на дрожжеподобные грибы. Частым спутником зуда при KB является жжение. Цикличность зуда и жжения обусловлена резким обострением воспалительного процесса за счет повышения содержания. гликогена в эпителиальных клетках влагалища и сдвига рН в сторону алкалоза в предменструальном периоде.
   Беловатые, сливкоподобные с наличием творожистых комочков выделения из влагалища являются вторым частым симптомом КВ. При хроническом KB возможно их отсутствие. Грибы рода Candida в них обнаруживаются не всегда.
   При осмотре воспалительные изменения могут охватывать наружные половые органы (вульвит) и влагалище (вагинит). Чаще определяется их комбинированное поражение (вульвовагинит). При остром и подостром KB слизистые оболочки наружных гениталий, влагалища и шейки матки интенсивно или умеренно гиперемированы, отечны; иногда местами разрыхлены, покрыты тонкостенными пузырьками в области малых половых губ, клитора и преддверия влагалища, оставляющими после себя мелкие блестящие эрозии с фестончатыми очертаниями и отторгшимся эпителием по периферии. Между малыми половыми губами и утолщенными складками влагалища могут быть наслоения серовато-белых пленок, легко удаляемых тампоном. Хроническому KB присущи слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухие без четких границ эрозии, лихенификация и сухость малых и больших половых губ, экскориации, трещины. Изменения наружных половых органов могут напоминать крауроз: кожа и слизистые оболочки приобретают бурую окраску, становятся дряблыми, и атрофичными, большие и малые половые губы сглажены или сморщены, отверстие влагалища сужено, имеются эпидермальные папулы, динейные экскориации и рубчики. Асимптомный кандидоз влагалища сопровождается геморрагическими высыпаниями на нормальной или слегка синюшной слизистой оболочке.
   Течение KB может быть длительным (годы). KB иногда сопровождается кандидозом паховых складок (КПС) и промежности.
   КПС протекает по типу интертриго (опрелость). В глубине складок определяются мелкие пузырьки с тонкой и дряблой покрышкой. Вскоре они вскрываются с предварительной пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии быстро увеличиваются, сливаются и формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок. Клиническая картина при этом характеризуется малиновой окраской с ливидным оттенком, лаковым блеском поверхности и четкими границами эрозий. По периферии– беловатая бахромка отслаивающегося эпидермиса с заметным утолщением. При этом нет обильного мокнутия. По периферии очагов можно обнаружить отсевы в виде пузырьков, пустул, эритематозно-сквамозных элементов.   

Лабораторная диагностика
   
Микроскопическое исследование. Материал для исследования (соскобы с эрозивных поверхностей, слизистых оболочек, чешуйки кожи) на предметном стекле фиксируют 20% КОН. После подогрева препарата над пламенем горелки производят микроскопию. В препарате определяют округлые и овальные клетки, многие из которых почкуются. В зависимости от стадии деления материнская клетка может иметь выбухание, быть соединенной с дочерней клеткой мостиком или рядом с крупной материнской можно видеть несколько мелких дочерних клеток.
   Псевдомицеллий, образуемый бластоспорами, представляет собой нити из вытянутых в длину и соприкасающихся друг с другом узкими основаниями дрожжевых клеток. Псевдомицеллий отличается от истинного тем, что его нити не имеют общей оболочки и перегородок, и характеризует патогенную дрожжевую инфекцию.
   Культуральное исследование. На среде Сабуро культура гриба C.albicans растет быстро – в течение 3 дней. Колония белого цвета имеет округлые очертания и четкие границы, выпуклую форму, блестящую и гладкую поверхность.   

Лечение
   
Необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию генитального кандидоза. Возможно применение поливитаминных комплексов, содержащих В2, B6, С, PP.
   При КВ применяют ванночки и спринцевания дезинфицирующими и противовоспалительными растворами (перманганата калия, нитрата серебра, натрия тетрабората), противогрибковые вагинальные таблетки и суппозитории, содержащие клотримазол, миконазол, эконазол, кетоконазол, представляющие собой азольные соединения. Они являются универсальными антимикотиками, активными в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и плесневых, фунгицидное действие которых основано на накоплении в грибковой клетке предшественников эргостерола и эндопероксидов.
   Системная противогрибковая терапия назначается в случае выраженной клинической картины KB, хроническом течении KB, резистентности к местной терапии, при иммунодефиците (ВИЧ-инфекции). Наиболее эффективными препаратами системного действия для лечения KB являются азольные соединения: флуконазол и итраконазол.
   Флуконазол (дифлюкан) – высокоселективный ингибитор цитохрома P-450, медиатора синтеза эргостерола клеточной мембраны. Фармакокинетические свойства (быстрое всасывание, высокая биодоступность – 90%, период полувыведения из плазмы – 30 ч, еще более длительный период полувыведения из тканей) обусловливает уменьшение частоты приема препарата и укорочение курсов терапии. Исследования Stevens и соавт. подтвердили безопасность длительной высокодозной терапии флуконазолом (от 100 до 2400 мг/сут в течение 2–12 мес). Среди наиболее частых побочных эффектов отмечали анорексию, головную боль, облысение (по 3% на каждое состояние), из лабораторных изменений – эозинофилию (12%), повышение ACT (10%). Возникновение побочных эффектов при назначении 150 мг флуконазола в неделю — достаточно редкое явление. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности (до 99%) однократного приема флуконазола внутрь в дозе 150 мг при кандидозе влагалища у женщин с неизмененным иммунитетом. Ряд исследователей указывают на возможную резистентность некоторых штаммов грибов рода Candida к флуконазолу.
   Итраконазол (орунгал) – липофильный триазольный антимикотик, ингибирующий функцию 14-a-диметилазы, превращающей ланостерол в эргостерол. Всасывание препарата существенно улучшается при приеме с жирной пищей, препарат активно всасывается при низкой рН. Именно поэтому антациды и средства, снижающие секрецию соляной кислоты (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), препятствуют всасыванию итраконазола. После приема 100 мг препарата максимальная концентрация в плазме составляет 0,1–0,2 мг/л, при приеме 200 мг орунгала – 1 мг/л и до 2 мг/л после приема 400 мг. Итраконазол связывается с протеинами плазмы на 99,8%, поэтому цереброспинальная жидкость, слюна содержат небольшие концентрации итраконазола. Тем не менее в жидкостях, содержащих много клеточного материала (бронхиальный экссудат, гной), препарат достигает высоких концентраций. Концентрации итраконазола в тканях значительно превышают его содержание в плазме крови. Например, в женских половых органах достигается концентрация в 5–6 раз превышающая таковую в плазме и крови. Итраконазол подвергается интенсивному метаболизму в печени.
   Основной метаболит – окси-итраконазол достигает содержания в плазме, превосходящего уровни исходного препарата, и в то же время обладает практически равной итраконазолу противогрибковой активностью. Активный метаболит повышает биодоступность исходного антимикотика до 80%. Побочные эффекты (тошнота, рвота, головная боль, сонливость, аллергические сыпи) при приеме в дозах до 400 мг/день встречаются редко. Повышение уровня печеночных энзимов возникает у 1–7% больных, получающих итраконазол. Препарат противопоказан при беременности, так как обнаружено тератогенное действие на эмбрионы животных. Исследования, проведенные различными авторами, показывают высокую эффективность лечения KB итраконазолом в суточной дозе 200 мг в течение 3 дней (92%).
   Для установления излеченности через 10, 40 дней и 3–4 мес после окончания терапии проводят клинико-лабораторный контроль.



В начало
/media/gynecology/01_06/206.shtml :: Sunday, 30-Jun-2002 17:48:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster