Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 6/2001 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Лечение острого кандидозного вульвовагинита


Г.Н. Минкина

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГСМУ (зав. – проф. И.Б.Манухин), Москва

   Кандидозный вульвовагинит – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Частота его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida [1,2].
   Значительное учащение случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный, а иногда и бесконтрольный прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, наличием тяжелых инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений, иммунодефицитных состояний и др. Кроме того, кандидозный вульвовагинит – одна из болезней современной цивилизации. Развитию его способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов рода Candida наиболее частый возбудитель кандидозного вульвовагинита C.albicans составляет свыше 95% [3].
   В настоящее время различают 3 клинические формы кандидозной инфекции:
   1) кандидоносительство, характеризующееся отсутствием симптомов заболевания. Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15–20% небеременных женщин репродуктивного и пременопаузального возраста [4]. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживаются грибы рода Candida в количестве менее 104 КОЕ/мл;
   2) острая форма кандидозного вульвовагинита характеризуется выраженной клинической картиной: гиперемией, отеком, обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida;
   3) рецидивирующий кандидозный вульвовагинит развивается примерно у 5–25% пациенток с вульвовагинальным кандидозом [5]. При этой форме регистрируется не менее 4 клинически выраженных эпизодов заболевания в течение 1 года. Примерно у 50% женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения острой формы [6].
   Все чаще в литературе обсуждается вопрос о снижении чувствительности грибов Candida к противогрибковым препаратам, что может являться одной из причин рецидивов кандидаинфекции [7]. Результаты сравнительных исследований продемонстрировали высокую эффективность (90,9%) применения препаратов первого ряда, в состав которого входит флуконазол, относящийся к классу триазольных соединений в лечении острого вагинального кандидоза [8]. С целью дальнейшего повышения эффективности лечения представляется интересным изучение результатов комплексного применения препаратов с различным механизмом антимикотического действия. Флуконазол (форкан®, капсулы по 150 мг) назначали одновременно с синтетическим противогрибковым препаратом из группы производных имидазола – клотримазолом (канизон®) в виде вагинальных таблеток. Противогрибковый эффект препарата “Канизон”® связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны гриба. При интравагинальном применении препарат оказывает только местное действие, через слизистую влагалища всасывается его минимальное количество. Механизм действия флуконазола связан с угнетением биосинтеза стеронов мембраны грибов [7].    

Материал и методы исследования
   
Проведено клинико-лабораторное и инструментальное (кольпоскопия) обследование 38 пациенток в возрасте от 19 до 43 лет с первичным острым вульвовагинальным кандидозом. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах лабораторного обследования.
   Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопию выполняли в нативных и окрашенных по Граму препаратах.
   Видовую принадлежность выделенных штаммов грибов Candida определяли на основании результатов оценки морфологических типов роста и биохимической активности ассимиляции углеводов с использованием тест-систем JT-327Ф (“БиоМерье”, Франция).
   С помощью культурального метода определяли степень колонизации влагалища (число колоний выражали в КОЕ/мл) с целью исключения возможного кандидоносительства и бессимптомной колонизации влагалища.
   Эффективность лечения первичного острого вульвовагинального кандидоза устанавливали на основании результатов тех же клинико-лабораторных тестов через 8–10 дней и 30–32 дня после окончания комплексной терапии.    

Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности
   
1. Полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой влагалища и отрицательный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого после завершения курса лечения.
   2. Улучшение: значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов. При положительном результате микроскопического и/или культурального исследования.
   3. Рецидив: повторное появление субъективных и/или объективных симптомов вагинального кандидоза и положительный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого в течение 2–4 нед после завершения курса лечения.   

Результаты исследования
   
Основными клиническими симптомами острого вагинального кандидоза являлись: 1) обильные или умеренные выделения из половых путей, часто творожистого характера; 2) зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; 3) усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта.
   При кольпоскопии выявлялись изменения, характерные для воспалительного процесса: выраженный сосудистый рисунок, после нанесения раствора Люголя – йодпестрая картина диффузного кольпита.
   Диагноз острого вагинального кандидоза установлен на основании наличия клинических проявлений и обнаружении в вагинальном отделяемом более 104 КОЕ/мл. У всех 38 (100%) пациенток возбудителем вагинального кандидоза явился вид C.albicans.
   Все пациентки получили комплексную терапию по следующей схеме: флуконазол (форкан®) назначали в однократной пероральной дозе 150 мг. Одновременно с флуконазолом (форкан®) назначали клотримазол (канизон®) по 1 вагинальной таблетке во влагалище 1 раз в сутки в течение 6 дней.
   Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3–4-й день от начала лечения: уменьшилось количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. Анализ результатов клинике – микробиологического обследования, проведенного через 8–10 дней после завершения лечения у больных с первичным острым вульвовагинальным кандидозом, позволил диагностировать клиническое выздоровление и элиминацию C.albicans у 35 (92,1%) пациенток. Грибы рода Candida обнаружены в количестве более104КОЕ/мл при отсутствии субъективных клинических симптомов у 2 (5,2%) пациенток. Еще 1 женщина отмечала вагинальные выделения и легкий дискомфорт в области наружных половых органов, а при контрольном микроскопическом исследовании мазков выделены грибы Candida в количестве более 104КОЕ/мл. Последним 3 пациенткам была назначена повторная доза флуконазола (форкан®) в дозе 150 мг. Побочных явлений не наблюдали.
   При очередном контрольном обследовании через 30–32 дня после завершения лечения у всех пациенток наблюдали микологическую санацию и полное клиническое выздоровление.   

Выводы
   
Предложенная схема лечения первичного эпизода кандидозного вульвовагинита [однократное пероральное назначение препарата флуконазол (форкан®) в дозе 150 мг в комплексе с клотримазолом (канизон®) в виде вагинальных таб-леток 1 раз в сутки в течение 6 дней] имеет высокую эффективность (92,1%), быстро купирует симптомы, а также удобна в применении. Это позволяет рекомендовать данную комплексную терапию для лечения острого кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.   

Литература.
1. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Русс. мед. журн. 2001; 9 (6): 227–31.
2. Тютюнник В.Л. Гинекология. 2001; 3 (3): 89–90.
3. Sobel JD Dermatol Clin 1998; 16: 763–8.
4. Fidel P.L. Vaginal candidiasis: review and role of local mucusal immunity. AIDS Patient Care and STDs 1998; 12: 359–66.
5. White DG, Emens M, Shahmanesh M. Jnt J STD AIDS 1991; 2:235–9.
6. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Гинекология. 2001; 3 (3): 91–3.
7. Репина Н.А., Сафронова М.М. Тез. докл.: Мат. II Межд.психологич.симп. “Микозы и иммунодефициты”. Л., 1991; 25.
8. Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А., Курчавов В.А. Гинекология. 2000; 2 (6):193–5.
9. Mikato H, Kawaroe К, Sato Y et al. Chemotherapy 1998; 44 (5): 364–8.



В начало
/media/gynecology/01_06/208.shtml :: Sunday, 30-Jun-2002 17:48:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster