Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 3/N 6/2001 ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Опыт применения препаратов, ускоряющих регенерацию, в комплексном лечении больных с псевдоэрозией шейки матки


Н.К.Никифоровский, А.А.Иванова, Н.Б.Игнатова, А.Б.Мельникова

Смоленская государственная медицинская академия, Смоленский областной институт патологии (зав. каф. – проф. Н. К. Никифоровский)

   По данным источников литературы, псевдоэрозии шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний, наблюдаются у 38,8% женского населения и у 49,2% гинекологических больных (Е.Б.Рудакова, 1996). Встречаясь преимущественно у женщин молодого возраста, псевдоэрозия переходит в рак шейки матки в 3,6—9,0% случаев (Е.Г.Новикова и соавт., 1994). Заболевания шейки матки повышают частоту бесплодия, спонтанных абортов, преждевременных родов, инфицирования плода, осложнений в родах и послеродовом периоде.
   Актуальность изучения данной патологии обусловлена не только высокой частотой встречаемости, развитием ее у женщин молодого возраста и возможностью перерождения в злокачественные заболевания, но и недостаточной эффективностью существующих методов лечения. В настоящее время разработано и внедрено в практику большое количество консервативных и хирургических методов терапии, однако применение только консервативного или только хирургического лечения редко приводит к желаемому эффекту, так как возникают рецидивы, которые, по данным литературы, составляют до 40% (В.И.Краснопольский, 1997). Частые осложнения после проведения локальных методов деструкции в виде развития воспаления, возникновение эндометриоза, "синдрома коагулированной шейки" и др., а также относительно длительный период эпителизации тканей диктуют необходимость более широкого применения средств ускорения регенерации и повышения ее качества.
   Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа эффективности применения препаратов, ускоряющих процессы регенерации, у 74 женщин с псевдоэрозиями шейки матки после локальных методов деструкции. В зависимости от использованных методов лечения все пациентки разделены на две группы. В основную группу вошли 38 женщин, которым после различных видов деструкции на шейке матки (криодеструкции и электоконизации) в комплекс лечения был включен 0,2% раствор куриозина ("Гедеон Рихтер", Венгрия), в контрольную — 36 женщин, которым проводилась обработка шейки метилурациловой мазью. Пациентки основной и контрольной групп в зависимости от использованного вида деструкции были подразделены на 2 подгруппы: А и В. Подгруппу А составили больные, которым применялась криодеструкция, подгруппу В — больные, в лечении которых использована электроконизация.
   Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту, анамнестическим данным, данным клинического обследования. Ведение больных разделилось на три этапа: 1) обследование, 2) лечение, 3) контрольное обследование и изучение отдаленных результатов.

Рис. 1. Сроки отторжения струпа у пациенток основной и контрольной групп.

 

Рис. 2. Сроки краевой эпителизации у пациенток основной и контрольной групп.


   Возраст обследованных женщин колебался от 19 до 52 лет, причем доля молодых пациенток до 25 лет составила 51,4%. Длительность заболевания варьировала от 0,5 года до 16 лет.
   Изучение преморбидного фона показало, что у пациенток обеих групп наблюдался достаточно высокий процент эндокринных или гормонально-зависимых заболеваний. Так, заболевания щитовидной железы и нарушения менструального цикла отмечены у каждой 4-й пациентки, миома матки — у 5,4%, фиброзно-кистозная мастопатия — у 45,9%, причем 3 (4,0%) женщины прооперированы по поводу узловой мастопатии, а 1 (1,3%) — по поводу рака молочной железы. При анализе менструальной функции выявлено, что каждая 5-я пациентка имела позднее менархе и каждая 3-я — длительный период установления менструации.
   При изучении репродуктивной функции обращал на себя внимание тот факт, что у каждой 6-й обследованной женщины первая беременность закончилась искусственным абортом, более чем у половины (65,8%) имели место разрывы шейки матки в родах. Послеродовая или послеабортная травма шейки влечет за собой нарушение иннервации, рецепции и трофики органа, что создает условия для развития пролиферации тканей.
   Выявленные факторы риска развития псевдоэрозии, такие как раннее начало половой жизни (до 18 лет у 25,6% женщин), наличие случайных половых связей у 41,9% пациенток, использование барьерных методов контрацепции только у 23,5% женщин, создают условия для инфицирования половой системы, способствуют поддержанию и длительному течению заболеваний шейки матки. Отягощенную наследственность по злокачественным новообразованиям репродуктивной системы имели 9,5% пациенток.
   Таким образом, анализ данных анамнеза свидетельствует о том, что псевдоэрозия шейки матки встречается у женщин всех возрастных групп, но чаще наблюдается в возрасте до 25 лет. Среди факторов риска возникновения патологических состояний шейки матки, по нашим данным, наиболее значимое место имеют нарушения менструального цикла: позднее менархе, длительный период установления менструальной функции, а также высокий процент (до 58%) инфекционных заболеваний в этот период, экстрагенитальные и генитальные эндокринные заболевания, частые воспалительные процессы репродуктивной системы как результат ранней и беспорядочной половой жизни, наличие в анамнезе послеабортных и послеродовых травм шейки матки и отягощенной наследственности.
   Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное обследование, включающее комплексное гинекологическое обследование по общепринятой методике, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища, расширенную кольпоскопию, онкоцитологическое исследование мазков и гистологическое исследование биоптатов шейки матки.
   По данным бактериоскопического исследования содержимого влагалища и шейки матки, наиболее часто выявляли условно-патогенную флору: у 25,7% больных дрожжеподобные грибы, у 23,7% — гарднереллы. Из патогенной микрофлоры хламидии определены в 24,2%, трихомонады — в 2,8%.
   При объективном обследовании с расширенной кольпоскопией у больных с псевдоэрозией у 6,2% женщин отмечена железисто-мышечная гипертрофия шейки матки, у 10,8% — эктропион. По данным патоморфологического исследования, эндоцервицит выявлен в 50% случаев, причем в 2,7% — гнойный цервицит, а у 35,1% женщин псевдоэрозия сочеталась с папилломавирусной инфекцией.
   Таким образом, у большинства больных псевдоэрозия шейки матки сочеталась с воспалительными процессами различной этиологии, что свидетельствует о необходимости как дифференцированной предоперационной подготовки, так и проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде для предупреждения суперинфекции в ране и ускорения процессов эпителизации.
   Методика лечения заключалась в проведении деструкции псевдоэрозии, а затем в промывании шейки матки физиологическим раствором 1 раз в день и нанесении на ее поверхность раствора куриозина из расчета 1 капля на 1 см или метилурациловой мази. Препарат в среднем применяли 10—14 дней до появления эпителизации.
   Куриозин представляет собой комбинацию гиалуроновой кислоты и цинка, которые играют важную роль в регенераторных процессах. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремодулирования соединительнотканного матрикса. Цинк обладает антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации (AB.Lansdown, 1996).
   При оценке результатов лечения учитывали клинические, кольпоскопические данные (в контрольные сроки после проведенной деструкции), степень бактериальной обсемененности, цитологические и гистологические картины, наличие или отсутствие осложнений.
   Кольпоскопическое исследование показало, что местное применение раствора куриозина способствовало более раннему отторжению струпа после криодеструкции–к 7—8-м суткам (в контрольной группе — к 9—10-му дню), после электроконизации – к 9-м суткам (в контрольной группе — к 16-му дню). Данные отражены на рис. 1.
   Активная краевая эпителизация после деструкции при лечении куриозином наступала уже к 5—6-м суткам, в то время как в контрольной группе — лишь к 9—12-м суткам (рис. 2).
   Завершение эпителизации с перемещением стыка двух эпителиев в область наружного зева наблюдалось в среднем к 4—5-й неделе в основной группе и к 6—8-й неделе в контрольной.
   Применение куриозина дало хороший клинический эффект. Уже в 1-ю неделю лечения уменьшилось количество раневого отделяемого, на 2-й неделе оно практически отсутствовало у большинства больных, тогда как в контрольной группе сохранялась выраженная экссудация в течение 2,5—3 нед.
   По данным бактериоскопического и бактериологического анализа, взятого через 10 дней после деструкции, показатели воспаления и 3—4-й степени обсемененности влагалища и шейки матки зарегистрированы соответственно у 27,1—21,0% пациенток основной группы и у 61,3—38,6% контрольной. При этом выявлены: стафилококк в 30%, энтерококк в 40%, кишечная палочка в 30% случаев.
   В цитограмме мазков с участков шейки матки, подвергшихся эпителизации, среди 27 пациенток подгруппы А основной группы у 13 (48,2%) женщин через 10 дней после лечения преобладала цитограмма воспаления (ЦВ) — клетки плоского эпителия, умеренное количество нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов; у 3 (11,1%) — цитограмма выраженного воспаления (ЦВВ) — клетки плоского эпителия в состоянии дегенерации, лизированные нейтрофильные лейкоциты в большом количестве, лимфоциты. У 11 (40,7%) женщин выявлена цитологическая картина без особенностей (ЦБО) — эпителиоциты, единичные лейкоциты, лимфоциты. Через 1 мес ЦВ выявлена у 15 (55,6%) женщин, ЦВВ — у 1 (3,7%) из пролеченных. У 11 (40,7%) женщин цитограмма без особенностей.
   Чрез 10 дней после лечения среди 11 человек подгруппы В основной группы ЦБО обнаружена у 4 (36,4%) женщин, ЦВ — у 7 (63,6%). ЦВВ отсутствовала. Через 1 мес ЦБО выявлена у 4 (36,4%), а ЦВ — у 7 (63,6%) человек.
   В цитограммах 26 женщин подгруппы А контрольной группы через 10 дней после лечения у 21 (80,8%) пациентки преобладала ЦВ, причем в 3 (11,5%) случаях цитограмма воспаления была резко выражена. ЦБО выявлена лишь у 2 (7,7 %) женщин. Через 1 мес вновь преобладала ЦВ у 21 (80,8%) женщины, среди них ЦВВ — у 2 (7,7%), а ЦБО — у 3 (11,5%) пациенток.
   В подгруппе В контрольной группы (10 человек) через 10 дней ЦВ превалировала у 9 (90,0%) человек, ЦБО выявлена у 1 (10,0%) пациентки. Через 1 мес после лечения у 6 (60,0%) женщин преобладала ЦВ, в 3 (30,0%) случаях — ЦВВ. У 1 (10,0%) пациентки цитограмма соответствовала ЦБО.
   При гистологическом исследовании биоптатов шейки матки у пациенток подгруппы А основной группы (27 человек) через 10 дней после лечения в 13 (48,2%) случаях выявлено следующее: гидропическая дистрофия эпителиоцитов всех слоев эпителиального пласта, слабо выраженный акантоз; субэпителиально — тонкие коллагеновые волокна в строме с сетью тонкостенных сосудов, периваскулярно — немного сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов или небольшое количество диффузно разбросанных лейкоцитов интраэпителиально и в подлежащей ткани. Описанную морфологическую картину условно можно назвать морфологической картиной без особенностей (МКБО).
   В этой же группе в 14 (51,8%) случаях обнаружены: значительная вариабельность количества клеток в эпителиальном пласте (от 1 до 6) вплоть до полного отсутствия на поверхности биоптата; выраженная гидропическая дистрофия эпителиоцитов; акантоз и дисплазия многослойного плоского эпителия 1-й степени. Строма исследованных препаратов отечна, с некрозами (местами значительными по площади), тонкостенными сосудами с разорванными стенками и диффузно разбросанными сегментоядерными лейкоцитами в количестве от умеренного до значительного (часть сегментоядерных лейкоцитов может быть лизирована). Описанную морфологическую картину условно можно назвать морфологической картиной некрозов с воспалением (МКНВ).
   Через 1 мес после лечения в 24 (88,9%) случаях выявлена МКБО и лишь в 3 (11,1%) — МКНВ.
   Следует отметить, что через 10 дней после лечения у 3 (11,1%) из 27 человек в биоптатах сохраняются железы. Через 1 мес после лечения железы выявлены в 1 (3,7%) случае.
   В биоптатах шейки матки 11 пациенток подгруппы В основной группы через 10 дней после лечения МКБО выявлена у 8 (72,2%) женщин, а МКНВ — у 3 (27,3%). Через 1 мес после лечения МКБО просматривалась у 9 (81,8%), а МКНВ — у 2 (18,2%) женщин. Интересно, что строма в биоптатах с МКБО у пациенток подгруппы В через 10 дней и через 1 мес после лечения выглядела "спокойнее", нежели строма биоптатов пациенток подгруппы А, а размеры участков некроза в биоптатах с МКНВ через 10 дней и через 1 мес были значительно меньше по сравнению с таковыми в подгруппе А. Железы в биоптатах отсутствовали.
   Гистологическое исследование биоптатов 26 пациенток подгруппы А контрольной группы через 10 дней после лечения позволило выявить МКБО у 6 (23,1%), а МКНВ у 20 (76,9%) женщин. Железы обнаружены в одном биоптате. Через 1 мес у 13 (50,0%) женщин диагностирована МКБО, у 13 (50,0%) — МКНВ.
   В подгруппе В контрольной группы, состоящей из 10 женщин, через 10 дней МКБО отмечена у 1 (10,0%) пациентки, а МКНВ — у 9 (90,0%). В биоптатах, взятых через 1 мес, количество случаев с МКБО составило 6 (60,0%), а с МКНВ — 4 (40,0%).
   При анализе обращает на себя внимание значительное снижение частоты осложнений при использовании в лечении раствора куриозина. Так, у пациентов основной группы наблюдались такие осложнения, как кровотечение при отторжении струпа — 1 случай, синдром коагулированной шейки — 1 случай, рецидивы — 3 случая; они составили 13%. У женщин в контрольной группе зарегистрированы: кровотечение при отторжении струпа — 1 случай, нарушение менструального цикла — 1 случай, заращение цервикального канала — 1 случай, синдром коагулированной шейки — 2 случая, эндометриоз шейки — 2 случая, рецидивы — 3 случая; они составили 27,7%.
   Таким образом, применение куриозина в послеоперационном периоде при лечении псевдоэрозии шейки матки способствовало более интенсивному процессу регенерации, эпителизации и антимикробному действию, что уменьшило развитие суперинфекции в тканях шейки, тормозящих регенеративные процессы, что в свою очередь позволило снизить частоту осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.   

Литература
1. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1997; 270 с.
2. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, клинические лекции. М.: Медицина, 1997; 88 с.
3. Рудакова Е.Б. Псевдоэрозия шейки матки (клиника, диагностика и лечение): Автореф. ...дис. д-ра мед. наук. М., 1996; 42 с.
4. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Минск: Вышэйшая школа, 1998; 361 с.



В начало
/media/gynecology/01_06/224.shtml :: Sunday, 30-Jun-2002 17:48:59 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster