Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 4/N 1/2002 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Ожирение у женщин в различные возрастные периоды


В.Н.Прилепская, Е.В.Гогаева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью ожирения, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет, в среднем, еще на 8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом "ожирение" [1].
   Ожирение – не просто избыток жира в организме, это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствующее проявлению и развитию многих хронических болезней, сокращающих продолжительность жизни человека. Факторы развития ожирения многообразны и могут воздействовать как совместно, так и обособленно [2]. Наиболее распространенными из них являются такие, как особенности поведения (гиподинамия, переедание), генетическая предрасположенность, нарушения эндокринной системы, окружающая среда.
   В результате многочисленных исследований установлено, что ожирение в детстве – мощный предиктор ожирения в зрелом возрасте, особенно когда им страдают один или оба родителя. Развитие женского организма от рождения до созревания и угасания принято разделять на отдельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и функциональными особенностями. В любом из этих периодов фактор возникновения ожирения может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.
   Для того чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно, и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жира, поскольку жировая ткань участвует в регуляции репродуктивной функции. При анализе состояния репродуктивной функции женщины о преморбидном фоне судят по возрасту менархе. На протяжении последних 100 лет возраст менархе изменился, и оно наступает в более раннем возрасте, средний возраст составляет в среднем 12,6 года [3].
   У подростков с ожирением формируется либо позднее, либо раннее менархе. Более раннее менархе обусловлено акселерацией, так как между средней массой тела к моменту менархе и средним возрастом существует определенная взаимосвязь. Каким способом количество жира влияет на возраст менархе, до настоящего времени невозможно точно определить, поскольку реакция гипоталамуса на потерю или накопление жировой массы тела неоднозначна.
   Становление менструальной функции оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, хотя данные об особенностях функции репродуктивной системы при ожирении достаточно разноречивы. Так, при ожирении более длительную репродуктивную жизнь связывают с более ранним менархе и плейотропическим действием мутации бета-3-АР гена на ряд физиологических систем, включая индекс массы тела и репродуктивный статус. Некоторые авторы ранний возраст менархе считают не только репродуктивным фактором, но и независимым прогнозирующим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения [4, 5].
   Влияние различных факторов на анаболические процессы в организме реализуется через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус – центр энергетического баланса, куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогуморальные связи позволяют считать гипоталамус основным регулятором и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему, гормоны гипофиза, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси сочетается с ожирением. Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения [6].
   Одно из самых ранних исследований, которое показало связь между ожирением и нарушением репродуктивной функции, было опубликовано в начале ХХ века Митчелом и Роджерсом (1922) по результатам наблюдения за тучными женщинами с ановуляторными менструальными циклами и олигоаменореей. После проведения консультаций диетологов у большинства похудевших пациенток ритм менструаций восстанавился; у тех, кому не удалось похудеть, олигоменорея сохранялась. Хотя эта публикация была относительно случайной, она заложила основу для последующих исследований связи ожирения с ановуляцией.
   У женщин репродуктивного возраста с ожирением менструальный цикл нерегулярный. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играют гонадотропин-рилизинг-гормоны, и, возможно, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований П.Синтери и П.Макдональд (1981), которые обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть циркулирующих эстрогенов.
   Чрезвычайно часто бывшая регулярной менструальная функция на том или ином этапе ведения пациентки нарушается, и бывает трудно ее восстановить. Также, говоря о состоянии репродуктивной системы, следует отметить, что нарушения менструального цикла в виде дисфункциональных маточных кровотечений в различном возрасте, олиго- и аменорея встречаются чрезвычайно часто. Высока частота бесплодия.
   Избыток жировой ткани приводит к накоплению стероидов, и количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается. Аномальное функционирование гипоталамуса приводит не только к нерегулярным менструальным циклам, но и к гипоменструальному синдрому и вторичной аменорее. В.Н.Серов при изучении менструальной функции у женщин с послеродовым ожирением выявил нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов, приводящее в 63% случаев к развитию ановуляторных кровотечений, с последующим развитием гипоменструального синдрома либо ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия [7].
   Ожирение приводит или сочетается с аменореей и бесплодием, однако механизм возникновения нарушений менструального цикла недостаточно изучен, но для восстановления цикличности менструальной функции нередко бывает достаточно снижения массы тела на 10–15%.
   По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. В репродуктивном возрасте неблагоприятен прогноз по самопроизвольному прерыванию беременности при послеродовом ожирении. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще – первичное бесплодие. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции, сопровождающихся ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы цикла и снижающимся числом беременностей [8].
   Сложная и для диагностики, и для проведения лечения патология репродуктивной системы у женщин с нормальной массой тела еще более сложна у пациенток с ожирением. У женщин с избыточной массой тела может возникать неадекватная реакция на назначение того или иного лечения. В случае наступления беременности врач встречается с целым рядом осложнений. Угроза прерывания беременности, нередко гипотрофия плода, развитие гестозов, вплоть до тяжелой формы – эклампсии и гибели плода. Пациентки с ожирением относятся к группе риска по возникновению самых различных осложнений. Это осложнения в родах и послеродовом периоде: нарушения родовой деятельности, преждевременное или запоздалое излитие околоплодных вод, высокая частота оперативных вмешательств. Нередко приходится осуществлять родоразрешение путем операции кесарево сечение, при этом высока частота репродуктивных потерь.
   Своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации цикла, а у многих больных без применения какой-либо дополнительной терапии и к восстановлению фертильности. Одной из частых ошибок в ведении данного контингента пациенток является то, что до назначения лечения ожирения проводится стимуляция функции яичников. При длительной стимуляции овуляции без уменьшения массы тела может развится синдром преждевременного истощения яичников [6].
   Результаты влияния терапии ожирения на репродуктивную функцию обнадеживающи. Исследователи M.Hollmann и C.Galletly (1996) приводят данные о том, что на фоне снижения массы тела произошло восстановление менструальной функции у 80% женщин без назначения какой-либо другой терапии и у 29% из них наступила беременность без стимуляции овуляции.
   В гинекологической эндокринологии многие синдромы ассоциированы с ожирением. Примером этого является послеродовый нейрообменно-эндокринный синдром, одним из симптомов которого является увеличение, иногда очень значительное, массы тела; синдром поликистозных яичников, почти у всех пациенток сопровождающийся повышением массы тела или обменными нарушениями, которые связаны с ожирением. Это климактерический синдром, в частности развивающийся на фоне климактерического синдрома постменопаузальный метаболический синдром, и, наконец, нейроэндокринный синдром периода полового созревания или так называемый юношеский базофилизм. Таким образом, нарушения эндокринной системы с периода полового созревания и до менопаузы тесно связаны с ожирением.
   При большинстве нейроэндокринных синдромов клиническая картина во многом определяется обменными нарушениями. Выявляется дислипидемия той или иной степени выраженности, повышение коэффициента атерогенности, нарушение углеводного обмена, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность и др.
   Одним из принципов лечения различных нейроэндокринных синдромов является ликвидация нарушений как углеводного обмена, так и дислипидемии, а следовательно, и ожирения.
   В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии ожирения, но в гинекологической практике это часто не учитывается. К принципам лечения больных с ожирением и нарушениями функции репродуктивной системы относятся:

   Медикаментозная терапия ожирения помогает ускорить процесс уменьшения массы тела и закрепить достигнутый результат, предотвратить развитие рецидива.
   По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:
   1) снижающие потребление пищи (аноректики): теронак, минифаж, меридиа, прозак, изолипан, тримекс;
   2) увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики): эфедрин, кофеин и др.;
   3) уменьшающие всасывание питательных веществ: ксеникал.
   Первые две группы относятся к препаратам центрального действия, ксеникал – препарат периферического действия. Все препараты центрального действия, в особенности адреномиметики, действуют на церебральном уровне, могут формировать зависимость, обладают побочными действиями, связанными со стимулирующим влиянием на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, могут вызывать поражение клапанного аппарата сердца, а следовательно, ограничены в применении по времени (не более 3 мес).
   Учитывая тот факт, что нередко для нормализации менструального цикла и восстановления репродуктивной функции требуется длительное время, так же как и для лечения ожирения, перспективным является применение препарата "Ксеникал".
   Действие ксеникала направлено на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Известно, что желудочно-кишечные липазы – ключевые ферменты, расщепляющие жиры пищи на моноглицериды, свободные жирные кислоты и глицерин, которые затем всасываются в кровь. Действие ксеникала направлено на подавление активности желудочно-кишечных липаз, вследствие чего жиры пищи остаются нерасщепленными и не могут всасываться через кишечную стенку, таким образом уменьшается их поступление в кровь на 30%, что создает дефицит энергии и способствует уменьшению массы тела.
   Наиболее часто встречающиеся побочные реакции при приеме ксеникала (частый стул, метеоризм, истечение жира из прямой кишки) обусловлены основным действием препарата, их частота возрастает при увеличении содержания жира в пище.
   Таким образом, успех терапии нарушений репродуктивной функции зависит от последовательности лечебных мероприятий, первые из которых направлены на снижение массы тела, что в свою очередь нормализует стероидогенез и фолликулогенез в яичниках, способствует снижению частоты метаболических нарушений в различные возрастные периоды жизни женщины.   

Литература
1. Scheen AJ, Desaive C, Lefebvre PJ. Baillieres Clin Endocrinol Metabol: Abstr 1994; 80 (3): 705–27.
2. Bray GA. Am J Clin Nutr 1992; 55: 488S–94S.
3. Zumoff B. Acta Med Scand Suppl abstr 1998; 723: 153–60.
4. Nestler J. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24 (2): 71–3.
5. Sullivan AC, Hogan S, Triscari J. Human Obesity RJ.Wurtman, JJ.Wurtman. ed. New York, 1987; 269–76.
6. Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А. Бесплодие при нейроэндокринных синдромах. Ташкент, 1993.
7. Серов В.Н. и соавт. М., 1995.
8. Marine Norman, Hershman Lerome M et al. Am J Med Sci 1991; 301 (5): 310–13.



В начало
/media/gynecology/02_01/30.shtml :: Sunday, 04-Aug-2002 19:04:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster