Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 4/N 1/2002 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Особенности заместительной гормональной терапии у женщин с эндокринными заболеваниями


Ю.Б. Катхурия, М.Ф. Калашникова, Г.А. Мельниченко

Клиника эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова

Наступление менопаузы является естественным процессом, сущность которого заключается в возрастном снижении и “выключении” функции яичников вследствие истощения их фолликулярного аппарата, приводящее к развитию гормонодефицитного состояния.
   Использование заместительной гормональной терапии ЗГТ обеспечивает реальную возможность корректировать проявления эстроген-дефицитного состояния и, следовательно, проводить лечение и профилактику ранних и поздних осложнений климактерического синдрома у женщин старшей возрастной группы.
   Одна из наиболее серьезных проблем, с которой часто сталкиваются врачи различных специальностей,– это возможность назначения ЗГТ женщинам, вступающим в период менопаузы с уже существующими различными соматическими заболеваниями.
   Вопрос применения ЗГТ у женщин, страдающих эндокринными заболеваниями, до последнего времени оставался практически не изученным. Наличие у пациентки сахарного диабета СД, ожирения, патологии щитовидной железы или других более редких эндокринопатий (гиперпролактинемического гипогонадизма, хронической надпочечниковой недостаточности и др.) в большинстве случаев специалисты оценивали как однозначное противопоказание к использованию эстроген-гестагенных препаратов в пери-и постменопаузе.
   В течение последних 5 лет как в нашей стране, так и в других странах мира проводились многочисленные исследования, посвященные изучению клинических особенностей течения менопаузы у женщин с сопутствующей эндокринной патологией. Анализ полученных данных позволяет утверждать, что в большинстве случаев, при отсутствии других противопоказаний, наличие различных заболеваний желез внутренней секреции у женщин в постменопаузе не является противопоказанием к назначению ЗГТ. В таких случаях именно эндокринологу должна принадлежать приоритетная роль в решении вопроса о возможности назначения ЗГТ, а также в подборе конкретного препарата с учетом специфики основного заболевания. Пациентки могут обратиться с ранее диагностированным эндокринологическим заболеванием, оно может выявиться в процессе обследования, а также проявиться позднее (после начала приема ЗГТ). В связи с этим первостепенной задачей эндокринолога является уточнение клинического диагноза и проведение дифференциальной диагностики для выработки оптимальной тактики лечения, поскольку одни и те же симптомы могут являться проявлением климактерического синдрома или какого-либо эндокринного заболевания.
   Сочетание заболеваний эндокринной системы и климактерического синдрома создает условия для взаимоотягощения, маскировки клинических проявлений заболеваний или изменения течения основного эндокринологического заболевания как самого по себе, так и на фоне ЗГТ.

Ожирение и менопауза
   
Известно, что женщины чаще страдают ожирением по сравнению с мужчинами. По данным американских исследователей, умеренное и резко выраженное ожирение имеют 11% женщин и 8% мужчин. Очень резко выраженное ожирение у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин.
   К ведущим факторам, определяющим развитие ожирения у женщин, относят колебание уровня половых гормонов, возникающие во время беременности, лактации, а также в период перии постменопаузы. Патогенетическими механизмами ожирения у женщин старшей возрастной группы можно назвать снижение концентрации лептина, относительную гиперандрогению, замедление обмена веществ, снижение активности липопротеинлипазы. Важно отметить, что именно в менопаузе в большинстве случаев наблюдается формирование наиболее неблагоприятного для здоровья висцерального или андроидного типа ожирения, значительно повышающего риск развития рака эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез.
   Другим грозным осложнением висцерального ожирения являются так называемые ассоциированные заболевания: метаболический синдром, СД, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), которые в 3 – 8 раз чаще отмечаются у женщин с избыточным массой тела. Ожирение сопровождается не только прогрессированием атеросклероза, но и непосредственным поражением сердечно-сосудистой системы с развитием гипертрофии миокарда, дилатационной кардиомиопатии, аритмий, сердечной недостаточности и нередко внезапной смерти.
   Наступление менопаузы обостряет и психологические нарушения, имеющиеся при ожирении, в частности тревожно-депрессивные расстройства, сексуальные проблемы, снижает и без того низкую самооценку.
   Основными показаниями для назначения ЗГТ у женщин с ожирением являются облегчение проявлений климактерического синдрома, психологических проблем, профилактика урогенитальных нарушений, а также в совокупности с другими мерами профилактика развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При назначении ЗГТ женщинам с ожирением необходимо учитывать индекс массы тела (ИМТ). ЗГТ назначают параллельно с мероприятиями, направленными на снижение массы тела. Перед назначением ЗГТ необходимо обследование с оценкой возможного возникновения осложнений, связанных с назначением терапии.    

СД и менопауза
   
По распространенности СД занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
   Ассимиляция неблагоприятных факторов нередко приводит к возникновению СД именно в период перименопаузы. Причем заболеваемость СД у женщин превышает таковую у мужчин. По данным литературы, распространенность СД у женщин в возрасте 55–64 лет на 62% выше, чем у мужчин.
   Во многих странах исследование глюкозы является обязательным для всех людей старше 45 лет. При нормальном уровне глюкозы и отсутствии факторов риска повторное исследование гликемии проводится 1 раз в 3 года. В нашей стране скрининг СД в у людей старшей возрастной группы не является обязательным. В связи с этим многие люди не подозревают, что у них давно имеются как биохимические, так и клинические признаки заболевания. По нашим данным, суммарная распространенность невыявленного СД и/или нарушения гликемии натощак среди женщин старшей возрастной группы достигает 10%. Поэтому всем женщинам, которые обращаются к врачу по поводу климактерических жалоб, следует рекомендовать определение гликемии.
   К особенностям менопаузы при СД можно отнести более раннее начало климактерического периода и более раннее наступление менопаузы. Также имеется положительная корреляция между возрастом, в котором возникает СД, и временем наступления менопаузы. Так, у женщин с СД типа 2 менопауза наступает в среднем в 49 – 50 лет. Для женщин с СД типа 1 характерно еще более раннее наступление менопаузы в 45 – 47 лет, а при дебюте СД в возрасте до 8 – 10 лет возраст наступления менопаузы составляет 40–41 год. Другой характерной чертой климактерия у женщин с СД является достаточно тяжелое течение климактерического синдрома, особенно на фоне декомпенсации СД.
   Также у женщин с СД более часто возникают урогенитальные расстройства. Это обусловлено частыми инфекционно-воспалительными процессами мочеполового тракта вследствие имеющегося иммунодефицита и длительной глюкозурии, а также диабетической висцеральной нейропатией с развитием нейрогенного мочевого пузыря. Большинство пациенток жалуется на недержание мочи при переполненном мочевом пузыре (82 %), сухость во влагалище (70 %), зуд вульвы (66 %).
   Важно отметить, что у женщин с СД часто отмечается маскировка симптомов основного заболевания и климактерического синдрома. Так, проявления гипогликемии могут быть приняты за приливы, а зуд и жжение во влагалище нередко могут возникать на фоне гипергликемии и не всегда являются следствием менопаузы.
   Для женщин с СД типа 2 в перименопаузе характерна гиперандрогения, патогенетически обусловленная сложными механизмами развития гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Эти же механизмы являются причиной нормальной или повышенной плотности костной ткани у женщин с СД типа 2 и ожирением.
   Другой характерной особенностью СД типа 1 является диабетическая мастопатия, возникающая на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена. Для нее характерны узлообразование, фиброз, атрофия железистой ткани и лимфоцитарная инфильтрация, свойственные аутоиммунному процессу. По нашим данным, частота узловой мастопатии у женщин с СД типа 1 составила 25%, что значительно превышало данные показатели у женщин с СД типа 2 – 4%. Наблюдения показали, что диабетическая мастопатия не является фактором риска развития рака молочной железы. Несмотря на это, требуются тщательный контроль за состоянием узлов и их биопсия для исключения злокачественного процесса.
   Третья отличительная черта женщин с СД типа 1 в постменопаузе – это высокая частота встречаемости гипотиреоза (16,7%) и узлового зоба (41,6%).
   Для больных СД типа 1 характерен высокий риск и частота развития остеопороза. Одной из основных причин поражения костной ткани при этом заболевании является дефицит инсулина. Инсулин структурно похож на инсулиноподобный фактор роста, являющийся важным регулятором образования кости. Низкое содержание этого гормона приводит к нарушению пролиферации остеобластов. Среди других причин развития остеопороза при СД типа1 следует отметить низкую массу тела, гипергликемию, ацидоз. Нефропатия и хроническая почечная недостаточность, третичный гиперпаратиреоз также способствуют нарушению процессов костного метаболизма.
   Известно, что СД значительно увеличивает риск развития ССЗ, которые являются основной причиной инвалидизации и гибели больных. Смертность после острого инфаркта миокарда у больных СД в 2 раза выше, а застойная сердечная недостаточность прогрессирует в 3 раза быстрее, чем у больных без СД.
   Причины столь частого возникновения и более тяжелого течения ССЗ при СД хорошо известны. Среди них факторы, ускоряющие развитие атеросклероза, являющегося причиной гибели 80% больных сахарным диабетом. Это изменения липидного профиля плазмы, гипергликемия, гиперинсулинемия, дисфункция эндотелия, нарушения коагуляции. Возникающая при СД автономная кардиальная нейропатия приводит к нарушению функции левого желудочка, развитию сердечной недостаточности, является причиной безболевой ишемии. Поражение сердечной мышцы способствует возникновению аритмий, повышает риск внезапной смерти. Все это обусловливает и меньший эффект при хирургических методах лечения.
   Среди особенностей поражения сердечно-сосудистой системы при СД можно выделить более раннее возникновение, быстрое прогрессирование и большую распространенность атеросклероза; множественное, более дистальное поражение коронарных сосудов с большей степенью стенозирования; атипичное течение приступов ишемии – высокую частоту встречаемости безболевой ишемии, “немых” инфарктов миокарда; а также нарушение перфузии миокарда, обусловленное развитием микроангиопатии. Данные нарушения возникают при СД независимо от его типа.
   Таким образом, пациентки с СД представляют особый контингент, которому поттенциально необходимо проведение ЗГТ. Однако в течение многих лет существовало мнение, что женщинам с СД назначение ЗГТ противопоказано.
   В настоящее время имеются убедительные данные о том, что профилактика развития осложнений менопаузы, в том числе повреждений сердечно-сосудистой системы, при СД может и должно быть показанием к ЗГТ. Однако более тяжелое соматическое состояние пациенток требует особого внимания при выборе препарата. Известно, что влияние препарата на метаболизм зависит от гестагенного компонента. Ряд гестагенов, используемых в составе препаратов ЗГТ, оказывают отрицательное влияние на показатели гемостаза, углеводный и липидный обмен, сводя к минимуму положительное воздействие эстрогенов. Однако расширение терапевтического арсенала используемых препаратов позволило значительно расширить показания к назначению ЗГТ у больных СД.
   С целью оценки возможности и выявления особенностей применения ЗГТ у женщин с СД в клинике эндокринологии ММА им И.М.Сеченова нами было обследовано 70 женщин с СД. В исследование было включено 12 женщин с СД типа1. Вторую группу составили 58 женщин с СД типа 2. 92% женщин имели осложнения СД в виде микро- и макроангиопатии, полинейропатии.
   Большинство пациенток обеих групп находилась в постменопаузе, при этом естественная менопауза наступила у 83% женщин 1-й группы и 57% 2-й группы.
   Перед назначением ЗГТ все пациентки прошли гинекологическое обследование, включавшее осмотр гинеколога, мазок на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, маммографию. Перед началом и на фоне терапии производили также оценку клинических и лабораторных показателей: индекса массы тела (ИМТ), отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), гликированного гемоглобина (НвА1с), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), печеночных ферментов – АЛТ, АСТ, gГТ, тиреотропного гормона (ТТГ), модифицированного менопаузального индекса (ММИ).
   Пациенткам были назначены следующие препараты ЗГТ:
   группа 1 – СД типа 1 (n=12) – “Фемостон”(“Солвей Фарма”);
   группа 2 – СД типа 2 (n=10) – “Фемостон”(“Солвей Фарма”);
   группа 3 – СД типа 2 (n= 9) – “Трисеквенс” (“Ново Нордиск”);
   группа 4 – СД типа 2(n= 8) – “Климонорм” (“Шеринг“);
   группа 5 – СД типа 2 (n=11) – “Эстрофем” (“Ново Нордиск “);
   группа 6 – СД типа 2 (n= 8) – “Климара (“Шеринг“)+“ Дюфастон” (10 мг) (”Солвей Фарма”);
   группа 7 – СД типа 2 (n=12) –”Клиогест” (“Ново Нордиск”).
   Препараты применялись по установленным схемам в течение 12 месяцев. Климару назначали вместе с дюфастоном в непрерывном режиме для устранения менструальноподобной реакции.
   Анализ полученных результатов выявил, что в обеих группах было получено достоверное снижение уровня ХС и ММИ. Достоверное снижение индекса отношения объема талии к объему бедер имело место только у женщин с сахарным диабетом типа2. Изменения ИМТ, а также уровня гликированного гемоглобина не отмечено (табл. 1).
   Анализ клинических и лабораторных показателей пациенток с учетом принимаемого препарата ЗГТ выявил, что женщины, принимавшие клиогест и климару с дюфастоном были старше, имели большую длительность менопаузы, а также наибольший ИМТ (табл. 2, 3). Висцеральное ожирение имели все женщины с СД типа 2 (табл. 3, 4). Наиболее высокий уровень гликированного гемоглобина наблюдали у женщин с СД типа 1 (табл. 3, 4).
   Через 12 мес отмечалось достоверное снижение уровня ХС на фоне приема всех препаратов, кроме климонорма и климары с дюфастоном (табл. 3, 4). Снижение уровня ТГ было достоверным только в группе женщин, принимавших климару с дюфастоном. Прослеживалась тенденция к повышению уровня ТГ, если их исходный уровень был повышен (трисеквенс, климонорм, эстрофем), однако изменения были недостоверны (см. табл. 3, 4). Все препараты достоверно снижали ММИ. Ни один препарат не способствовал достоверному изменению ИМТ, индекса отношения объема талии к объему бедер, гликированного гемоглобина (см. табл. 3, 4).
   Оценка влияния ЗГТ на углеводный обмен показала, что ЗГТ либо не влияет, либо оказывает положительное воздействие на такие показатели, как гликированный гемоглобин, уровень гликемии натощак, концентрацию инсулина. Исследование с участием 14 тысяч женщин, страдающих СД, продемонстрировало, что женщины, принимающие ЗГТ имеют достоверно более низкий уровень гликированного гемоглобина по сравнению с теми, кто не получал терапию эстрогенами.
   Известно, что таблетированные препараты могут повышать исходно повышенный уровень ТГ (трисеквенс, клиогест). Вместе с тем ряд работ указывает на отсутствие значимого повышения исходной гипертриглицеридемии на фоне ЗГТ. Было показано, что выраженность влияния эстрогенов на липидный обмен может зависеть от пути введения гормонов. Трансдермальное применение позволяет избежать первого прохождения эстрогенов через печень, что позволяет снизить дозу эстрогенов, поддерживает более равномерную концентрацию в крови и оказывает менее выраженное влияние на липиды. Это предотвращает возникновение или прогрессирование гипертриглицеридемии, часто встречающейся при СД, а также является полезным при наличии заболеваний печени и желчевыводящих путей, которые нередко присутствуют у пациенток с ожирением и СД.
   Наиболее часто на фоне ЗГТ регистрировали боли и напряженность в молочных железах, боли внизу живота, отеки. В качестве положительных изменений пациентки отмечали уменьшение приливов, улучшение сна, настроения, работоспособности. В основном переносимость препаратов была хорошей и удовлетворительной. Лучше всего женщины переносили фемостон, эстрофем, климару.
   Объективно следует отметить более высокую частоту возникновения гиперпластических процессов в эндометрии у женщин с СД типа 2 исходно и на фоне ЗГТ. Возможно, это осложнение связано с более выраженным ожирением у пациенток с СД типа 2.
   Еще одной серьезной проблемой при СД является высокая частота урогенитальных расстройств. В 1997 г. в клинике эндокринологии Т.Ю.Беркетовой было проведено исследование, состоявшее из двух этапов: на первом этапе изучали частоту и структуру урогенитальных расстройств у женщин с СД типа 2 в постменопаузе с использованием специально разработанного опросника. На втором этапе – оценивали эффективность заместительной гормональной терапии эстриолом (препарат “Овестин”).
   Пациентки были разделены на две группы: основную группу составили 17 женщин, получавших овестин в течении 6 мес. В контрольной группе, состоявшей из 10 человек, пациентки не получали лечения эстриолом. На фоне проводимой терапии пациентки основной группы отметили исчезновение или снижение сухости во влагалище, диспареунии, зуда вульвы и недержания мочи при психоэмоциональном перенапряжении. В контрольной группе женщин (без овестина) при повторном обследовании оценка урогенитальных симптомов выявила тенденцию к нарастанию тяжести большинства из них.
    Таким образом, при наличии серьезных противопоказаний к назначению традиционной ЗГТ эстроген-гестагенными препаратами у больных СД типа 2 для лечения местных урогенитальных симптомов у женщин в постменопаузе с СД типа 2 может успешно применяться эстриол (овестин). Также назначение овестина может являться средством профилактики частых рецидивирующих инфекций мочеполовых органов. Следует отметить, что применение овестина не влияет на степень компенсации углеводного обмена у женщин с СД типа 2.

Заболевания щитовидной железы и менопауза
   
Заболевания щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы, особенно у женщин старше 45 лет. При этом часто их манифестация приходится на перименопаузальный период. При обследовании 116 женщин, обратившихся в клинику эндокринологии с жалобами, характерными для климактерического синдрома, заболевания щитовидной железы были выявлены у 28 % из всех обследованных женщин. Наиболее часто отмечались узловые образования – 16,4% и первичный гипотиреоз – 9,5% женщин.
   Достаточно высокая частота встречаемости данных заболеваний щитовидной железы обусловлена тем, что практически вся территория России – это районы с мягким и умеренно выраженным йодным дефицитом. Определенное значение может иметь и наблюдающийся с возрастом рост аутоиммунных заболеваний.
   Проживание в йододефицитном регионе сопряжено с развитием диффузных изменений щитовидной железы. Увеличение длительности проживания в условиях продолжающейся нехватки йода приводит к трансформации диффузного зоба в узловой коллоидный зоб.
   Парадоксально, но основной проблемой для женщин старшей возрастной группы, проживающих в эндемичных по дефициту йода регионах, является формирование претоксического и токсического узлового зоба. При длительном дефиците йода ряд клеток щитовидной железы выходит из-под регулирующего контроля ТТГ и приобретает способность самостоятельно, вне зависимости от физиологических потребностей, синтезировать тиреоидные гормоны. Это состояние названо функциональной автономией. Функциональная автономия чаще всего развивается у пожилых людей, проживающих в регионах йодной эндемии и чаще всего на фоне уже сформировавшегося узлового или многоузлового зоба.
    Частота обнаружения патологических изменений в щитовидной железе чрезвычайно велика. Совместное исследование, проводившееся главным патологоанатомом Москвы О.В.Зайратьянцем и доцентом кафедры эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова В.В. Фадеевым в 1998 – 2001 гг., выявило, что практически у каждой женщины старшей возрастной группы в щитовидной железе обнаруживаются узлы менее 1 см в диаметре, а 36% женщин имеют узлы более 1 см в диаметре. При этом ни в одном из случаев узел, выявленный при патоморфологическом исследовании, не являлся причиной смерти.
   Согласно современным представлениям клинический диагноз узлового зоба правомочен при наличии пальпируемого и/или превышающего в диаметре 1 см случайно выявленного при УЗИ щитовидной железы узлового образования. Некоторые авторы предлагают непальпируемое образование не называть узловым, а по аналогии с гормонально неактивными образованиями гипофиза и надпочечников обозначать эти узлы как инсиденталомы от слова “внезапный”, “случайный”. Однако случайно найденный узел в щитовидной железе более 1 см в диаметре требует обязательного проведения пункционной биопсии щитовидной железы. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы представляют собой эутиреоидный узловой коллоидный зоб небольшого размера, который в основном требует динамического наблюдения либо консервативной терапии.
   Каковы же особенности климактерия у женщин с заболеваниями щитовидной железы?
   У женщин в климактерии нередко отмечается маскировка симптомов менопаузы и основного эндокринологического заболевания. В частности, симптомы, характерные для гипотиреоза, встречаются у 90 – 100% женщин в пери- и постменопаузе. С другой стороны, если женщина перименопаузального возраста жалуется на приливы, потливость, сердцебиение, эмоциональную лабильность, врач, скорее всего отнесет это состояние к вазомоторным проявлениям климактерического синдрома. Однако не стоит забывать, что эти же симптомы отмечаются при диффузном токсическом зобе (ДТЗ).
   Помимо сходства клинических проявлений у женщин в климактерическом периоде нередко отмечается стертая клиническая “картина” заболеваний. У пациенток с тиреотоксикозом возможно отсутствие зоба, синусовой тахикардии, типичных проявлений со стороны кожи и глаз; у женщин с гипотиреозом – субклиническое течение заболевания. Указанные особенности уменьшают возможности своевременной установки правильного диагноза и назначения адекватного лечения. Таким образом, большая вероятность развития заболевания щитовидной железы и особенности клиники диктуют необходимость исследования функции и структуры щитовидной железы у женщин перименопаузального возраста.
   Важно отметить, что для эндокринных заболеваний в климактерическом периоде характерно взаимоотягощение проявлений основного заболевания и осложнений менопаузы. У женщин с ПГ в климактерии происходит усугубление нарушений липидного обмена, быстрое прогрессирование атеросклероза и ССЗ. Для женщин с тиреотоксикозом в пери- и постменопаузе характерна частая встречаемость кардиологических и психологических отклонений. Данные проблемы наиболее выражены у пациенток с декомпенсированной функцией щитовидной железы.
    Раннее наступление менопаузы характерно для многих эндокринных заболеваний. При этом выявлена зависимость между возрастом начала заболевания и возрастом наступления менопаузы. В данном случае ранняя менопауза может быть следствием непосредственного влияния дисфункции щитовидной железы на функционирование фолликулярного аппарата яичников. Не исключен и вариант аутоиммунного поражения половых желез.
   Состояние костной ткани у пациенток с тиреотоксикозом изучалось многими исследователями, которых, в основном, интересовал вопрос, является ли тиреотоксикоз дополнительным фактором риска развития остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе. Результаты количественной компьютерной томографии у женщин с ДТЗ, проведенной Т.Ю. Беркетовой и И.С.Власовой, согласуются с данными других авторов о снижении плотности костной ткани у этой категории пациенток. Анализ результатов показал, что именно декомпенсация тиреотоксикоза и ее длительность играют важную роль в развитии остеопении. Снижение плотности костной ткани особенно выраженно при дебюте ДТЗ в период физиологической потери костной ткани, то есть после достижения пиковой массы кости, а также в постменопаузе. Таким образом, тиреотоксикоз ускоряет скорость потери костной ткани, вызывая усиление костной резорбции, причем этот процесс отмечается как в костях с трабекулярным, так и с кортикальным типом строения.
   Перечисленные особенности свидетельствуют в пользу необходимости назначения ЗГТ данной категории пациенток. Основными особенностями назначения ЗГТ женщинам с ДТЗ и гипотиреозом являются:
   - ЗГТ может проводиться при легкой и средней степени тяжести заболевания после достижения компенсации. Трудно добиться комплаентности в лечении больной с ДТЗ, пока она находится в фазе декомпенсации заболевания. При наличии показаний к хирургическому лечению ЗГТ следует начинать после операции.
   - При назначении ЗГТ пациенткам с гипотиреозом необходимо учитывать, что терапия эстрогенами способствует увеличению содержания тироксинсвязывающего глобулина и уменьшению содержания свободных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы L-тироксина.   

Гиперпролактинемический гипогонадизм и менопауза
   
Публикаций, касающихся взаимовлияния гиперпролактинемии и климактерии известно немного. Проводившиеся исследования, как правило, включали единичные клинические случаи. Проблема тем более актуальна, что гиперпролактинемический гипогонадизм (ГГ) является наиболее часто встречающимся заболеванием гипоталамо-гипофизарной системы. Распространенность этой патологии в общей популяции составляет около 0,5 %.
   На основании данных литературы, а также результатов обследования, проводившегося в клинике эндокринологии, были выявлены следующие особенности. Общими для всех наблюдений были низкая частота горячих приливов, низкий уровень гонадотропинов в плазме, более низкая концентрация эстрадиола по сравнению с возрастной нормой. Другой особенностью этих пациенток являлась высокая частота климактерического синдрома, а именно вазомоторных и психоэмоциональных симптомов. У женщин часто отмечали ночную потливость, даже при отсутствии приливов, головные боли, эмоциональную лабильность, нервозность, расстройства сна, депрессию. Следует отметить, что психоэмоциональные нарушения имеются у больных с ГГ с момента начала заболевания, а наступление менопаузы значительно усиливает эти проявления, особенно тревожно-депрессивные состояния.
   Длительная аменорея на фоне декомпенсации заболевания затрудняет установление возраста наступления менопаузы. Этот показатель можно оценить только у женщин с клинико-лабораторной ремиссией основного заболевания.
   Отличительной чертой пациенток с ГГ является раннее возникновение урогенитальных нарушений, в среднем в 40 лет, по сравнению с женщинами без данной эндокринной патологии. Это можно объяснить более низким уровнем эстрогенов у женщин репродуктивного возраста вследствие гиперпролактинемии.
   Длительное снижение уровня эстрогенов при ГГ оказывает выраженное негативное влияние на костную ткань. При дебюте заболевания в репродуктивном периоде снижение плотности костной ткани отмечается уже в перименопаузе. Снижение минеральной плотности костной ткани чаще встречается в поясничном отделе позвоночника, однако поражение костной ткани имеется не только в зонах трабекулярного строения, но и в костях с кортикальным типом строения (дистальный отдел предплечья).
    Также Т.Ю. Беркетовой была выявлена зависимость плотности костной ткани от длительности гиперпролактинемии и максимального уровня пролактина в течение жизни. Это подтверждают данные других авторов о непосредственном влиянии пролактина на метаболизм костной ткани.
   Несмотря на потенциальную пользу ЗГТ при ГГ, в течение длительного времени считалось, что данное состояние требует особой осторожности при назначении ЗГТ в связи с возможным ростом пролактиномы и уровня пролактина. Для уточнения возможности применения ЗГТ у подобной категории пациенток в клинике эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова Т.И.Романцовой и С.В. Пивоваровой было проведено исследование, в ходе которого 32 женщины с ГГ принимали ЗГТ (эстрофем, трисеквенс, клиогест) в течение 19 мес. В результате исследования было установлено, что применение эстрогеносодержащих препаратов для ЗГТ совместно с агонистами дофамина у больных с различными формами ГГ не приводит к повышению уровня пролактина и не оказывает негативного влияния на размеры аденомы. На фоне ЗГТ отмечается положительная динамика проявлений климактерического синдрома, урогенитальных расстройств, а также положительное влияние на костную ткань. Таким образом, ЗГТ может быть назначена женщинам с ГГ после достижения компенсации основного заболевания.    

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность и менопауза
   
Данных об особенностях течения климактерического периода у женщин с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью (1-ХНН) крайне мало. Отчасти это обусловлено тем, что 1-ХНН – достаточно редкая патология. Известно, что основным осложнением менопаузы у пациенток данной группы является высокий риск и частота развития остеопороза, наиболее частой причиной которого является пожизненная заместительная терапия кортикостероидами, необходимая при данном заболевании. Другими причинами остеопороза у пациенток с ХНН в постменопаузе являются снижение продукции собственных надпочечниковых андрогенов, в частности дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДГЭА-С), и дефицит яичниковых эстрогенов, а также частое сочетание ХНН с аутоиммунными поражениями щитовидной железы и яичников. Таким образом, этот контингент пациенток в большей степени подвержен риску развития вторичного остеопороза по сравнению со здоровыми женщинами.
   Женщинам с астеническим синдромом, гипотонией, снижением либидо, остеопорозом показано применение препаратов, обладающих андрогенной активностью, в частности “Гинодиан-депо”. Гинодиан-депо – препарат, который в качестве прогестагенного компонента содержит прастерона энантат, аналог дегидроэпиандростерона (ДГЭА). ДГЭА и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) играют особую роль в развитии постменопаузальных расстройств при 1-ХНН. Снижение синтеза ДГЭА ассоциировано с развитием ожирения, инсулинорезистентности, ССЗ и остеопороза.
   В клинике эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова мы совместно с Ю.П.Сыч и В.В. Фадеевым наблюдали 12 пациенток с ХНН в постменопаузе. Продолжительность менопаузы в среднем составила 10 лет. Все женщины имели низкие уровни ДГЭА-С. У всех был компенсирован дефицит глюко- и минералокортикоидов. В качестве ЗГТ в менопаузе пациенткам был предложен препарат “Гинодиан-депо”.
    После применения гинодиана-депо в течение 1 года был отмечен достоверный прирост МПК в позвоночнике на 4,9% по Т-критерию (с - 2,33 до - 1,8 ) и в шейке бедра на 5,2% по Т-критерию (с - 1,4 до - 0,9). Также было отмечено повышение степени сексуальности, включая частоту фантазий, степень сексуального интереса и удовлетворенности.
   Гинодиан-Депо не только стимулирует образование костной ткани, повышает либидо, усиливает сексуальность, но и оказывает выраженный иммуностимулирующий эффект, снижает частоту и интенсивность приливов, являясь на сегодняшний день препаратом выбора для пациенток с 1-ХНН.
   Таким образом, подводя итог представленным результатам клинических исследований, можно сделать следующие выводы:
   1. Наступление менопаузы меняет типичную клиническую симптоматику эндокринопатий, что затрудняет их своевременную диагностику.
   2. Менопауза усугубляет проявления эндокринных заболеваний и приводит к развитию тяжелых осложнений, в частности ССЗ, остеопороза, урогенитальных расстройств.
   3. Наличие эндокринного заболевания зачастую является показанием к назначению ЗГТ.
   4. Назначение ЗГТ должно проводиться после достижения компенсации основного заболевания.
   Детальное обследование, дифференцированный подход при назначении ЗГТ позволят избежать осложнений, значительно повысить качество и продлить жизнь женщинам с эндокринными заболеваниями.



В начало
/media/gynecology/02_01/35.shtml :: Sunday, 04-Aug-2002 19:04:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster