Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 2/2002 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Новые возможности лечения гипо- и гипергонадотропной аменореи


Т.А.Назаренко, Т.Н.Лысая, Н.А.Зыряева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Введение
   
Известно, что дефицит женских половых гормонов, в основном эстрогенов, значительно нарушает состояние женского организма. Возникают нейропсихические, вегетососудистые и обменно-эндокринные нарушения [1, 2]. Эти процессы активно изучаются у женщин в период менопаузы, разрабатываются методы и схемы лечения, улучшающие качество жизни данной группы населения [1, 3]. Вместе с тем есть больные, у которых состояние эстрогендефицита имели место в период менархе или же в раннем репродуктивном возрасте. Это больные с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом. Проблемой женщин репродуктивного возраста с гипо- и гипергонадотропной аменореей является бесплодие. Реабилитация детородной функции у таких пациенток в настоящее время проводится довольно успешно, а вопросы состояния здоровья (тактика пожизненного ведения, наблюдения и лечения) разработаны недостаточно. Это и послужило основанием для проведения нашего исследования.
   Цель исследоваания – оценка состояния гинекологического и соматического здоровья женщин репродуктивного возраста с аменореей и определение эффективности применения климадинона у этих больных.

Материалы и методы
   
Нами обследованы 33 женщины репродуктивного возраста с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью – с гипогонадотропной аменореей (1-я группа) и 14 женщин репродуктивного возраста с синдромом преждевременного истощения яичников – с гипергонадотропной аменореей (2-я группа).
   Средний возраст больных 1-й группы составил 34,8±9,2 года (19–53 года). Обратились в клинику впервые 10 женщин, из них 5 с целью лечения бесплодия. 23 пациентки ранее лечились по поводу ановуляторного бесплодия, 20 из них имели беременности, наступившие вследствие индукции овуляции, и родили живых детей. У 5 (15,2%) женщин родились двойни, у 2 (6,1%) – тройни, у остальных 13 обследованных беременность была одноплодной. Две (6,1%) женщины подвергались повторным курсам лечения и повторно рожали детей: у одной родилась двойня, у другой один ребенок. У 20 женщин данной группы самостоятельных менструаций никогда не было, у 13 женщин при позднем или своевременном менархе после периода опсоменореи или 1–2 скудных редких менструаций наступила стойкая аменорея, длительность которой составляла 10,8±9,5 года.
   Средний возраст больных 2-й группы составил 31,6±6,2 года (20–40 лет). 10 женщин обратились в клинику впервые, из них 7 по поводу лечения бесплодия. У одной уже имелся ребенок, рожденный в период нормального функционирования репродуктивной системы. Три женщины лечились и обследовались в клинике ранее, имели беременности, полученные путем переноса оплодотворенной донорской яйцеклетки в программе ЭКО и ПЭ на фоне ЗГТ, родили живых детей (у каждой – по одному ребенку). У всех женщин данной группы аменорея была вторичной, длительность аменореи составила в среднем 5,1±3,9 года.
   Полное клинико-лабораторное обследование пациенток включало:

   Математическая обработка данных проведена с помощью программы "Статистика".

Результаты и обсуждение
   
Диагноз гипо- и гипергонадотропной аменореи устанавливали по результатам клинико-анамнестического обследования и анализа жалоб больных, но решающее значение имел уровень гонадотропных гормонов в плазме крови.
   Клинически пациентки 1-й группы характеризовались диспропорциональным телосложением, недоразвитием вторичных половых признаков, гипоплазией наружных и внутренних половых органов, подтвержденных УЗИ (табл. 1).
   Пациентки 2-й группы имели правильное телосложение, нормально развитые вторичные половые признаки, несколько уменьшенные размеры матки и яичников, также подтвержденные УЗИ (см. табл. 1).
   Клиническая характеристика пациенток обеих групп представлена в табл. 2.
   Из анамнеза известно, что у 11 (33,3%) пациенток из 1-й группы были переломы костей – шейки бедра, ключицы, лучевой кости в типичном месте. Во 2-й группе указаний на перенесенные переломы нет.
   Анализ предъявляемых пациентками жалоб представлен в табл. 3.
   Пациентки 1-й группы отмечали изменения психоэмоционального статуса в виде повышенной раздражительности, утомляемости, лабильности настроения, периодически возникающих головных болей, головокружения, склонность к гипотонии, а также ощущение сухости во влагалище.
   У пациенток 2-й группы преобладали нейровегетативные изменения в виде приливов до 15–20 раз в сутки, потливости, сердцебиения, периодически возникающих головных болей, и также сухость во влагалище.

Таблица 1. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза

Параметры

1-я группа (n=33)

2-я группа (n=14)

Размеры матки, мм

   

длина

37,8±5,3

41,5±5,0

переднезадний

21,9±6,0

28,7±5,7

ширина

31,2±7,8

37,1±6,5

эндометрий

3,2±1,3

4,7±4,1

Размеры яичников, мм

   

правый:

   

длина

25,2±8,2

24,5±5,9

толщина

15,3±6,8

10,4±3,7

ширина

18,5±6,8

18,8±4,3

левый:

   

длина

24,6±8,7

23,7±6,0

толщина

15,5±5,9

15,5±6,4

ширина

18,8±7,9

19,7±6,9

Таблица 2. Клиническая характеристика пациенток

Показатели

1-я группа (n=33)

2-я группа (n=14)

Возраст, годы

34,8±9,2

31,6±6,2

Рост, см

165,3±6,5

164,5±3,8

Масса тела, кг

64,6±11,4

64,5±10,9

Длительность аменореи, годы

   

первичная аменорея

5,1±3,9

 

при вторичной

10,8±9,5

 

Длительность ЗГТ, мес

52,8±48,5

25,7±28,1

Таблица 3. Характеристика жалоб (в %), предъявляемых больными

Жалобы

1-я группа (n=33)

2-я группа(n=14)

Приливы

0

100

Головная боль

39,1

39,9

Боли в сердце

21,7

26,6

Колебания АД:

   

гипотония

39,1

13,3

повышение АД

17,3

13,3

Боли в костях

47,8

0

Колебания настроения

26,0

26,6

Сухость влагалища

100

100

Затруднения при половой жизни

39,1

53,2

Снижение либидо

30,4

13,3

Таблица 4. Показатели гормонального и биохимического исследования женщин с аменореей

Параметры

1-я группа (n=33)

2-я группа (n=14)

ЛГ, МЕ/л

3,8±4,0

55,8±32,2

ФСГ, МЕ/л

3,6±2,8

74,2±42,3

Е2, пмоль/л

92,7±57,8

91,7±55,5

Кальций, ммоль/л

2,28±0,21

2,40±0,18

Фосфор, ммоль/л

1,13±0,19

1,00±0,24

ЩФ, ЕД/л

127,3±87,1

69,0±45,4

Липидограмма:

   

ТГ

1,20±0,74

0,77±0,51

ОХс

5,0±1,0

4,52±0,52

Хс ЛПВП

1,56±0,45

1,58±0,60

Хс ЛПНП

2,84±0,81

2,59±0,67

Хс ЛПОНП

0,48±0,25

0,35±0,23

КА

1,87±1,07

2,25±1,47

Таблица 5. Минеральная плотность костной ткани у пациенток с аменорей (n=47)

Параметры

1-я группа (n=33)

2-я группа (n=14)

LII–LIV

   

МПКТ, г/см2

0,969±0,132

1,095±0,079

Т%

81±11

91±6

Z%

81±11

92±8

Бедро

   

МПКТ, г/см2

0,862±0,104

0,949±0,096

Т%

86±10

96±8

Z%

87±10

96±7

Примечание. МПКТ – минеральная плотность костной ткани.

Таблица 6. Минеральная плотность костной ткани у пациенток с аменорей (n=17)

Параметры

IА группа (n=9)

IIА группа (n=8)

LII–LIV

   

МПКТ, г/см2

1,037±0,148

1,106±0,076

Т%

87±12

92±6

Z%

86±12

91±7

Бедро

   

МПКТ, г/см2

0,909±0,069

1,005±0,072

Т%

91±7

100±7

Z%

91±7

100±9

   При обследовании гинекологического статуса пациенток обеих групп ни у одной не было зарегистрировано гиперпластических процессов эндометрия, миом матки, эндометриоза, в том числе аденомиоза, функциональных кист яичников, патологии шейки матки.
   При анализе вагинального отделяемого у 60,2% пациенток 1-й группы был обнаружен бактериальный вагиноз, у остальных – низкая дифференцированная зрелость эпителия, в основном клетки парабазального и промежуточного слоев, отсутствие микрофлоры.
   При УЗИ органов малого таза патологических изменений не обнаружено ни в 1-й, ни во 2-й группе (см. табл. 1).
   У 21,7% пациенток 1-й группы отмечалась незначительно выраженная фиброзно-кистозная мастопатия по данным пальпаторного исследования, УЗИ и маммографии. Во 2-й группе не выявлено отклонений при исследовании молочных желез.
   По данным гормонального исследования у женщин в обеих группах отмечался низкий уровень эстрадиола в плазме крови, что свидетельствует о низкой эстрогенной насыщенности организма (табл. 4).
   При клинико-лабораторном обследовании отклонений со стороны биохимических параметров крови у пациенток обеих групп не выявлено (см. табл. 4).
   Наиболее выраженные отклонения со стороны костной ткани в виде снижения минеральной плотности (вплоть до остеопении и остеопороза) выявлены в большей степени у женщин с гипогонадотропной аменореей (табл. 5).
   Таким образом, у женщин с аменореей выделены два основных комплекса проблем в состояниии здоровья: психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения и снижение МПКТ, что и послужило основанием для выбора дальнейшей терапии.
   По результатам остеоденситометрии в обеих группах были выделены пациентки с умеренно выраженными изменениями со стороны костной ткани: IА (n=9) и IIА (n=8) (табл. 6).
   В IА группе 9 женщинам с гипогонадотропной аменореей с нормальными или незначительно сниженными показателями МПКТ был назначен препарат климадинон с целью воздействия на психоэмоциональные проявления эстрогендефицитного состояния.
   Во IIА группе 8 женщинам с гипергонадотропной аменореей, учитывая положительное влияние климадинона на вегетососудистые проявления эстрогендефицитного состояния, также был назначен климадинон.
   Женщинам 1-й группы с гипогонадотропной аменореей и женщинам 2-й группы с гипергонадотропной аменореей, имеющим выраженное снижение МПКТ, назначалась ЗГТ и специфическая терапия остеопороза с целью коррекции выявленных нарушений.
   Климадинон пациенткам в IА и во IIА группах назначали в таблетированной форме (по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 мес).
   Полное клинико-лабораторное обследование проводили до начала и после окончания терапии. Контроль осуществляли через 1 и 3 мес после начала лечения.
   На фоне терапии климадиноном пациентки с гипогонадотропной аменореей отмечали субъективно улучшение общего самочувствия, снижение раздражительности, утомляемости, лабильности настроения.
   Пациентки с гипергонадотропной аменореей также отмечали улучшение состояния: уменьшение приливов до 10–15 раз в сутки, потливости, сердцебиения.
   Эффект лечения в основном проявлялся через 1–3 мес после его начала.
   Отклонений со стороны биохимических параметров крови и изменений при УЗИ органов малого таза и молочных желез после  6 мес терапии в обеих группах не выявлено.
   Отмечалась хорошая переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов во время его применения.
   По нашим наблюдениям, климадинон более показан пациенткам с гипогонадотропной аменореей, поскольку его эффект достаточен для коррекции психоэмоциональных нарушений. В то же время отсутствие циклических гормональных колебаний во время терапии климадиноном, в отличие от препаратов ЗГТ, не вызывал неприятных ощущений, в частности со стороны молочных желез и матки, у женщин, организм которых постоянно пребывал в условиях длительной монотонной гипоэстрогении, начиная с периода полового созревания.
   Однако выбор климадинона индивидуален и, на наш взгляд, наиболее приемлем в качестве поддерживающей терапии после проведения курсов ЗГТ в определенные возрастные периоды.
   Таким образом, препарат климадинон оказывает положительное влияние на нейровегетативные и психоэмоциональные проявления эстрогендефицитного состояния у женщин репродуктивного возраста с гипо- и гипергонадотропной аменореей, не оказывая отрицательного влияния на биохимические параметры крови, и может быть использован в комплексной терапии данного контингента больных.   

Заключение
   
У женщин с гипо- и гипергонадотропной аменореей за счет низкого уровня эстрогенной насыщенности организма и отсутствия циклических гормональных колебаний на протяжении жизни не возникает гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы, но развиваются нарушения со стороны других органов и систем: сердечно-сосудистой, костной, вегетативной нервной системы [4–7]. Эти явления закономерны, и можно провести аналогию: известно, что гинекологические заболевания (миома, эндометриоз и др.) возникают при наличии дисбаланса половых стероидов; патогенетические принципы медикаментозной терапии данных заболеваний заключаются в подавлении собственной нарушенной продукции половых стероидов, например, путем назначения агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона [8]. Изменения со стороны соматического статуса у женщин с аменореей, возникающие вследствие дефицита эстрогенов, требуют динамического наблюдения на протяжении жизни и медикаментозной коррекции в зависимости от выраженности нарушений. Схемы лечения могут включать как препараты ЗГТ, так и препараты растительного происхождения, а также специфические препараты терапии остеопороза.   

Литература
1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. СПб.: Сотис, 1995.
2. Вихляева Е.М. (ред.) Руководство по эндокринной гинекологии. М., 1997.
3. Рябцева И.Т., Шаповалова К.А., Кучерявенко А.Н. Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск 3, том XLVIII: 35–8.
4. Лоренс Риггз Б., Джозеф Мелтон Л. III. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. Пер. с англ. М.–СПб., 2000.
5. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. М., 2000.
6. Fabbri G, Petraglia F, Segre A. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 41 (2): 117–22.
7. Metka M, Holzer G, Heytmanek G, Huber J. Fertil Steril 1992; 57 (1): 37–41.
8. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Яроцкая Е.Л. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; 3: 109–14.



В начало
/media/gynecology/02_02/62_2.shtml :: Sunday, 06-Oct-2002 14:32:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster