Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 04/N 2/2002 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфекция половых органов, вызываемая вирусом простого герпеса: долгосрочные подходы к лечению 'пожизненной болезни' (реферат)


Russell Waddell

Старший консультант Службы по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, Королевский госпиталь г. Аделаида, Аделаид, штат ЮА, Австралия

   Генитальный герпес сохраняется на протяжении всей жизни человека, и его влияние выходит за рамки физических симптомов, включая и психосексуальное воздействие.
   Признание психосексуального аспекта заболевания, связанного с вызываемой вирусом простого герпеса (ВПГ) инфекцией, подтверждает важность просвещения и консультирования больных.
   Супрессивная терапия при генитальном герпесе оказывает положительное психосоциальное действие, а также уменьшает степень риска его передачи.
   Дискретное самолечение генитального герпеса требует назначения удобной схемы нечастого приема препарата. Соблюдение больным режима и схемы лечения и, следовательно, эффективность, вероятнее всего, связаны с простой схемой приема препарата.
   Эффективное предупреждение возникновения рецидивов генитального герпеса можно осуществить с помощью валацикловира, назначаемого 1 раз в сутки.
   
Все большая обеспокоенность распространением инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которая в последнее время связана с большим пониманием ВИЧ-инфекции, не привела к снижению возникновения случаев инфекции, вызываемой вирусом простого герпеса типа 2 (ВПГ-2), – более частой причиной генитального герпеса.
   Там
, где для реализации эффективных методов борьбы с ИППП имелись средства, наибольшие усилия, по-видимому, были направлены прежде всего на борьбу с такими бактериальными ульцерозными болезнями, как сифилис, шанкроид, после чего на борьбу с гонореей, а затем и хламидиозом. Однако традиционные методы борьбы, вероятно, оказали незначительное влияние на распространение инфекции, вызываемой ВПГ или вирусом папилломы человека (ВПЧ). Несмотря на особое значение, придаваемое безопасным половым контактам, в обследовании, проведенном в США, было выявлено увеличение положительных результатов серологических реакций на ВПГ-2 в период между 1976–1980 гг. и 1988–1994 гг. на 30% [1]. В группы с самыми высокими показателями такого увеличения входили подростки (4-кратное повышение частоты возникновения случаев) и взрослые люди от 20 до 30 лет (2-кратное повышение). Для определения темпов роста этих показателей в других регионах необходимо проведение популяционных серологических исследований.   

Долгосрочные задачи
   
Первичное заражение герпетической инфекцией половых путей переходит в хроническую болезнь, характеризующуюся повторяющимися вспышками. Инфекция сохраняется на протяжение всей жизни человека, хотя характер проявления клинических признаков и симптомов меняется в зависимости от различных связанных с образом жизни ситуаций [2]. У инфицированных людей реактивация инфекции, вызываемой ВПГ-2 половых органов, наблюдается в среднем 4–5 раз в год [3]. Между приступами у больных отмечаются бессимптомные периоды, но тем не менее они, возможно, выделяют вирус (бессимптомное выделение), что делает вероятным передачу ими в любое время данного вируса половому партнеру. Поскольку физические симптомы, связанные во многих случаях с повторными приступами, относительно незначительны, данная инфекция вызывает последствия, выходящие за рамки этих физических симптомов. Тревожность и изменение эмоционального состояния часто сопутствуют генитальному герпесу. Для больного характерны чувство депрессии, желание уединения и страх, что его оттолкнет партнер [4]. У многих больных психосексуальное влияние распространяется за пределы первичного приступа, особенно если эти вопросы не учитываются при первоначальном ведении больных. При оптимальном ведении болезни, вызываемой ВПГ половых органов, необходимо применение мультифакторного подхода. В острой фазе болезни первой задачей лечения является ослабление проявления ее симптомов, а также необходимость просвещения больного по вопросам данного состояния.
   Для больного характерно чувство депрессии, желание уединения и страх, что его оттолкнет партнер
   В течение длительного периода времени просвещение больного позволяет ему проводить лечение самому и справляться с необходимостью брать на себя личную ответственность за снижение степени риска передачи данной инфекции. Больные, как правило, стремятся к знаниям, и они получают их из разнообразных источников (например, групповые занятия, web-сайты и горячие линии). Поскольку полученные данные могут быть противоречивыми, то врачам важно направлять больных к достоверным и точным источникам информации.
   Просвещение больного делает возможным самолечение и воспитывает у него чувство контроля   

Стратегии ведения больных

Терапевтические стратегии ведения больных с ВПГ следующие:

   Целью лечения при приступах является приостановление интенсивного размножения ВПГ, которое предшествует и сохраняется при вспышках герпеса. Данное лечение не оказывает никакого влияния на обострение бессимптомного выделения вируса, которое периодически возникает между клинически выраженными приступами, а также на последующую частоту рецидивов.
   Применение антивирусных препаратов значительно способствует лечению генитального герпеса, но стратегия беспрерывной супрессивной терапии для предотвращения повторных вспышек вызываемой ВПГ инфекции до сих пор широко не используется. К возможным препятствиям к применению супрессивной терапии при генитальном герпесе относятся ограниченные знания о ряде положительных психологических факторов, связанных с предупреждением приступов, игнорированием предпочтений больного, беспокойство относительно возможности развития лекарственной резистентности и других вопросов, связанных с безопасностью применения препарата, а также ограниченные денежные средства.
   Было показано, что супрессивная терапия при генитальном герпесе обеспечивает психологическое преимущество над лечением, проводимом при приступах
   Было показано, что супрессивная терапия при генитальном герпесе обеспечивает психологическое преимущество над лечением, проводимом при приступах [5, 6]. В результате этого улучшение качества жизни играет решающую роль в таком вопросе, как оказание помощи больным преодолевать последствия хронической ИППП, и в конце
концов они начинают принимать участие в своем лечении.
   Поскольку можно считать, что супрессивная терапия приносит наибольшую пользу тем больным, которые не справляются со своими симптомами, и больным, имеющим резко выраженные симптомы или очень часто повторяющие вспышки герпеса (см. таблицу), следует обсудить положительное влияние такой схемы при выборе вида лечения у всех больных с рецидивами болезни.
   Подробный анализ имеет существенное значение для определения соответствующей стратегии. При выборе супрессивной терапии важно обеспечить правильность назначения схемы лечения антивирусными препаратами, которая может отличаться в зависимости от анамнеза и тяжести болезни.
   Однако цель ликвидации латентной инфекции, вызываемой ВПГ, недостижима и, вероятно, недостижима и с помощью имеющихся методов лечения. Следующим наилучшим подходом является поддержание латентного состояния данной инфекции так, чтобы вспышки болезни не повторялись. Этого можно достичь проведением непрерывной супрессивной терапии. Идеальный вид супрессивной терапии при генитальном герпесе должен обеспечивать:

Точка зрения больных в отношении идеальных свойств антивирусного препарата сводится к следующим требованиям:

   Ни один из современных методов лечения не обладает всеми перечисленными характеристиками, хотя были достигнуты значительные успехи в применении супрессивной терапии в результаты улучшения биологической доступности пролекарств валацикловира и фамцикловира. С помощью однократного в сутки приема валацикловира можно добиться эффективного предотвращения рецидивов генитального герпеса [8].   

Бессимптомное выделение и передача вируса
   
Было показано, что до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии у больного данного вируса [9]. В исследовании, в ходе которого выращивание микроорганизмов проводили на пробах, собираемых ежедневно с генитальных и ректальных участков у больных, инфицированных ВПГ-2, обнаружено бессимптомное (продромальное) выделение вируса в среднем в 2% от общего количества дней [10]. Половина приступов бессимптомного выделения вируса возникала в течение 7 дней до вспышки болезни и 7 дней после нее, т.е. в период, который многие супружеские пары считают безопасным для сексуальных отношений.
   До 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии у больного данного вируса
   Большую озабоченность вызывает тот факт, что в клинических условиях передача вируса часто происходит от партнера (партнерши), который (которая) не знает о наличии у себя инфекции. Можно предположить, что уменьшение уровня выделения вируса позволит понизить степень риска передачи ВПГ половым путем у дискордантных пар. Для купирования рецидивов генитального герпеса одобрено применение валацикловира, фамцикловира и ацикловира, а длительная терапия одним из этих препаратов уменьшает уровень выделения вируса, но не устраняет его [11–13]. Не определено и количество препарата, требуемое для снижения уровня бессимптомного выделения вируса, что в свою очередь также влияет на передачу болезни. В проводимом в настоящее время исследовании по оценке валацикловира изучается гипотеза, согласно которой антивирусная терапия снижает степень риска передачи ВПГ половым путем. Также проводятся экспериментальные исследования по изучению выделения вируса материнским организмом и степени риска вертикальной передачи возбудителя (от матери к новорожденному ребенку).
   Передача вируса часто осуществляется от партнера, который не знает о наличии у него (нее) инфекции
   Бессимптомное выделение вируса наиболее часто наблюдается в ранние годы после первичного инфицирования [10]. Следовательно, значимость супрессивной терапии повышается при ее назначении сразу же после первоначальной вспышки болезни, когда психологическое влияние на диагностику инфекции наиболее выражено, степень риска передачи возбудителя наивысшая и больные особенно нуждаются в консультациях и поддержке. Степень необходимости в супрессивной терапии будет меняться в зависимости от различных этапов жизни больного и тяжести болезни. Время от времени следует повторно оценивать стратегию ведения больных. Больные могут выбрать супрессивную терапию в периоды особых трудностей или проблем
, например во время экзаменов в колледже, при разрыве отношений с супругом (супругой) и другом (подругой), при развитии отношений с новыми лицами.
   Предупреждение передачи вируса включает в себя глубокое понимание больным данного состояния и сотрудничества. Просвещение больного является таким образом важной частью борьбы с распространением инфекции, вызываемой ВПГ, а также неотъемлемой частью лечения психологического аспекта этой болезни. В недавно проведенном исследовании отношения больных к своей болезни выявлено, что самолечение и личная борьба с ВПГ половых органов имеют первостепенное значение [7]. Это не только вызывает у больных чувство ответственности за свое заражение этой болезнью, но также может купировать признаки болезни, характерные для ИППП.
   

Выбор методов лечения
   
Клиническая эффективность и безопасность ацикловира при длительном лечении инфекции, обусловленной ВПГ половых органов, были продемонстрированы во многих исследованиях, проведенных в течение последних 10–15 лет [14–17]. Было также показано положительное влияние супрессивной терапии генитального герпеса ацикловиром на психологию больных. Критический обзор применения ацикловира в течение 10 лет (1982–1992 гг.) подтверждает его клиническую эффективность при ряде показаний, обусловленных инфекцией, вызываемой вирусом герпеса [18].
   Имеющиеся антивирусные препараты для лечения и борьбы с генитальным ВПГ (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) обладают одинаковым в количественном отношении механизмом действия, т.е. избирательного фосфорилирования в инфицированных ВПГ клетках и конкурентного субстратного ингибирования полимеразы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), ведущей к окончанию считывания цепи ДНК вируса. Однако они отличаются своей специфичностью и сродством к своим ферментам
вируса-мишени [19].
   Ацикловир является первым избирательным аналогом нуклеозида с профилем приемлемой безопасности для широкого применения. Этот препарат, вызывающий минимальные побочные реакции [20], применяли у больных для купирования генитального герпеса до 10 лет. Новейшие препараты расширили врачам возможность выбора метода лечения [21].

Фамцикловир
   
Фамцикловир является пролекарством аналога нуклеозида, пенцикловира, для улучшения его пероральной биодоступности [22, 23]. В исследованиях продолжительностью до 1 года оценивали эффективность фамцикловира (по 125–500 мг 1–3 раза в сутки) для подавления повторяющихся вспышек болезни. Было показано, что фамцикловир в зарегистрированной дозе (по 250 мг 2 раза в сутки) предотвращает рецидив генитального
герпеса или задерживает время его возникновения на 70% (анализ соотношения опасностей). Через 12 мес у реципиентов фамцикловира приблизительно в 3 раза больше отсутствовали рецидивы, чем у реципиентов плацебо (72% и 22%) [22]. Однократные суточные дозы фамцикловира (125–500 мг) недостаточны для предотвращения рецидивов генитального герпеса [23], несмотря на первоначальные теоретически обоснованные предположения относительно того, что длительный внутриклеточный период полувыведения трифосфата пенцикловира был бы эффективен при снижении частоты введения доз.
   Отсутствуют сообщения о проведении прямых сопоставительных испытаний фамцикловира и ацикловира. Сопоставление этих препаратов, применявшихся в супрессивной терапии, по-видимому, было завершено, хотя результаты не были опубликованы [24].

Эффективность супрессивной терапии

Снятие симптомов

Больные с резко выраженными симптомами и (или) рецидивами

Улучшение психо- социального статуса

Больные, которые плохо справляются с характерными признаками диагностированного генитального герпеса.
Больные, которые не могут справляться с приступами боли, недомогания или переносить их

Рис. 1. Соотношение опасностей и 95% доверительные интервалы для анализа подгрупп, определяемые по количеству рецидивов вызываемой ВПГ инфекции в год (<10 и і 10) у больных, не получающих супрессивной терапии. ПБО = плацебо. Воспроизведено с разрешения из статьи Reitano и соавт. [6].

 

Рис. 2. Взаимосвязь длительности воздействия ацикловира (время более С50) и ответной реакции для схем приема валацикловира и ацикловира. Воспроизведено с разрешения из статьи Patel и Bell [27].


   Валацикловир, L-валил-эфир ацикловира, был разработан для улучшения биодоступности ацикловира. Прием валацикловира внутрь обеспечивает в 3–5 раз большую биодоступность ацикловира в широком диапазоне доз [25].
   Обширная программа клинических исследований по оценке положительного действия валацикловира при генитальном герпесе показала, что он не менее эффективен, чем ацикловир. Кроме того, это было достигнуто при
использовании более простой схемы лечения: прием валацикловира 2 раза в сутки по сравнению с приемом ацикловира 5 раз в сутки в качестве эпизодического лечения и прием валацикловира 1 раз в сутки по сравнению с приемом ацикловира 2–4 раза в сутки для подавления размножения вируса. На фоне лечения валацикловиром предотвращаются рецидивы инфекции, вызываемой ВПГ, или задерживается их возникновение на 71–85% (анализ соотношение опасностей) по сравнению с плацебо [8, 26].
   В крупном контролируемом плацебо исследовании по изучению диапазона доз у 1479 больных оценивали эффективность приема валацикловира 2 раза в сутки и приема ацикловира 2 раза в сутки для предотвращения повторных вспышек инфекции, обусловленной ВПГ; больных обследовали более 1 года [8]. Это единственное на сегодняшний день опубликованное исследование, в котором оценивали один из новейших антивирусных препаратов и ранее считавшийся стандартом ацикловир. В целом однократный прием валацикловира (500 или 1000 мг) считался клинически, статистически
эффективным для предотвращения рецидивов генитальной, обусловленной ВПГ-инфекции, поскольку число больных, у которых отсутствовали рецидивы через 1 год после лечения, было по крайней мере в 8 раз больше, чем при приеме плацебо – 40–68% и 5% (рис. 1). Эффективность валацикловира, назначаемого по 500 мг 1 раз в сутки, была такой же, как и у назначаемого по 1000 мг 1 раз в сутки или по 250 мг 2 раза в сутки или как у ацикловира по 400 мг 2 раза в сутки у больных с менее 10 рецидивами в год.
   Подсчитано, что
у 20% больных с первоначальным приступом генитального герпеса в течение первого года возникает более 10 рецидивов [3]. Поскольку больных с более частыми или тяжело протекающими рецидивами можно эффективно лечить валацикловиром по 500 мг 1 раз в сутки, некоторые могут получить большую пользу от приема данного препарата по 1000 мг 1 раз в сутки или по 250 мг 2 раза в сутки. При дальнейшем анализе этого проводимого в течение 1 года исследования валацикловира (или ацикловира) показано увеличение количества очков у больного при оценке его качества, причем данное улучшение было на протяжении всего года исследования [6]. Характер побочных эффектов после приема валацикловира или ацикловира был сопоставим с таковым при приеме плацебо.
   Частота приема доз имеет важное значение для больных с генитальным герпесом
   Частота приема доз имеет важное значение для больных с генитальным герпесом; меньшее количество доз в день является более разумным. Чем проще выполнение схемы приема препарата, тем больше вероятность соблюдения больным режима и схемы лечения. На рис. 2 показана взаимосвязь воздействия ацикловира (после приема валацикловира) и его клинической эффективности. Схема приема валацикловира, равная 500 мг и более в сутки, независимо от его частоты позволяет достичь
снижения показателя возникновения рецидивов генитального герпеса не менее чем на 70%.   

Резюме
   
Хотя до сих пор отсутствует подход к лечению, обеспечивающий подавление инфекции, вызываемой ВПГ (т.е. уничтожающий латентный вирус), нашей задачей остается совершенствование методов лечения и ведения больных с данной болезнью. Наши знания стали глубже и появилась уверенность относительно препаратов, применяемых длительное время для подавления размножения вируса или многократно для эпизодического лечения на протяжении многих лет. Супрессивная терапия не только устраняет симптом, но также оказывает психосоциальное воздействие и дает возможность уменьшить степень риска передачи возбудителя. Недавнее внедрение валацикловира позволяет сегодня достигнуть этого с помощью приема препарата 1 раз в сутки. Длительная терапия хорошо переносится и повышает у больного чувство самоконтроля.
   Наряду с разработкой методов антивирусной терапии при генитальном герпесе мы высказали мнение о значении и необходимости просвещения
и консультирования больных по вопросам данного состояния и признали важность психосексуальной стороны протекания генитального герпеса. Допустимо, что герпесную инфекцию любой степени следует лечить для снятия боли и улучшения качества жизни больного. Кроме того, важно по крайней мере учитывать при выборе стратегии лечения психосоциальные аспекты.
   Выбор метода лечения должен следовать из сотрудничества между больным и врачом
   Выбор метода лечения должен следовать из сотрудничества между больным и врачом и быть нацелен на нужды больного и роль врача как управляющего течением болезни. Поскольку возможность врача контролировать распространение ВПГ ограничена поощрением практики более безопасного секса, соблюдением больным режима и схемы лечения, супрессивная терапия дает дополнительную возможность свести до минимума влияние болезни на уровне индивидуума и дискордантных пар. Еще предстоит установить возможность сделать в конечном счете супрессивную антивирусную терапию эффективной для снижения передачи вируса половым путем на популяционном уровне.   

Материал взят из:
R. Waddell. Genital HSV infection: long-term approaches for a lifelong disease. INFocus. Herpesvirus infections: new paradigms for a new millennium. p. 10–17.



В начало
/media/gynecology/02_02/73.shtml :: Sunday, 06-Oct-2002 14:33:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster